XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作方案

XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作方案為持續(xù)改進(jìn)和提高我院病歷質(zhì)量，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)控、提升終末病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦法》，特制定我院病歷質(zhì)量管理方案。一、指導(dǎo)思想以“提升病歷質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為核心，認(rèn)真貫徹落實(shí)病歷書寫規(guī)范和病歷管理規(guī)定，努力實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步促進(jìn)我院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。二、組織領(lǐng)導(dǎo)在我院病案質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下積極開展病歷質(zhì)量管理工作，認(rèn)真組織實(shí)施運(yùn)行病歷及終末病歷質(zhì)控工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步健全我院病歷質(zhì)量質(zhì)控和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，從而促進(jìn)病歷書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。三、工作內(nèi)容（一）終末病歷質(zhì)量管理醫(yī)院成立終末病歷質(zhì)控專家組，每月從專家組中抽取6～10名專家對(duì)我院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控專家組構(gòu)成：由各臨床科室科主任推選2～4名長(zhǎng)期從事臨床工作、責(zé)任心強(qiáng)、具有副主任醫(yī)師職稱及以上或高年資主治醫(yī)師，組成終末病歷質(zhì)控專家組。被推選醫(yī)師填寫《終末病歷質(zhì)控專家申請(qǐng)表》（附件1），由病案質(zhì)量管理委員會(huì)審核，審核通過(guò)者，任職期限2年。未通過(guò)者由科室再次推選其他醫(yī)師送審。質(zhì)控?cái)?shù)量：每月出院病歷數(shù)的10%。質(zhì)控內(nèi)容：=1\*GB3①每月的死亡病歷必須進(jìn)行質(zhì)控；=2\*GB3②對(duì)疑難、四級(jí)手術(shù)、日間手術(shù)、住院時(shí)間超30天的病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。質(zhì)控要求：=1\*GB3①按照病歷及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性的要求，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，著重內(nèi)涵質(zhì)控，并根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院住院歸檔病歷質(zhì)控評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）填寫住院歸檔病歷質(zhì)控評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)表及評(píng)分，并對(duì)質(zhì)控病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。=2\*GB3②每月28日前須將本月質(zhì)控的住院歸檔病歷質(zhì)控評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)表紙質(zhì)版、質(zhì)控評(píng)分電子版及質(zhì)控總結(jié)提交醫(yī)務(wù)科。質(zhì)控津貼：按每份病歷50元發(fā)放。環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制1、采取病歷書寫者、上級(jí)醫(yī)師、科室質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)科四級(jí)質(zhì)控。質(zhì)控率100%。2、科室質(zhì)控員需根據(jù)我院運(yùn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（附件3），將質(zhì)控內(nèi)容記錄在環(huán)節(jié)質(zhì)控本中，同時(shí)把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)科主任，與管床醫(yī)師進(jìn)行溝通，定時(shí)查看是否整改。3、科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控員應(yīng)保證每周均有質(zhì)控病歷數(shù)量，應(yīng)保證覆蓋所有管床醫(yī)師。整月質(zhì)控病歷數(shù)量應(yīng)滿足最低要求，以科室每月出院病人數(shù)為準(zhǔn)，具體如下：月出院病人數(shù)≤40人，質(zhì)控率100%；40人＜月出院病人數(shù)≤50人，質(zhì)控量≥40份；50人＜月出院病人數(shù)≤70人，質(zhì)控量≥50份；70人＜月出院病人數(shù)≤100人，質(zhì)控量≥60份；月出院病人數(shù)超過(guò)100人，質(zhì)控量≥65份。4、醫(yī)務(wù)科通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行多方面質(zhì)控，并于每月定期抽查運(yùn)行病歷，對(duì)運(yùn)行病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，并與科室負(fù)責(zé)人或病歷書寫醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行溝通。四、工作要求(一）認(rèn)真履職、提高認(rèn)識(shí)各級(jí)質(zhì)控人員應(yīng)認(rèn)真履行病歷質(zhì)控的工作職責(zé)，提高病歷質(zhì)量質(zhì)控意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全管理。當(dāng)規(guī)培生或?qū)嵙?xí)同學(xué)書寫病歷時(shí)，其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查，認(rèn)真修改；科室質(zhì)控員應(yīng)親自質(zhì)控病歷，嚴(yán)禁帶教學(xué)生開展科室質(zhì)控工作。院級(jí)終末病歷質(zhì)控專家需參加每月醫(yī)院病歷質(zhì)控工作會(huì)議并做發(fā)言。(二）規(guī)范管理、嚴(yán)格督查醫(yī)務(wù)科根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及我院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期開展各級(jí)病歷質(zhì)控工作,落實(shí)質(zhì)控職責(zé),抓好環(huán)節(jié)和全面病歷質(zhì)量管理,提升病歷書寫質(zhì)量,降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。病案室每月15日準(zhǔn)備好歸檔病歷供質(zhì)控專家進(jìn)行病歷質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)組織、安排、督查病歷質(zhì)量控制工作，對(duì)檢查病歷質(zhì)量敷衍了事的病歷質(zhì)控專家，醫(yī)務(wù)科將上報(bào)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，管理委員會(huì)將酌情對(duì)相關(guān)人員采取告誡談話、通報(bào)批評(píng)等。五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)住院運(yùn)行病歷（含急診留觀病歷）和出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，總分≥90分為甲級(jí)病歷；75≤總分＜90，為乙級(jí)病歷；總分＜75分，為丙級(jí)病歷。六、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法獎(jiǎng)勵(lì)每月獎(jiǎng)勵(lì)終末優(yōu)秀病歷書寫者，對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)分95分以上者（不包含95分）進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每份病歷100元。每年無(wú)乙級(jí)、丙級(jí)病歷，管床醫(yī)生住院病歷平均得分位于醫(yī)院前20名（內(nèi)、外科各10名，每個(gè)科室最多不超過(guò)2名），且無(wú)有效投訴、醫(yī)療糾紛等，授予“年度優(yōu)秀病歷書寫者”，每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元。對(duì)科室全年無(wú)乙級(jí)、丙級(jí)病歷，科室病歷年平均得分位于醫(yī)院前六名的科室質(zhì)控員（醫(yī)療組，內(nèi)、外科各3名），授予“優(yōu)秀質(zhì)控員”，獎(jiǎng)勵(lì)每人3000元。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評(píng)選出的優(yōu)秀病歷進(jìn)行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。處罰1、乙級(jí)病歷（75分≤病歷得分＜90分）：（1）每份每扣一分處罰當(dāng)事科室50元。（2）每月對(duì)乙級(jí)病歷的醫(yī)師在全院性的病歷質(zhì)控培訓(xùn)及總結(jié)工作會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（3）科室出現(xiàn)3例及以上或連續(xù)2月出現(xiàn)乙級(jí)病歷者，請(qǐng)當(dāng)事科室所涉及病歷醫(yī)療組最高職稱醫(yī)師到病案室各完成10份終末病歷質(zhì)控。（4）科室出現(xiàn)5例及以上或連續(xù)3月出現(xiàn)乙級(jí)病歷者，請(qǐng)當(dāng)事科室所涉及病歷醫(yī)療組最高職稱醫(yī)師到病案室各完成50份終末病歷質(zhì)控。2、丙級(jí)病歷（病歷得分＜75分）：（1）每份處罰當(dāng)事科室當(dāng)月5000元，所涉病歷醫(yī)療組最高職稱醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科輪崗一月，經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核合格后方可再上崗，輪崗期間按醫(yī)院管理規(guī)定不發(fā)放月績(jī)效；同時(shí)取消該科室當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，取消醫(yī)療組醫(yī)師當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，病歷書寫醫(yī)師（本院住院、主治醫(yī)師）當(dāng)年不得晉升職稱；醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷書寫醫(yī)師及其所在科室主任、醫(yī)療組、質(zhì)控員一起進(jìn)行談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實(shí)際的整改意見；將病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。（2）每名病歷書寫醫(yī)師年度累計(jì)2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，對(duì)病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評(píng)定為不合格。（3）科室內(nèi)年度出現(xiàn)3份丙級(jí)病歷書寫者，科主任的管理責(zé)任處罰提交院黨委會(huì)決定。附件1：XX醫(yī)院終末病歷質(zhì)控專家申請(qǐng)表科室姓名性別年齡聯(lián)系電話學(xué)歷職稱現(xiàn)任職稱時(shí)間（年）申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人意見：（是否能按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行并接受醫(yī)院的監(jiān)督？）申請(qǐng)人（簽字）：年月日科室意