急性左心衰護(hù)理個(gè)案

一例透析患者急性左心衰的個(gè)案護(hù)理成都市XXX醫(yī)院完整內(nèi)容參考·簡(jiǎn)約易更改血液凈化室：XXX個(gè)案講解目錄CONTENT一例透析患者急性左心衰的個(gè)案護(hù)理1患者的基本情況2護(hù)理問(wèn)題及措施3健康教育第一部分第二部分第三部分1患者的基本情況第一部分一例透析患者急性左心衰的個(gè)案護(hù)理一、患者的基本情況基本信息XXX，女，74歲病情概述因藥物致慢性腎衰竭，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久置管行規(guī)律血液透析治療9年，因胸悶、憋氣4小時(shí)于20xx年2月20日急診入院。檢查情況患者老年女性，神志清，精神萎靡，T36.6℃，P70次/分，R70/分，BP124/87mmHg，雙肺呼吸音低，可聞及濕性噦音。一、患者的基本情況遵醫(yī)囑給予患者面罩吸氧，8L/分：協(xié)助患者取端坐位，遵醫(yī)囑設(shè)置超濾量2500ml，F(xiàn)15透析器，透析時(shí)間4時(shí)其中單超1/小時(shí)，肝素用量25mg?；颊吲P床未稱體重，第二日開(kāi)始常規(guī)血液透析3小時(shí)，其中單超1小時(shí)，預(yù)設(shè)超濾1500ml，肝素用量25mg。病情概述2護(hù)理問(wèn)題及措施第二部分一例透析患者急性左心衰的個(gè)案護(hù)理二、護(hù)理問(wèn)題及措施心力衰竭概念及分類(lèi)01透析病大心衰的原因02透析病人心衰的臨床表現(xiàn)03心衰的治療04防治及護(hù)理對(duì)策05二、護(hù)理問(wèn)題及措施概念及分類(lèi)01左心衰竭（最常見(jiàn)）右心衰竭全心衰竭心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。概念心力衰竭分類(lèi)急性心力衰竭慢性心力衰竭最常見(jiàn)二、護(hù)理問(wèn)題及措施透析病人心衰的原因02透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病腎病的患者是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的主要原心力衰竭原因急性容量負(fù)荷過(guò)重1慢性容量負(fù)荷過(guò)重2持續(xù)的高血壓3二、護(hù)理問(wèn)題及措施一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致體重增加慢性容量負(fù)荷干體重掌握不準(zhǔn)確體重增加過(guò)多0102季節(jié)變化其他原因脫水不能達(dá)到干體重03如換季時(shí)衣服增減，患者長(zhǎng)胖或消瘦，都會(huì)影響患者干體重的準(zhǔn)確性；如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。二、護(hù)理問(wèn)題及措施急性容量負(fù)荷過(guò)重?cái)z入過(guò)多尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差01透析間期攝入過(guò)多，而本身又多為無(wú)尿或少尿，02體重突然增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加誘發(fā)急性左心衰竭。03二、護(hù)理問(wèn)題及措施持續(xù)的高血壓使血壓波動(dòng)太大或突然升高，心臟后負(fù)荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。高血壓患者服用降壓藥效果不佳，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整；患者透析不充分，而鈉潴留，引起高血壓；患者不配合治療，不按時(shí)、按量服用降壓藥、情緒波動(dòng)，睡眠不佳等；二、護(hù)理問(wèn)題及措施左心衰竭的臨床表現(xiàn)03早期心衰如病人有水腫逐漸加重及體重增加心率加快血壓升高脈壓差大咳嗽尤以夜間明顯夜間睡眠不好憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀癥狀不明顯應(yīng)考慮為早期心衰左心衰的臨床表現(xiàn)突然感到胸悶氣促、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及大量濕羅音心臟聽(tīng)診可聞及舒張期奔馬律。二、護(hù)理問(wèn)題及措施心衰的治療04患者對(duì)快速單純超濾脫水比對(duì)常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生不良影響易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進(jìn)一步闡明把透析過(guò)程中的超濾與透析分開(kāi)，先后地進(jìn)行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。因此二、護(hù)理問(wèn)題及措施防治及護(hù)理對(duì)策05透析中低血壓心力衰竭心建失常感染高血鉀二、護(hù)理問(wèn)題及措施防治及護(hù)理對(duì)策05嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對(duì)患者說(shuō)明控制體重的重要性，使患者自覺(jué)的監(jiān)測(cè)自己的體重，讓患者充分認(rèn)識(shí)限制水鈉的重要性，使其自覺(jué)控制體重，透析間期體重增加以不超過(guò)干體重的5%為宜。防止液體過(guò)量1不要只看體重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)認(rèn)真觀察患者的容貌、皮膚褶，人精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動(dòng)量及有無(wú)發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過(guò)多而心衰。重新調(diào)整干體重2二、護(hù)理問(wèn)題及措施防治及護(hù)理對(duì)策05高血壓也是維持性血液透患者的常見(jiàn)并發(fā)，癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對(duì)足等?；颊哐獕洪L(zhǎng)期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險(xiǎn)的最重要得措施。積極控制高血壓3腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時(shí)使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外可減少因反復(fù)輸血對(duì)患者造成的血液性傳播疾病。及時(shí)糾正腎性貧血4二、護(hù)理問(wèn)題及措施防治及護(hù)理對(duì)策05指導(dǎo)患者正確飲食，對(duì)無(wú)尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進(jìn)食蛋黃動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等高磷食物，含鉀高的食物避免進(jìn)食或切片煮過(guò)后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣候水平。飲食的護(hù)理5透析血流200-250ml/L，使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)加強(qiáng)透析的充分性63健康教育第三部分一例透析患者急性左心衰的個(gè)案護(hù)理三、健康教育使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通。講解充分透析的長(zhǎng)期性和必要性心理健康三、健康教育飲食指導(dǎo)蛋白質(zhì)選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0~1.2克計(jì)算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2~1.5克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。限鈉鹽鈉鹽每天攝入1~2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。限鉀鹽每天攝入1~2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。三、健康教育飲食指導(dǎo)限磷補(bǔ)鈣限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高。控制液體入量每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2~2.5公斤為宜，即最多不超過(guò)干體重的4%。體重增加過(guò)多會(huì)增加心、腦血管發(fā)生意外的概率。THANKYOU謝謝觀看成都市XXX醫(yī)院血液凈化室：XXX個(gè)案講解XXX心肌梗塞個(gè)案護(hù)理心內(nèi)科：xxx

202X年X月病例入院診斷：中醫(yī)診斷主?。褐靼Y：真心痛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：①冠心病，急性心肌梗塞，竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)②糖尿??？③慢性腎功能不全？病例患者：XXX，男，70歲，于202X-XX-XX入院。入院4小時(shí)前出現(xiàn)突發(fā)胸悶、伴呼吸困難，頭暈。無(wú)明顯胸痛，無(wú)放射痛，伴大汗淋漓，間中黑蒙，前來(lái)我院就醫(yī)，入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，胸悶，呼吸困難，伴頭暈、心悸。HR：49次/分。立即給予中流量吸氧，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，竇性心動(dòng)過(guò)緩。以“急性冠脈綜合征？竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)”收治入住心內(nèi)科病房。入院之初患者心臟病常規(guī)護(hù)理、西醫(yī)予配合強(qiáng)化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗焦慮藥物治療。中醫(yī)予溫經(jīng)散寒，活血化瘀通脈為治法?；颊吣壳盃顩r穩(wěn)定，心理狀況良好。診療計(jì)劃遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量，持續(xù)中流量吸氧。202X-XX-XX靜脈治療藥物口服藥物血塞通波立維拜阿司匹林參附阿托伐他汀鈣阿普唑侖環(huán)磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素鈣目前治療異常檢查血液檢查：1.心肌肌鈣蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L復(fù)查：心肌肌鈣蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L異常檢查心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟血管分布圖三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用建議CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉價(jià)2.能檢測(cè)早期梗塞再形成1.特異性低2.在心肌梗死早早期(6小時(shí)內(nèi))種晚期(36小時(shí)后)對(duì)微小損傷靈敏度低以前的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍然有意義，漸漸被肌鈣蛋白取代Myo肌紅蛋白1.高靈敏度2.可用于檢測(cè)心肌梗死3.能夠檢測(cè)再灌注4.用于排除心肌梗死1.特異性低2.窗口期短，很快恢復(fù)正常對(duì)早早期心肌梗死(3-6小時(shí))診斷尤其重要TnT肌鈣蛋白T1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具2.高靈敏度和特異性3.能夠檢測(cè)一周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死4.用于治療方案選擇5.能夠檢測(cè)再灌注1.在心肌梗死早早期靈敏度低，8-12小時(shí)內(nèi)如果陰性則需要反復(fù)測(cè)試2.無(wú)法檢測(cè)后期梗塞再形成1.可以單獨(dú)連續(xù)測(cè)試，作為有效診斷NSTEMI(包括微小損傷)的工具2.新的AMIi診斷”金標(biāo)準(zhǔn)"心電圖變化護(hù)理問(wèn)題1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)目前存在的護(hù)理問(wèn)題：可能存在的護(hù)理問(wèn)題：1.有便秘的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護(hù)理措施1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)各種導(dǎo)管監(jiān)護(hù)等更給患者帶來(lái)了不便，在使用抗焦慮的藥物同時(shí)要與患者及家屬及時(shí)溝通耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量做到輕柔，并有計(jì)劃的安排，集中護(hù)理，減少操作時(shí)給病人帶來(lái)的影響積極爭(zhēng)取家屬理解配合，給患者以心理支持，尋求到心理寄托鼓勵(lì)和幫助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛(ài)好護(hù)理措施2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)休息，起病24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要吸氧2-4L/分持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)胸悶是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松護(hù)理措施3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動(dòng)，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動(dòng)急性心肌梗死患者心情易于激動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)護(hù)理措施4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)，協(xié)助病人生活護(hù)理病室保持安靜、舒適，有計(jì)劃地集中地實(shí)施護(hù)理，減少對(duì)患者的刺激持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等變化，密切觀察心率、心律、心功能級(jí)血流動(dòng)力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時(shí)送檢詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范圍嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，準(zhǔn)確記錄出入液量，備好急救器械和藥品護(hù)理措施5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)住院期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，實(shí)施健康宣教，為患者及家屬提供心理-社會(huì)支持并共同制定出院計(jì)劃等恢復(fù)期為8-12周，鼓勵(lì)患者逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受健康教育，提供進(jìn)一步心理-社會(huì)支持督促患者檢查進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力及心功能，從而提高生活質(zhì)量護(hù)理措施6.有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如乳果糖口服液、果導(dǎo)等，遵醫(yī)囑予中藥貼敷神闕穴、氣海、足三里、中脘護(hù)理措施7.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心肌梗死等急性期并