心血管系統(tǒng)-第二章-心律失常

心血管系統(tǒng)——第二章心律失常竇性心律失?！铩?/p>

房性及交界性心律失?！铩铩?/p>

室性心律失常

心臟傳導(dǎo)阻滯

房性期前收縮

心房顫動(dòng)★★

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速★★

室性期前收縮★★

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

心室顫動(dòng)★★

房室傳導(dǎo)阻滯★正常心電圖

P波（<0.11S）：心房激動(dòng)

P-R間期（0.12-0.2S）：經(jīng)心房、房室節(jié)、房室束到達(dá)心室所需要的時(shí)間

QRS波群（<0.1S）：心室激動(dòng)

ST段：心室緩慢復(fù)極

T波：心室快速復(fù)極

Q-T間期：心室激動(dòng)開始到復(fù)極完畢

竇性心律失常

【竇性心動(dòng)過速】

1.病因

生理性：健康人、吸煙、飲茶、咖啡、飲酒等

病理性：甲亢、貧血、發(fā)熱、休克等

2.表現(xiàn)

竇性心律在100～150次/分，偶有高達(dá)200次/分

刺激迷走神經(jīng)可逐漸減慢

3.治療：針對(duì)病因，去除誘因

【竇性心動(dòng)過緩】

1.病因

健康人：青少年、運(yùn)動(dòng)員及睡眠

疾?。猴B內(nèi)疾病、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸等

2.表現(xiàn)：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜60次/分

3.治療

無癥狀：無需治療

出現(xiàn)癥狀：阿托品、異丙腎上腺素

男，40歲。查體發(fā)現(xiàn)“心動(dòng)過緩”20余年。平時(shí)心率45~55次/分，無心悸，無頭暈和乏力，無黑蒙和暈厥。運(yùn)動(dòng)后心率可達(dá)到90次/分。該患者最適宜的處置是

A.口服胺碘酮

B.暫不治療，定期隨診

C.口服阿托品

D.靜脈注射異丙腎上腺素

E.植入永久起搏器

『正確答案』B女，28歲。惡心、嘔吐1天，診斷為急性胃炎。查體：BP120/80mmHg，心率55次/分。心電圖示竇性心動(dòng)過緩。該患者心動(dòng)過緩的最恰當(dāng)處理措施是

A.植入臨時(shí)起搏器

B.口服阿托品

C.植入永久起搏器

D.靜脈滴注異丙腎上腺素

E.治療胃炎，繼續(xù)觀察

『正確答案』E【竇房傳導(dǎo)阻滯】

1.病因（與病態(tài)綜合征相同）

竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能障礙：纖維化、硬化與退行性、淀粉樣變等

竇房結(jié)供血減少：周圍神經(jīng)和心房肌病變

竇房結(jié)功能障礙：頸動(dòng)脈竇過敏、腦血管意外、高血鉀等【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】

1.病因（參見前頁）

2.表現(xiàn)：心動(dòng)過緩→心、腦供血↓→頭暈、黑蒙、心悸、乏力等，重者心絞痛、暈厥、猝死

3.心電圖

（1）主要

非藥物性持續(xù)、顯著心動(dòng)過緩（＜50次/分）

竇性停搏或靜止、阻滯

竇房阻滯與房室阻滯并存

心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（快-慢綜合征）：心動(dòng)過緩與房撲、房顫、房性心動(dòng)過速交替發(fā)作

（2）其他：未經(jīng)治療，房顫和心室率↓；運(yùn)動(dòng)后心室率↑不顯著；房室交界區(qū)逸搏心律

4.治療

無心動(dòng)過緩表現(xiàn)：不必治療

有癥狀的

首先治療：相關(guān)病因，去除誘發(fā)因素

藥物治療效果差，植入永久性起搏器治療最容易引起竇房傳導(dǎo)阻滯的是

A.高鉀血癥

B.飲茶

C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

D.交感神經(jīng)張力過高

E.貧血

『正確答案』A男，68歲。近2年反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性心悸，伴頭暈、黑矇、查體：BP135/65mHg，心率52次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律為主，平均心率56次/分，R-R長(zhǎng)間歇35次，最長(zhǎng)4.2秒伴房室交界逸博，房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯。最能提示該患者為病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.R-R長(zhǎng)間歇35次，最長(zhǎng)4.2秒伴房室交界逸博

C.竇性心律為主，平均心率56次/分

D.房性期前收縮

E.短陣房性心動(dòng)過速

『正確答案』B房性和房室交界性心率失常

一、房性期前收縮

1.心電圖：

P波提前出現(xiàn)；形態(tài)與竇性P波不同

P-R間期＞0.12s；

QRS波群基本正常；

多為不完全性代償間歇。

2.治療：無需治療，尋找和處理病因。

男，38歲。因間斷心悸1天就診。查體：心率72次/分，偶可聞及期前收縮。心電圖示：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同，P-R間期0.13秒，QRS波群形態(tài)正常，代償間期不完全。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

A.靜脈注射阿托品

B.口服美托洛爾

C.口服普羅帕酮

D.尋找和去除病因

E.口服胺碘酮

『正確答案』D女，33歲。健康查體時(shí)ECG發(fā)現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮。既往體健。查體：心界不大，心率80次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。該患者最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦?/p>

A.尋找病因，定期隨診

B.口服普羅帕酮

C.口服慢心律

D.口服胺碘酮

E.靜脈注射利多卡因

『正確答案』A男，40歲。飲酒后感胸悶、心悸，心電圖示：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同，QRS波群正常。診斷為

A.竇性心律不齊

B.房性期前收縮

C.室性期前收縮

D.交界性期前收縮

E.房性心動(dòng)過速

『正確答案』B

二、房撲與房顫

【房撲】

1.病因：器質(zhì)性心臟病、肺栓塞、慢性充血性心衰等

2.ECG

P波消失，代之以振幅、間距規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，即F波，250～300次/分

心室率規(guī)則或不規(guī)則

QRS正常

3.治療

藥物治療：β受體阻滯劑、CCB、洋地黃

非藥物：同步直流電，＜50J

抗凝：華法林【房顫】

1.病因：高血壓性心臟病、冠心病、二狹、心肌病與甲亢等

2.表現(xiàn)

心室率不快→無癥狀

心室率＞150次/分→心絞痛、充血性心衰（九版教材）

動(dòng)脈栓塞：腦（最危險(xiǎn)）、腎、內(nèi)臟、四肢等

第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則，可發(fā)生脈搏短絀

3.ECG

P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅變化不定，即f波，頻率350～600次/分

心室律絕對(duì)不規(guī)則

QRS波群形態(tài)正常，R-R間隔完全不規(guī)則

4.治療

抗凝：華法林

轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

①胺碘酮：最常用的維持竇性心律的藥物，特別適用于器質(zhì)性心臟病的患者

②藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效，改用電復(fù)律

控制心室率

①β受體阻滯劑、CCB、洋地黃、胺碘酮

②無癥狀、左室功能正常：靜息心率＜110次/min

③有癥狀：靜息心率＜80次/min（九版教材）女，55歲。突發(fā)心悸2小時(shí)。心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。心悸最可能的原因是

A.竇性心律不齊

B.竇性心動(dòng)過速

C.心房顫動(dòng)

D.室性早搏

E.房性早搏

『正確答案』C男，64歲。突發(fā)心悸4小時(shí)就診。心電圖示：P波消失，代之以f波，心室率130次/分，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則。為減慢心室率，應(yīng)選擇的藥物是

A.美托洛爾

B.阿托品

C.沙丁胺醇

D.利多卡因

E.新斯的明

『正確答案』A女，46歲。持續(xù)性心房顫動(dòng)5年，2年前曾出現(xiàn)言語不利左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。該患者長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)首選

A.低分子肝素

B.潘生丁

C.華法林

D.普通肝素

E.阿司匹林

『正確答案』C男性，51歲。急性前壁心肌梗死，起病第二天發(fā)生心房顫動(dòng)，心室率184次/分，血壓84/60mmHg，氣急發(fā)紺，首選的治療措施

A.靜脈注射毛花苷丙

B.同步電去除顫

C.靜脈注射美托洛爾

D.靜脈注射多巴酚丁胺

E.靜注胺碘酮

『正確答案』B

三、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

【病因】通暢無器質(zhì)性心臟病

【表現(xiàn)】

突然起始和終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一

心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈

第一心音強(qiáng)弱恒定，心律絕對(duì)規(guī)則

【心電圖】

150～250次/分，心律絕對(duì)規(guī)整

QRS波正常，P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置）

起始突然

【治療】

1.急性期→刺激迷走神經(jīng)

刺激咽后壁誘導(dǎo)惡心

Valsalva動(dòng)作（深吸氣→屏氣→用力呼氣）

按摩頸動(dòng)脈（切勿雙側(cè)同時(shí)按摩）

按壓眼球（高度近視及青光眼禁用）

將面部浸入冰水中

2.藥物：首選腺苷

3.預(yù)防復(fù)發(fā)：導(dǎo)管消融術(shù)男，28歲。陣發(fā)性心慌3年，每次心慌突然發(fā)生，持續(xù)半小時(shí)至3小時(shí)不等。本次發(fā)作時(shí)心律齊，200次分，按摩頸動(dòng)脈竇心律能突然減慢至正常，心電圖QRS波形態(tài)正常，P波不明顯。診斷為

A.心房撲動(dòng)

B.竇性心動(dòng)過速

C.心房顫動(dòng)

D.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

E.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

『正確答案』D不屬于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床特點(diǎn)是

A.突發(fā)突止

B.心率＞150次/分

C.心律絕對(duì)規(guī)則

D.第一心音強(qiáng)弱不等

E.大部分由折返機(jī)制引起

『正確答案』D室性心率失常

一、室性期前收縮

【病因】正常人與各種心臟病

【表現(xiàn)】心悸，心跳或“停跳”感，伴有頭暈、乏力、胸悶等

【ECG】

QRS波群提前出現(xiàn)，寬大畸形，時(shí)限＞0.12s。

與前一個(gè)P波無關(guān)

T波方向與QRS波群主波方向相反

多為完全性代償間歇

【治療】

1.無器質(zhì)性心臟?。簻p輕焦慮、避免誘因，如吸煙、咖啡等

2.心梗

首選：再灌注

灌注前出現(xiàn)多發(fā)、頻發(fā)室早：β受體阻滯劑/胺碘酮女，31歲。平素?zé)o不適。體檢發(fā)現(xiàn)血壓110/70mmHg，心率84次/分，律不齊，可聞及期前收縮4次/分。心電圖示室性期前收縮。超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)果功能正常。應(yīng)采取的措施是

A.普羅帕酮治療

B.利多卡因治療

C.隨訪，暫無須藥物治療

D.胺碘酮治療

E.索他洛爾治療

『正確答案』C

二、室性心動(dòng)過速

【病因】器質(zhì)性心臟病，冠心病最常見

【ECG】

QRS波群寬大畸形

心室率：100～250次/分

心房獨(dú)立活動(dòng)，P波與QRS波無固定關(guān)系

心室奪獲或室性融合波：確診的重要依據(jù)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速可進(jìn)展為室顫或猝死

【治療】

1.終止室速發(fā)作

無血流障礙：首選胺碘酮、利多卡因或普魯卡因

有血流障礙：休克、低血壓、心絞痛、心衰等，迅速直流電

2.尖端扭轉(zhuǎn)型室速

尋找和去除導(dǎo)致QT間隙延長(zhǎng)的病因，停用明確導(dǎo)致病變的藥物

首選：鎂鹽

Ⅰa或Ⅲ類藥物（普魯卡因、胺碘酮）禁用男，18歲。劇烈活動(dòng)時(shí)突發(fā)心悸1小時(shí)?？梢娦氖見Z獲和室性融合波。最可能的診斷是

A.心肌梗死

B.房顫

C.室上性心動(dòng)過速

D.室性心動(dòng)過速

E.心肌炎

『正確答案』D男，65歲。因發(fā)作性心悸、胸痛3小時(shí)，伴意識(shí)恍惚入院，查體：T36.3℃，脈搏細(xì)速，血壓80/60mmHg，心率150次/分，心音低鈍，律略不規(guī)整，未及明顯雜音，心電圖示室性心動(dòng)過速。目前最合適的治療為

A.立即給予利多卡因100mg靜脈注射1～4mg/min持續(xù)靜脈滴注

B.立即給予胺碘酮150mg靜脈注射1mg/min持續(xù)靜脈滴注

C.立即給予鹽酸普羅帕酮（心律平）70mg靜脈注射

D.立即給予同步直流電復(fù)律

E.立即給予非同步直流電復(fù)律

『正確答案』D

三、室撲和室顫

最嚴(yán)重的心律失常：心室顫動(dòng)

【病因】

急性心肌梗死、洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、心臟手術(shù)、電擊傷，以及胺碘酮、奎寧丁中毒等

器質(zhì)性心臟病和其他疾病危重病人臨終前發(fā)生的心律失常

【表現(xiàn)】

意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡

查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不到

【ECG】

室撲：正弦波，波幅大而規(guī)則，150～300次/分

室顫：波形、振幅、頻率均不規(guī)則，QRS波群、ST段與T波消失

【治療】非同步直流電

男，60歲。突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示心電波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。該患者應(yīng)首選

A.利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射

B.美托洛爾5mg靜脈注射

C.胺碘酮150mg靜脈注射

D.阿托品0.1mg靜脈注射

E.360J直流電除顫

『正確答案』E終止心室顫動(dòng)最有效的方法是

A.靜脈推注利多卡因

B.靜脈滴注胺碘酮

C.同步直流電除顫

D.同步交流電除顫

E.非同步直流電除顫

『正確答案』E

心臟傳導(dǎo)阻滯

【病因】

1.生理性：健康的成年人、兒童和運(yùn)動(dòng)員一度或二度Ⅰ型阻滯

2.病理：心梗、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病等

【表現(xiàn)】

1.一度：常無癥狀，PR間隙延長(zhǎng)，第一心音減弱

2.二度：心搏脫漏，可伴有心悸；Ⅰ型第一心音逐漸減弱至脫漏；Ⅱ型間歇性心搏脫漏

3.三度：疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰【ECG】

1.第一度：PR間期＞0.2秒

2.第二度

Ⅰ型

①P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間歇進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到脫漏1個(gè)QRS波；

②QRS波正常

③房室傳導(dǎo)比例3:2和5:4

Ⅱ型

①心房沖動(dòng)傳到突然阻滯，易發(fā)展為第三度

②QRS波正常（房室結(jié)）

③QRS增寬（希氏束-浦肯野系統(tǒng)）

2:1可能是Ⅰ型和Ⅱ型：QRS正?！裥?；轉(zhuǎn)變?yōu)?:2→Ⅰ型

3.第三度：心房與心室各自獨(dú)立，互不相關(guān)，心房率＞心室率（＜40次/分）

【治療】

1.針對(duì)不同病因進(jìn)行治療

①一度和二度Ⅰ型：無需特殊治療

②