新版護(hù)理書寫培訓(xùn)課件

護(hù)理文書書寫方法及書寫要求護(hù)理部2013年2月20日新版護(hù)理書寫培訓(xùn)第一部分體溫單

體溫單的用途及涵蓋內(nèi)容體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體溫單填寫說明按照體溫單項(xiàng)目分為：眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄新版護(hù)理書寫培訓(xùn)各欄目填寫基本要求：眉欄一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫或表示；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)一、眉欄眉欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫或表示；新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新舊體溫單眉欄式樣對(duì)比（取消了“診斷”）新版護(hù)理書寫培訓(xùn)二、一般項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-06），其余只填寫日期。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)三、生命體征繪制欄患者動(dòng)態(tài)描記體溫描記脈搏描記呼吸描記。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)患者動(dòng)態(tài)描記區(qū)區(qū)域在40℃－42℃之間新版護(hù)理書寫培訓(xùn)用紅色在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院、死亡等。按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，將原內(nèi)容用括號(hào)表示。換體溫單時(shí)括號(hào)部分不填寫。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“手術(shù)（2）”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如：手術(shù)（2）/3、1/4、2/5依次書寫），換體溫單時(shí)只填寫第二次手術(shù)日期。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體溫描記新版護(hù)理書寫培訓(xùn)●腋溫以藍(lán)“×”表示；

●按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單

●35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連；

●體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下；

●物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)以紅虛線與降溫前溫度相連.

新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體溫單填寫要求（一）新入院、手術(shù)患者每天測(cè)量體溫、脈搏4次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）(6:00、10:00、14:00、18:00)，連續(xù)滿3天，腋溫＜37.5℃的患者每天測(cè)量體溫、脈搏1次(14:00)。腋溫達(dá)到37.5℃以上或35℃以下者每日測(cè)體溫、脈搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢復(fù)正常滿3天后改為每日1次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）。體溫達(dá)到38.5℃以上者遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫,物理或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)體溫，并將數(shù)值繪制在體溫單上。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)物理或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫曲線，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。體溫不升，低于35℃者在相應(yīng)的下方表格中，用藍(lán)色筆做“↓”標(biāo)記，前后兩次體溫曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)?；颊哂捎谠\療活動(dòng)等原因外出未測(cè)體溫時(shí)，在“離院”的相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆劃“√”標(biāo)志，前后兩次體溫曲線斷開不相連。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)

脈搏描記新版護(hù)理書寫培訓(xùn)△脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

△脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。如：“

”新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體溫單填寫要求（二）短絀脈的心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，在相應(yīng)的最上方表格中，用紅色筆做“↑”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。心率小于20次/分的患者，在相應(yīng)的最下方表格中，用紅色筆做“↓”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)呼吸記錄區(qū)（舊式）新版護(hù)理書寫培訓(xùn)

●用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)

●如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

●使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。

新版護(hù)理書寫培訓(xùn)（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高需觀察和記錄的內(nèi)容。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。計(jì)量單位:毫米汞柱（mmHg）。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)出入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)大便●記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次?！裉厥馇闆r：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；●“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。●單位：次/日。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體溫單填寫要求（三）在體溫單繪制圖下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓?、總出量、體重、身高等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)大小便次數(shù)均于3Pm測(cè)體溫時(shí)填寫，為24小時(shí)次數(shù)。結(jié)果記入當(dāng)天的大小便欄內(nèi)大小便失禁用“※”表示；造瘺用“AF”表示，肛門造瘺填在大便欄內(nèi)，膀胱造瘺填在小便欄內(nèi)；灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。導(dǎo)尿以“C”表示，留置導(dǎo)尿用“C/D”表示需記尿量。例如24小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿共1500ml，C/D寫在小便次數(shù)欄內(nèi)，l500寫在尿量欄內(nèi)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)住院患者每周測(cè)量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑）住院滿一周，即體溫單填頁首日測(cè)量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑）醫(yī)囑中血壓監(jiān)測(cè)值的填寫：2次/日，分別寫在相應(yīng)格式內(nèi)，三次以上，只記錄早晚兩次在相應(yīng)格式內(nèi)。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)維康醫(yī)院使用體溫單“特殊項(xiàng)目欄”新版護(hù)理書寫培訓(xùn)體重、身高體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（cm）。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)空格欄?！窨勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等?！袷褂肏IS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)第二部分

醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦，醫(yī)師有應(yīng)答，確認(rèn)復(fù)誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并加以注明。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行護(hù)士簽名”欄簽名。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)過敏試驗(yàn)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單的方法●由操作者等二人判定結(jié)果（＋、—）●陽性以紅色墨水筆記錄于藥名后，●陰性以藍(lán)黑色墨水筆記錄于藥名后，●括號(hào)以藍(lán)黑色墨水筆記錄于藥名后，●由操作者、判定者二人簽全名。●表示方法：判定者/操作者。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)已下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑如果需要取消時(shí)，

醫(yī)生用紅色墨水筆在“執(zhí)行時(shí)間”處標(biāo)注“取消”字樣，并在“執(zhí)行護(hù)士簽字”處用紅色墨水筆簽名。醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行時(shí)，執(zhí)行護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生在病程記錄中書寫相關(guān)內(nèi)容以及可能發(fā)生后果，患者或家屬簽字。執(zhí)行護(hù)士在醫(yī)囑內(nèi)容處用紅色墨水筆書寫“患者拒絕”字樣，并簽名及注明時(shí)間。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)第三部分

護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。分為《手術(shù)科室護(hù)理記錄單》

《非手術(shù)科室護(hù)理記錄單》

以下簡(jiǎn)稱《記錄單》。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)首頁欄目下方內(nèi)容分別用數(shù)字或字母替代文字簡(jiǎn)化了書寫內(nèi)容宜于表達(dá)、便于操作節(jié)省了護(hù)士時(shí)間單純數(shù)字后面的內(nèi)容在“病情觀察”欄內(nèi)說明新版護(hù)理書寫培訓(xùn)神志：1.清醒2.意識(shí)模糊3.嗜睡4.淺昏迷5.深昏迷6.

飲食：1.禁食水2.鼻飼3.全流食4.半流食5.普食6.低鹽低脂飲食7低蛋白飲食8.糖尿病飲食9.生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHgSpo2%氧療方式：1.鼻塞2.鼻導(dǎo)管3.面罩4.新版護(hù)理書寫培訓(xùn)健康宣教：

1.入院介紹2.飲食指導(dǎo)3.藥物指導(dǎo)

4.檢查指導(dǎo)5.安全指導(dǎo)6.活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)8.術(shù)前指導(dǎo)

9.術(shù)后指導(dǎo)10.各項(xiàng)護(hù)理操作告知

11.出院指導(dǎo)12.皮膚護(hù)理：1.氣墊床2.翻身3.透明貼保護(hù)4.換藥5..新版護(hù)理書寫培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理：

1.晨間護(hù)理2.口腔護(hù)理3.眼部護(hù)理

4.氣道濕化5.吸痰6.霧化吸入7.叩背8.會(huì)陰護(hù)理9.頭發(fā)護(hù)理10..晚間護(hù)理11.床欄12.約束帶觀察13導(dǎo)管護(hù)理：1.氣管插管2.氣管切開

3.胃管4.導(dǎo)尿管5.靜脈置管6.留置針

7.傷口引流管8.新版護(hù)理書寫培訓(xùn)引流液顏色：

R-紅色TR-淡紅色Y-黃色TY-淡黃色G-綠色TG-淡綠色B-褐色W-無色透明DY-深黃色

a.更換b.夾管c.置管d.拔管

e.封管f.擠壓g.更換引流器（袋）

h.更換敷貼（其中“√”示在位通暢?；?、堵塞等用文字描述）空白欄可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)添加記錄項(xiàng)目新版護(hù)理書寫培訓(xùn)《記錄單》適用范圍：1、危重患者（病重、病危、特級(jí)護(hù)理患者）；2、非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者；3、病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；4、手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；5、醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；6、各?？朴刑厥庖笳?；7、有自殺傾向的患者；8、有行為異常、精神障礙者。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記錄頻次：1、病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。2、手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后護(hù)理情況的記錄。3、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄。4、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄。5、患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記錄內(nèi)容及要求：1、在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號(hào)，如“導(dǎo)尿管通暢”只需在“導(dǎo)管護(hù)理”對(duì)應(yīng)欄內(nèi)寫“4/√”。導(dǎo)管護(hù)理：1.氣管插管2..氣管切開3.胃管4.導(dǎo)尿管5.靜脈置管6.留置針7.傷口引流管8.新版護(hù)理書寫培訓(xùn)2、記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度的變化。（1）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血氧飽合度。單位為%，直接在“血氧飽合度”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)

3、氧療：?jiǎn)挝粸樯?分，直接在“氧療”欄內(nèi)填入“氧療”方式序號(hào)及流量數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。氧療方式：1.鼻塞2.鼻導(dǎo)管3.面罩4新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記入量的內(nèi)容及要求：

入量單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記入量的內(nèi)容及要求：靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)的名稱，如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄第一種溶質(zhì)的名稱，例如：5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需要記錄PAMBA組，每組液體的量為溶劑和溶質(zhì)的總和。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記出量的內(nèi)容及要求：出量單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、胸、腹腔抽出液及各種引流量等，需寫明顏色、性狀（病情觀察及措施欄內(nèi)）。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)記錄尿量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)記錄格式：出入液量具體內(nèi)容均應(yīng)記入相應(yīng)欄內(nèi)。新版護(hù)理書寫培訓(xùn)出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之