慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘重疊綜合癥ACOS

2014年11月(Yue)21日慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘重疊綜合癥（ACOS

）ACOS第一頁，共三十一頁。一、概述二、診斷ACOS

的背景(Jing)三、診斷ACOS

的步驟四、總結(jié)

提綱ACOS第二頁，共三十一頁。

慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（簡稱慢阻肺全球策略）2014年修訂版內(nèi)容主要更新之一是新增了第7章，即：支氣管哮喘（簡稱哮喘）慢阻肺重疊綜(Zong)合征（asthmaCOPDoverlapsyndrome，ACOS），但慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)僅提供了ACOS的簡短概要。一、概述ACOS第三頁，共三十一頁。

2014年5月6日支氣管哮喘全球倡議(GINA)在其2014修訂版中首次發(fā)表了由GINA和COLD科學(xué)委員會聯(lián)合起草的“ACOS”。該文件提供了區(qū)分哮喘、慢阻肺及ACOS的方法，但同時(shí)指出：ACOS的定義及研究尚不完善，肯定存在很多亞型，隨著對ACOS臨床癥狀、病理生理和基(Ji)因?qū)W的研究不斷深入，更多特點(diǎn)將會逐步闡明。一、概述ACOS第四頁，共三十一頁。

(1)臨床上有時(shí)(Shi)并不能確切區(qū)分哮喘和慢阻肺，吸煙者及40歲以上人群尤為突出；一、概述ACOS第五頁，共三十一頁。

(2)ACOS同時(shí)具備哮喘(Chuan)和慢阻肺兩種疾病的特點(diǎn)；(3)建議進(jìn)行逐級診斷:

首先明確慢性氣道疾病，

再將癥狀歸類為哮喘、慢阻肺或ACOS，

最后通過肺功能檢查明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行呼吸科檢查確診；一、概述ACOS第六頁，共三十一頁。

兒童和年輕人的呼吸道癥狀與年長者有很大不同，如兒童患者，當(dāng)排除感染性疾病和非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ忍煨孕呐K疾病、聲帶功能障礙等）后，哮喘則為可能性最大的慢性氣道疾病，且多伴有過(Guo)敏性鼻炎；而40歲以上成年人則慢阻肺更為常見，但若要確切區(qū)分氣流受限是由哮喘還是慢阻肺引起，仍存在很多困難。二、診斷ACOS

的背景ACOS第七頁，共三十一頁。

有15%-55%的慢性氣道疾病患者同時(shí)具有哮喘和(He)慢阻肺的特點(diǎn)。研究結(jié)果表明，與單純哮喘或慢阻肺患者相比，這類患者的急性加重更為頻繁，生命質(zhì)量更差，肺功能下降更快，病死率更高，且消耗更多的醫(yī)療資源。二、診斷ACOS

的背景ACOS第八頁，共三十一頁。

目前對于這類患者尚缺少普遍認(rèn)同的術(shù)語名稱和特征定義，GINA和GOLD科學(xué)委員會建議將其命名為ACOS,其描述(Shu)性定義如下：ACOS的特征為持續(xù)性氣流受限，其部分特點(diǎn)與哮喘相關(guān)，而另一部分特點(diǎn)常與慢阻肺相關(guān)，即ACOS同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的雙重特征。二、診斷ACOS

的背景ACOS第九頁，共三十一頁。

第1步：診斷患者是否存在慢性氣道疾病，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查、影像學(xué)及其他資料（如呼吸道疾病篩查問卷(Juan)），明確患者是否存在慢性氣道疾病或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)除外其他導(dǎo)致呼吸道癥狀的疾病。三、診斷ACOS

的步驟ACOS第十頁，共三十一頁。慢性氣道疾病的癥狀特點(diǎn)包括：

(1)慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰，呼吸困難或氣喘，或反復(fù)發(fā)作急性下呼吸道感染；

(2)曾(Zeng)診斷為哮喘或慢阻肺；

(3)曾使用吸人性藥物治療；

(4)吸煙史；

(5)環(huán)境污染暴露史。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十一頁，共三十一頁。

體格檢查異常包括肺過度充氣征象，可聞及哮鳴音和（或）噦音等，應(yīng)該注意的是，部分(Fen)患者可能沒有陽性體征。早期慢性氣道疾病患者的影像學(xué)檢查可能沒有異常表現(xiàn)，常見的影像學(xué)異常表現(xiàn)包括肺過度充氣、氣道壁增厚、氣體陷閉、肺透光度增高、肺大皰或肺氣腫等。影像學(xué)檢查還有助于除外支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病和心力衰竭等。三、診斷ACOS

的步驟ACOS第十二頁，共三十一頁。

第(Di)2步：成年人哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷應(yīng)首先了解患者的特點(diǎn)，包括年齡、病史（初發(fā)病時(shí)間、疾病進(jìn)展情況、癥狀波動情況、既往診斷和治療情況及治療反應(yīng)等）、社會和職業(yè)危險(xiǎn)因素及吸煙史等。三、診斷ACOS

的步驟ACOS第十三頁，共三十一頁。哮喘的特點(diǎn)：

(1)可在任何年齡段（通常為兒童期）發(fā)?。?/p>

(2)癥狀可隨時(shí)間(Jian)出現(xiàn)起伏變化，運(yùn)動、情緒變化（如大笑）、灰塵或過敏原等可誘發(fā)，通常出現(xiàn)活動耐力受限；

(3)當(dāng)前和（或）既往存在氣流受限的可變性，如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性及氣道高反應(yīng)性；

(4)發(fā)作間期可無癥狀；ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十四頁，共三十一頁。哮喘的特點(diǎn)：

(5)有過敏史、兒童時(shí)期哮喘史和（或）家(Jia)族哮喘史；

(6)可自發(fā)緩解或經(jīng)治療后緩解，也可出現(xiàn)固定性氣流受限；

(7)胸部

X

線檢查多未見異常；

(8)可出現(xiàn)急性發(fā)作，經(jīng)治療后發(fā)作顯著減少；

(9)有嗜酸粒細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞性氣道炎癥。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十五頁，共三十一頁。慢阻肺的特點(diǎn)：

(1)發(fā)病年齡多在40歲以上；

(2)通常為慢性持續(xù)性癥狀，且在運(yùn)動時(shí)加重，每天的癥狀嚴(yán)重程度可有波動；

(3)經(jīng)治療后FEV，有所好轉(zhuǎn)，但使用支氣管舒張(Zhang)劑后FEV1/FVC仍<70%；

(4)存在持續(xù)性氣流受限；

(5)既往有毒顆粒和氣體（主要是吸煙和生物燃料）暴露史；ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十六頁，共三十一頁。慢阻肺的特點(diǎn)：

(6)經(jīng)規(guī)律治療后病情仍緩慢進(jìn)展；

(7)胸部X線檢查示嚴(yán)重過度充氣及慢阻肺的其他改變(Bian)；

(8)經(jīng)治療后急性加重可減少，合并癥可加重疾病損害；

(9)痰中可見中性粒細(xì)胞，氣道中可見淋巴細(xì)胞，可能存在全身性炎癥反應(yīng)。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十七頁，共三十一頁。ACOS的特點(diǎn)：

(1)發(fā)病年齡多在40歲以上，也有很多人在兒童期或青年期即出現(xiàn)癥狀；

(2)持續(xù)性勞力性呼吸困難，但也出現(xiàn)癥狀波動；

(3)氣流受限并非完全可逆，但常有即時(shí)或既往可變性；

(4)持續(xù)性氣流受限；

(5)多在當(dāng)前或既往被診斷為哮喘，有過(Guo)敏史或家族哮喘史和（或）有毒物質(zhì)暴露史；ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十八頁，共三十一頁。ACOS的特點(diǎn)：

(6)治療后癥狀可部分或顯著減輕，疾病進(jìn)展較為常見，且需要高強(qiáng)度治療；

(7)胸部X線表現(xiàn)與慢阻肺類似；

(8)急性加重較慢阻肺患者更多見，但經(jīng)治療后可減少，合并癥可加重疾病損害(Hai)；

(9)痰中可見嗜酸粒細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第十九頁，共三十一頁。ACOS三、診斷ACOS

的(De)步驟第二十頁，共三十一頁。

將支持哮喘或慢阻肺診斷的特征性臨床表現(xiàn)進(jìn)行對比（表1），對于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷有很要意義，但缺乏某項(xiàng)或某些哮喘或慢阻肺的特征性表現(xiàn)，并不能因此排除其診斷。如具有表1中3-4項(xiàng)哮喘或慢阻肺特征，而沒有另一疾病特征時(shí)，可以確立相應(yīng)診斷；如果兩者陽性項(xiàng)目數(shù)量相似，即同時(shí)具備2種疾病特征，則應(yīng)考慮(Lv)診斷為ACOS。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十一頁，共三十一頁。

由于缺乏病(Bing)理依據(jù)和確定的鑒別診斷要點(diǎn)，診斷慢性氣道疾病(Bing)更需要臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合分析，謹(jǐn)慎決斷。應(yīng)依據(jù)對疾病(Bing)診斷的把握性進(jìn)行安全合理的治療，這樣既不會錯誤治療，也不會出現(xiàn)遺漏。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十二頁，共三十一頁。

第3步：肺功能檢查可以確診慢性氣流受限，但對于鑒別哮(Xiao)喘和持續(xù)性氣流阻塞性疾?。ㄈ缏璺魏虯COS）的意義有限。值得注意的是，單次肺功能結(jié)果并不可靠，應(yīng)在每次就診及治療前后多次重復(fù)檢測。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十三頁，共三十一頁。

第3步：根據(jù)患者肺功能檢查結(jié)果（表2）、臨床癥狀及是否已開始治療等進(jìn)行綜合(He)分析，部分患者還需根據(jù)治療反應(yīng)來確立診斷。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十四頁，共三十一頁。

第4步：如果癥狀評估提示為哮喘或ACOS，或難以鑒別哮喘與慢阻肺時(shí)，或不能確診慢阻肺時(shí)，應(yīng)根據(jù)哮喘的治療策略進(jìn)行初始治療，并進(jìn)一步檢查以確定或修正診斷。ICS對防止未控制的哮喘患者致殘甚至死亡有關(guān)鍵性的作用應(yīng)根據(jù)患者癥狀選用小或中等劑量(Liang)

ICS，推薦與LABA聯(lián)合應(yīng)用。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十五頁，共三十一頁。

第4步：值得注意的是，存在哮喘特點(diǎn)的患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA與ICS，不能用LABA單藥治療。如果癥狀(Zhuang)評估提示為慢阻肺，則應(yīng)采用含有支氣管舒張劑的對癥治療方案，但不能用ICS單藥治療。對ACOS和慢阻肺患者，還應(yīng)建議戒煙，參加肺康復(fù)鍛煉，及時(shí)接種疫苗，并積極處理合并癥。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十六頁，共三十一頁。

第5步：大多數(shù)慢性氣道疾病患者在初級醫(yī)療單位即可(Ke)進(jìn)行初診和初治。但GINA和COLD中建議，在出現(xiàn)下述情況時(shí)，應(yīng)在呼吸科就診并開展進(jìn)一步診斷評估：

(1)治療后患者的癥狀持續(xù)，或出現(xiàn)急性加重及其他狀況；

(2)哮喘或慢阻肺不典型，診斷不確定；

(3)疑似慢性氣道疾病，但哮喘和慢阻肺的特征性癥狀較少；ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十七頁，共三十一頁。

(4)需要排除其他疾病（如支氣管擴(kuò)張癥、陳舊性肺結(jié)核、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓和心血管疾病等）；

(5)存在其他癥狀和體征（如咯血、體重明顯下降、盜汗和發(fā)(Fa)熱），提示合并其他肺部疾?。?/p>

(6)存在可影響氣道疾病診斷和處理的合并癥。ACOS三、診斷ACOS

的步驟第二十八頁，共三十一頁。

總之，ACOS同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的部分特點(diǎn)，是慢性氣流受限疾病譜中的重要疾病。ACOS患者的病情更重，預(yù)后更差，也消耗更多的醫(yī)(Yi)學(xué)資源，應(yīng)引起足夠重視。目前ACOS尚采用