靈寶市衛(wèi)生局住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（XXXX）

第-1-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟靈寶市衛(wèi)生局住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(2010)要求分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目齊全，楣欄無漏項(xiàng)；患者住址及聯(lián)主訴發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)，伴隨癥狀；病情發(fā)展、演變及診療結(jié)果與效果；與現(xiàn)癥有關(guān)的陰性癥狀；發(fā)病后飲食、睡眠等情況的變化。此次住院仍續(xù)治療的其它疾病情況，在與診斷疾病相關(guān)的常見癥狀記現(xiàn)病史與主訴癥狀和時(shí)間不一接種史、輸血史，有藥用紅筆注明)、藥物皮疹或過敏性休克等。出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點(diǎn)、居結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情，離婚有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、手術(shù)產(chǎn)等；節(jié)育措父母、兄弟姐妹、子女健康狀況，病故應(yīng)說第-2-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟查生命體征單獨(dú)一行書寫。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。與診斷疾病相關(guān)的常見體征記錄 入院前及入院當(dāng)天所做的必檢項(xiàng)目項(xiàng)扣完整。幾種疾病并存時(shí)按發(fā)病排列。診斷不明排列，將可能性最大2；診醫(yī)師簽名者，其下方應(yīng)有。上級(jí)醫(yī)師的審核意的前方標(biāo)明職稱。醫(yī)如為打印的姓名或加內(nèi)容合面，包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷第-3-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟診療情況確定，記錄補(bǔ)斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)床觀察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出處理方法，疑難病例討論摘對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫應(yīng)當(dāng)具次；病當(dāng)日應(yīng)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、搶救記錄和死亡情況記錄、出院每處(次)扣2分。8、病情變化記錄不及時(shí)每處(次)9、格式不規(guī)范，項(xiàng)目不齊全，每處(5分)記錄內(nèi)容等符合規(guī)范要求病程記錄中前小結(jié)中有表第-4-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟書(4分)及拒絕檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知。住院期間刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮肺輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治射治療、氣管插管、氣管或“陰性”填寫血液傳染當(dāng)醫(yī)囑后寫出劑型、單次給拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出2、各項(xiàng)醫(yī)囑開具不及時(shí)完整(如吸氧時(shí)未標(biāo)明方法和氧流量)。3、不規(guī)范用詞(如0.9%N﹒S，先鋒第-5-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)內(nèi)不能書寫每。出院帶藥僅邏輯性強(qiáng)、無矛盾，無錯(cuò)別字和不正規(guī)簡化字，錯(cuò)處修改劃雙橫線，上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅墨水，并注明修改日期，各項(xiàng)申請(qǐng)、報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全，報(bào)告單在專用紙上粘貼他住院病人要有門診病歷，住院病歷及病案按順序整理排列，出院證復(fù)寫留存，并有出院第-6-頁共7頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟說明院病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省中醫(yī)(2)與本科無關(guān)的項(xiàng)目不扣分。(3)每項(xiàng)分?jǐn)?shù)扣完為止，不倒扣分。注：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄或手術(shù)記錄(或缺失)，手術(shù)病歷、輸血病歷缺相關(guān)同