腰椎間盤突出癥專題宣講專家講座

腰椎間盤突出癥河南宏力醫(yī)院康復(fù)科尹傳禮腰椎間盤突出癥專題宣講第1頁腰椎間盤突出癥專題宣講第2頁腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥是指始發(fā)于椎間盤損傷、破裂、突出或退行性病變基礎(chǔ)上，產(chǎn)生椎間盤和對應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其從屬組織一系列病理改變，因而引發(fā)腰伴下肢放射性疼痛臨床癥候群腰椎間盤突出癥專題宣講第3頁腰椎間盤突出癥專題宣講第4頁椎間盤解剖和生理椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核組成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束組成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別到達(dá)85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐步向中心發(fā)展，30歲以后含水量深入下降。腰椎間盤突出癥專題宣講第5頁解剖圖示腰椎間盤突出癥專題宣講第6頁縱切面觀腰椎間盤突出癥專題宣講第7頁椎間盤與脊柱腰椎間盤突出癥專題宣講第8頁椎間盤功效(1)保持脊柱高度，維持身高，(2)聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。(3)使椎體表面承受相同力，即使椎體間依然有一定傾斜度，但經(jīng)過髓核半液狀成份使整個椎間盤承受相同應(yīng)力。(4)緩沖作用。①髓核含有可塑性，能夠平均向各方向傳遞；②是脊柱吸收震蕩主要結(jié)構(gòu)，起著彈性墊作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負(fù)荷時，起著力傳導(dǎo)緩沖作用，起到保護(hù)脊髓及腦部主要神經(jīng)作用。(5)維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定距離和高度。(6)保持椎間孔大小，正常情況下椎間孔大小是神經(jīng)根直徑3～10倍。(7)維持脊柱曲度，不一樣部位椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線。腰椎間盤突出癥專題宣講第9頁馬尾神經(jīng)脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)出硬膜后稱為腰神經(jīng)根，而且向下外走行出椎間孔。腰椎間盤突出癥專題宣講第10頁馬尾神經(jīng)圖片腰椎間盤突出癥專題宣講第11頁病因椎間盤退行性改變外傷、過分負(fù)重長久震動不良體位影響脊柱畸形遺傳原因妊娠腰椎間盤突出癥專題宣講第12頁腰椎間盤退變是LDH基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年紀(jì)增加而發(fā)生不可逆自然過程。退變椎間盤因?yàn)樗韬说鞍锥嗵墙到?，聚合水降低，其抵抗壓力能力降低；纖維環(huán)膠原成份改變使其抵抗張力能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力力學(xué)功效。

在生化組成退變基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功效降低或喪失造成纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列改變，最終造成髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

因?yàn)檫@一病理改變造成椎間盤彈性和抗壓力能力下降。輕度、重復(fù)擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不一樣程度撕裂，形成微弱處，最終髓核從微弱處突出。

男性較女性好發(fā)，發(fā)病年紀(jì)多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（尤其是礦山井下工作）和椎間盤退行性變相關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重相關(guān)腰椎間盤突出癥專題宣講第13頁不良體位影響人在完成各種工作時，需要不停更換各種體位，包含坐、站、臥及難以防止各種非生理性姿勢，這就要求脊椎及椎間盤應(yīng)隨時承受各種不一樣外來壓力。如超出其承受能力或一時未能適應(yīng)外力傳導(dǎo)，則可遭受外傷或累積性損傷。比如抬舉重物時姿勢十分主要，不良姿勢常誘發(fā)本病發(fā)生。腰椎間盤突出癥專題宣講第14頁外傷急性損傷如腰扭傷，并不直接引發(fā)腰椎間盤突出。不過在失去腰背部肌肉保護(hù)情況下，極易造成椎間盤突出。腰椎間盤突出癥專題宣講第15頁過分負(fù)重從事重體力勞動和舉重運(yùn)動常因過分負(fù)荷造成椎間盤早期退變。當(dāng)脊椎負(fù)重１００Ｋg時，正常椎間盤隙變窄１.０mm，向側(cè)方膨出０.５mm。而當(dāng)椎間盤退變時，負(fù)一樣重量，椎間隙變窄１.５～２mm，向側(cè)方膨出１mm腰椎間盤突出癥專題宣講第16頁脊柱畸形先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，因?yàn)樽甸g盤不但不等寬，而且常存在扭轉(zhuǎn)，這使得纖維環(huán)所承受壓力不一，而輕易加速椎間盤退化腰椎間盤突出癥專題宣講第17頁腰椎間盤突出癥病理類型

LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量降低，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，普通不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。普通無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)重復(fù)腰痛，極少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。腰椎間盤突出癥專題宣講第18頁椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣正常生理程度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周圍超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其它病理原因，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢驗(yàn)無癥狀椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中10%～20%。LDH患者大多數(shù)能夠經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

腰椎間盤突出癥專題宣講第19頁突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤不足向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)經(jīng)典神經(jīng)根性癥狀、體征。此型經(jīng)過牽引、臥床等保守方法可緩解，但因?yàn)槔w維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有顯著癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與對應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為連續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥專題宣講第20頁椎間盤突出類型腰椎間盤突出癥專題宣講第21頁腰椎間盤突出癥專題宣講第22頁腰椎間盤突出癥專題宣講第23頁都在這里，對比一下！腰椎間盤突出癥專題宣講第24頁CT椎間盤突出分型

以椎間盤疝出物突出方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。

中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;

外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超出椎間孔內(nèi)口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;

遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引發(fā)椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;

側(cè)前型椎間盤疝出物本身不引發(fā)壓迫癥狀，但因?yàn)樽甸g盤外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛原因之一，所以應(yīng)引發(fā)足夠重視。腰椎間盤突出癥專題宣講第25頁椎間盤突出示意圖（位置分型）腰椎間盤突出癥專題宣講第26頁臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：早期或較輕時為猛烈疼痛，或痛覺過敏；較重時為麻木。疼痛原因：椎間盤突出局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。突出椎間盤組織直接對神經(jīng)根壓迫。受壓神經(jīng)根缺血。腰椎間盤突出癥專題宣講第27頁體征（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為顯著。側(cè)彎方向取決于突出髓核與神經(jīng)根關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根前方，軀干普通向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)彎則疼痛加劇

腰椎間盤突出癥專題宣講第28頁體征腰部活動受限：主要表現(xiàn)為前屈受限。壓痛及骶脊肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：正常神經(jīng)根有約4MM滑動?；颊咧蓖忍Ц?0°以內(nèi)，假如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或放射痛即為陽性。再降低高度放射痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。腰椎間盤突出癥專題宣講第29頁神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓腰椎間盤突出癥專題宣講第30頁特殊檢驗(yàn)X線平片它不能直接反應(yīng)是否有椎間盤突出，不過能夠排除其它一些骨骼疾病。CT和MRI能夠直接反應(yīng)椎間盤突出。電生理檢驗(yàn)?zāi)軌驇椭_定神經(jīng)根損傷范圍及程度脊髓造影當(dāng)前較少應(yīng)用腰椎間盤突出癥專題宣講第31頁【判別診療】

（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突組成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病放射痛普通不超出膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對判別困難病例，可在病變小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是主要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。嚴(yán)重中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢驗(yàn)可深入確診。腰椎間盤突出癥專題宣講第32頁（三）腰椎結(jié)核早期不足腰椎結(jié)核可刺激鄰近神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根破壞。CT掃描對X線片不能顯示椎體早期不足結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。

（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢驗(yàn)可明確診療。腰椎間盤突出癥專題宣講第33頁腰椎間盤突出癥保守治療

保守治療是LDH基本治療方法，約80％LDH可經(jīng)保守治療緩解或治愈。保守治療意在使腰椎間盤突出病灶和受刺激神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對神經(jīng)根刺激和壓迫。

保守治療主要適合用于：

（1）年輕、首次發(fā)作或病程較短者；

（2）休息后癥狀可自行緩解者；

（3）X線檢驗(yàn)無椎管狹窄者。腰椎間盤突出癥專題宣講第34頁椎間盤突出保守治療

詳細(xì)方法包含絕對臥床休息、連續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥品、病灶注射治療等，其中病灶注射治療作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對突出型有效率達(dá)76％，對膨出型有效率只有26％。普通正規(guī)保守治療6～8周無效應(yīng)考慮采取其它方法。

1絕對臥床，最主要。

2可牽引，但牽引早期可加重臨床不適癥狀，要正確認(rèn)識它。

3局部理療熱敷。

4非甾體止痛藥品，急性期可適當(dāng)加用激素類藥品，效果很好，普通3天即可，但現(xiàn)在很多人不提倡應(yīng)用激素。

5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療。

6恢復(fù)期內(nèi)防止體力勞動腰椎間盤突出癥專題宣講第35頁中醫(yī)保守治療

首先,糾正病人引發(fā)發(fā)病病因(如:不良坐姿),

然后,正骨推拿>針灸(可用神經(jīng)根電針)>平時患者練功(腰背肌訓(xùn)練)

嚴(yán)重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿

利水中藥內(nèi)服外敷腰椎間盤突出癥專題宣講第36頁腰椎間盤突出癥手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢驗(yàn)診療為LDH，經(jīng)正規(guī)保守治療6～8周無緩解，出現(xiàn)感覺運(yùn)動功效障礙、馬尾綜合征、難以耐受疼痛或重復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。

手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，有感染病灶，嚴(yán)重神經(jīng)衰弱，精神病患者，保守治療有效患者。

腰椎間盤突出癥專題宣講第37頁我科開展治療方法各種中、西藥品治療牽引理療（中頻、超短波、直流電刺激、紅外線）中醫(yī)療法（針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸…)腰椎間盤突出癥專題宣講第38頁牽引方法治療腰椎間盤突出癥機(jī)理是什么？牽引是非手術(shù)方法中治療腰椎間盤突出癥比較有效一個，它主要是利用力學(xué)中作用力與反作用力原理，經(jīng)過向相反方向牽拉來到達(dá)治療目標(biāo)。(1)腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、腰4、腰5和骶1間隙。據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前可增寬1．5～2．5mm。椎間隙增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶拉緊，有利于突出髓核回納，使攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊和兩側(cè)狹窄椎間孔牽開，可緩解或消除對神經(jīng)根壓迫與刺激。(2)牽引使腰椎得到了充分休息，降低了運(yùn)動刺激，有利于組織充血和水腫吸收，還可松弛腰背部肌肉痙攣，減輕椎間壓力。(3)牽引有利于使腰椎后關(guān)節(jié)微細(xì)異常改變恢復(fù)到正常關(guān)系，使脊柱后關(guān)節(jié)嵌頓滑膜復(fù)位，或使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)輕微錯位得到復(fù)位。腰椎間盤突出癥專題宣講第39頁理療治療腰椎間盤突出癥機(jī)理是什么？理療在臨床中應(yīng)用廣泛，對治病防病和恢復(fù)功效，都含有主要實(shí)用價值，往往能起到其它療法起不到作用。在對腰椎間盤突出癥治療中，它也能起到主要輔助作用。(1)鎮(zhèn)痛作用。疼痛是腰椎間盤突出癥主要癥狀之一，表現(xiàn)為腰部疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射。理療中各種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對癥治療作用。(2)消炎作用。腰椎間盤突出癥患者，因?yàn)槔w維環(huán)破裂或突出物壓迫神經(jīng)根，局部往往出現(xiàn)炎性反應(yīng)。熱療、短波、超短波、紅外線等理療伎倆，都有促進(jìn)炎癥消退、吸收作用。(3)松解粘連、軟化瘢痕作用。理療能夠松解各種原因造成粘連，尤其對接收手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者恢復(fù)有一定作用。(4)興奮神經(jīng)、肌肉作用?；佳甸g盤突出癥治療不及時，可因神經(jīng)根受壓時間過長，引發(fā)下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀。低、中頻電療等能刺激興奮神經(jīng)，使之修復(fù)再生，或作電體操使肌肉興奮收縮，還能促使感覺恢復(fù)腰椎間盤突出癥專題宣講第40頁電療法是怎樣治療腰椎間盤突出癥？(1)直流電和藥品離子導(dǎo)入法。直流電療法是使用低電壓平穩(wěn)直流電作用于人體來治療疾病方法。直流電有正負(fù)極之分，有電解作用，經(jīng)過人體時，能在人體組織中產(chǎn)生一系列物理和化學(xué)改變，對組織代謝、末梢循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)都有一定作用。尤其是結(jié)合藥品離子導(dǎo)入，可使藥品成份進(jìn)入組織間隙，抵達(dá)舒筋活絡(luò)、活血止痛作用。(2)低頻電療法。低頻電主要作用是經(jīng)過電流刺激使運(yùn)動神經(jīng)和肌肉興奮，恢復(fù)正常功效，還可刺激感覺神經(jīng)末梢，促使感覺恢復(fù)。在治療腰椎間盤突出癥時，不但可應(yīng)用于腰部疼痛，更能針對神經(jīng)根受壓引發(fā)下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀進(jìn)行恢復(fù)性治療。低頻電療法詳細(xì)有感應(yīng)電療法、間動電療法、電興奮療法等，各具特點(diǎn)，臨床可靈活使用。(3)中頻電療法。中頻電較低頻電更易于經(jīng)過皮膚抵達(dá)組織深部，含有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、興奮骨骼肌和平滑肌