第十八章 第二節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理課件

第十八章

第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解腹部損傷的分類。2、熟悉腹部損傷的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。3、掌握腹部損傷的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。4、學(xué)會(huì)對(duì)腹部損傷病人的臨床護(hù)理。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理什么是腹部損傷？

腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷的特點(diǎn)發(fā)生率高：戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜：可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大：大出血和感染是死亡的主因第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理分類第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理分類（根據(jù)體表有無傷口）閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義開放傷腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實(shí)質(zhì)性臟器損傷

脾肝

腎胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱直腸醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理脾破裂

splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理脾破裂

分級(jí)

Ⅰ級(jí):包膜撕裂Ⅱ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理肝破裂

ruptureofliver損傷特點(diǎn)：診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門阻斷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理肝損傷分級(jí)

（國內(nèi)）Ⅰ級(jí):深度＜3cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí):傷及肝動(dòng)脈門靜脈、肝膽管的2—3級(jí)分支Ⅲ級(jí):傷及肝動(dòng)脈門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1、腹痛2、惡心嘔吐3、休克4、急性腹膜炎5、多器官功能障礙綜合癥第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

2．B型超聲波檢查

3．其他檢查

4．腹腔穿刺和腹腔灌洗第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系損傷。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc輔助檢查三大常規(guī)；血、尿淀粉酶X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影Ｂ超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上1cm=500mlCT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

2．B型超聲波檢查

3．其他檢查

4．腹腔穿刺和腹腔灌洗第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理診斷性腹腔穿刺

腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90％左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理診斷性腹腔穿刺

(Diagnosticabdominocentesis)診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理腹腔穿刺第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理腹腔灌洗第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果

對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（四）治療與效果

實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc體液不足疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎。腹腔膿腫等常見護(hù)理診斷/問題第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc護(hù)理措施（一）急救護(hù)理:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施(二)非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理

①絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。

第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施2．病情觀察

①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動(dòng)態(tài)檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克（表18-2-1；18-2-2）兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理單純腹壁損傷特點(diǎn)

①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理高度警惕腹腔內(nèi)臟器損傷

出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。

（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理（3）多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc3．治療配合

①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc4．心理護(hù)理

應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素做好術(shù)前準(zhǔn)備第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc手術(shù)治療已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理nsmc(三)手術(shù)后護(hù)理1．病情觀察①定時(shí)監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長引流時(shí)間，并保持引流通暢。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理2．禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理4．早期活動(dòng)病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。護(hù)理措施第十八章第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理

患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌。患者無嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作，頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分