腦膠質(zhì)瘤診療指南2022年版

腦膠質(zhì)瘤診療指南

（2022年版）

一、概述

腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常

見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，2021年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分

類將腦膠質(zhì)瘤分為1～4級(jí)，1、2級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，3、

4級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤1。本指南主要涉及星形細(xì)胞、少突

膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞來源的成人高、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的

診治2,3。

我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5～8/10萬，5年病死率在全

身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明

了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射

和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞

硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠

質(zhì)瘤的發(fā)生。

腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及

認(rèn)知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依

靠CT及MRI等影像學(xué)診斷，彌散加權(quán)成像（diffusion

weightedimaging，DWI）、彌散張量成像（diffusion

tensorimaging，DTI）、灌注加權(quán)成像（perfusion

weightedimaging，PWI）、磁共振波譜成像（magnetic

resonancespectroscopy，MRS）、功能磁共振成像

（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）、正

1

電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography，PET）

等對(duì)腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評(píng)價(jià)有重要意義。

腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除手術(shù)或活檢手術(shù)獲取

標(biāo)本，進(jìn)行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級(jí)

和分子亞型。分子標(biāo)志物對(duì)腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及臨床

預(yù)后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，

結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，

延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和

進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除

腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理

監(jiān)測(cè)和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安

全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存

期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母

細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同步

并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療

方案。

腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療

科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作

（multi-disciplinaryteam，MDT），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，

采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最

大治療效益，盡可能延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存

時(shí)間，提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，

醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪和全程管理，定期影像學(xué)復(fù)

2

查，兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支

持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。

二、影像學(xué)診斷

（一）腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)特征。

神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成

像方法可以相對(duì)清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤

病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)

域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變?cè)?/p>

成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要

顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性

密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水

腫狀況及占位效應(yīng)等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、

壞死、水腫組織等的不同信號(hào)強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并且

可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)

瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。

常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體

衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluidattenuatedinversionrecovery，

FLAIR）序列成像及進(jìn)行磁共振對(duì)比劑的強(qiáng)化掃描。腦膠質(zhì)

瘤邊界不清，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，信號(hào)可以不均勻，

周邊水腫輕重不一。因腫瘤對(duì)血腦屏障的破壞程度不同，

增強(qiáng)掃描征象不一。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級(jí)

別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界不清，周

邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕

3

度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少

見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描顯示病變極少數(shù)出

現(xiàn)輕度異常強(qiáng)化影。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤MRI信號(hào)明顯不均勻，

呈混雜T1、T2信號(hào)影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明

顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；

增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。

不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用

的示蹤劑為氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-

fluorodeoxyglucose，18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-

methionine，11C-MET）。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于

正常腦灰質(zhì)，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常

腦灰質(zhì)，但不同級(jí)別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在

較大重疊（2級(jí)證據(jù)）4。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-

本底對(duì)比度，對(duì)腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)于18F-FDG，但仍存

在一定重疊。

臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用PET確定病

變代謝活性最高的區(qū)域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具

有更高的信噪比和病變對(duì)比度（2級(jí)證據(jù)）5。PET聯(lián)合MRI

檢查比單獨(dú)MRI檢查更能準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)（1級(jí)證據(jù)）6。

相對(duì)于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物

學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)/侵襲的腦組

織（在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者

的放療靶區(qū)中（2級(jí)證據(jù)）7,8。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層

4

對(duì)比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（2級(jí)證據(jù))9。

神經(jīng)外科臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首

先是進(jìn)行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍

重要結(jié)構(gòu)（包括重要?jiǎng)用}、皮層靜脈、皮層功能區(qū)及神經(jīng)

纖維束等）的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等，這對(duì)制定腦膠質(zhì)

瘤手術(shù)方案具有重要的作用；其次是對(duì)神經(jīng)影像學(xué)提出功

能狀況的診斷要求，如腫瘤生長(zhǎng)代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對(duì)

周邊腦組織侵襲程度等，這對(duì)患者術(shù)后的綜合療效評(píng)估具

有關(guān)鍵作用。除基礎(chǔ)T1、T2、增強(qiáng)T1等常規(guī)MRI序列，多

模態(tài)MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不僅能反映腦膠質(zhì)瘤

的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。

DWI高信號(hào)區(qū)域提示細(xì)胞密度大，代表高級(jí)別病變區(qū)；PWI

高灌注區(qū)域提示血容量增多，多為高級(jí)別病變區(qū)；MRS中膽

堿（choline，Cho）和Cho／N-乙酰天門冬氨酸（N-

acetyl-aspartate，NAA）比值升高，與腫瘤級(jí)別呈正相關(guān)。

DTI、血氧水平依賴（bloodoxygenationlevel

dependent，BOLD）等fMRI序列，可明確腫瘤與重要功能

皮層及皮層下結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)切除過程中實(shí)施腦功能

保護(hù)提供證據(jù)支持。多模態(tài)MRI對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、

確定手術(shù)邊界、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)治療效果及明確有無復(fù)發(fā)

等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充。

5

表1腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn)

腫瘤類型影像學(xué)特征性表現(xiàn)

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤主要指彌漫性星形膠質(zhì)彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI信號(hào)相

細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)均勻，長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2和FLAIR高

瘤、少突星形膠質(zhì)細(xì)胞信號(hào)，多無強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

瘤3種。特殊類型還包表現(xiàn)同彌漫性星形腦膠質(zhì)瘤，常伴

括：PXA、第三腦室脊鈣化。PXA多見于顳葉，位置表

索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和毛細(xì)淺，有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描，

胞型星形細(xì)胞瘤等。壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦

室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室

內(nèi)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為

主，常見于鞍上和小腦半球。

間變性腦膠質(zhì)瘤（3主要包括間變性星形細(xì)當(dāng)MRI/CT表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突

級(jí)）胞瘤、間變性少突膠質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦

細(xì)胞瘤。膠質(zhì)瘤可能性大。

4級(jí)腦膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊

中線膠質(zhì)瘤。強(qiáng)化和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見

水腫。彌漫中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘

腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)，MRI表現(xiàn)為

長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描可有不

同程度的強(qiáng)化。

室管膜腫瘤主要指2級(jí)和3級(jí)室管室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室

膜腫瘤。特殊類型：黏內(nèi)，信號(hào)混雜，出血、壞死、囊變

液乳頭型室管膜瘤為1和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。

級(jí)。黏液乳頭型室管膜瘤好發(fā)于脊髓圓

錐和馬尾。

注：PXA，多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤；FLAIR，液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。

（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷。

1.腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變

腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮層

下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或

結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、

接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單

發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)

病變大小、病變累及部位、增強(qiáng)表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及

6

相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。

2.腦內(nèi)感染性病變

腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級(jí)別腦膠質(zhì)

瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強(qiáng)化呈環(huán)形。腦膿腫

的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣

強(qiáng)化，囊內(nèi)信號(hào)混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級(jí)別腦

膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫

一般呈低代謝。

3.腦內(nèi)脫髓鞘樣病變

與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強(qiáng)

掃描可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明

顯，易復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。

4.淋巴瘤

對(duì)于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號(hào)多較均

勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。18F-FDG

代謝活性一般較高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。

5.其他神經(jīng)上皮來源腫瘤

包括中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等?？梢愿鶕?jù)腫瘤發(fā)生部位、增

強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行初步鑒別診斷。

（三）腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級(jí)。

1.常規(guī)MRI檢查

除部分2級(jí)腦膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細(xì)胞瘤、第

三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，高級(jí)別腦膠

7

質(zhì)瘤MRI常有強(qiáng)化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強(qiáng)化及強(qiáng)

化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對(duì)比劑的量、

機(jī)器型號(hào)及掃描技術(shù)等。

2.多模態(tài)MRI檢查

包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號(hào)區(qū)域，提示細(xì)胞

密度大，代表高級(jí)別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量

增多，多為高級(jí)別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，

與腫瘤級(jí)別正相關(guān)。

3.PET

腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對(duì)比度偏低，而氨基酸

腫瘤顯像具有較好的組織對(duì)比度，因此建議采用氨基酸PET

腦顯像評(píng)價(jià)腦膠質(zhì)瘤級(jí)別（2級(jí)證據(jù)）10。11C-METPET評(píng)估

準(zhǔn)確度高于MRI，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常

高于低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定

的重疊（2級(jí)證據(jù)）11-13。必要時(shí)建議使用18F-FDGPET動(dòng)態(tài)

成像分析以提高對(duì)腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級(jí)。

（四）腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評(píng)估。

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)需復(fù)查MRI（平掃+增強(qiáng)），

評(píng)估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)

資料，用于后續(xù)比對(duì)。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)參見

RANO標(biāo)準(zhǔn)（表2）14。

8

表2腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估RANO標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解部分緩解疾病穩(wěn)定疾病進(jìn)展

T1增強(qiáng)無縮小≥50%變化在-50%～+25%增加≥25%

T2-FLAIR穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小增加

新發(fā)病變無無無有

激素使用無穩(wěn)定或減少穩(wěn)定或減少不適用*

臨床癥狀穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善惡化

需滿足條件以上全部以上全部以上全部任意一項(xiàng)

注：*在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時(shí)，即為疾病進(jìn)展，但不能單純的將激素用量

增加作為疾病進(jìn)展的依據(jù)。

腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊

髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見15。組織病理

學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。假性進(jìn)展多見于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，

少數(shù)患者可見于10～18個(gè)月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形

強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。

對(duì)于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對(duì)鑒別治療相關(guān)變化

（假性進(jìn)展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高

（2級(jí)證據(jù)）16,17。放射性壞死多見于放療3個(gè)月后，目前

尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。對(duì)

于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET用于評(píng)價(jià)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放

射性壞死較MRI優(yōu)勢(shì)不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進(jìn)

展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。對(duì)于低級(jí)

別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET不適用于評(píng)價(jià)腫瘤治療反應(yīng)，而氨基

酸PET的評(píng)價(jià)作用也有限（1級(jí)證據(jù)）18。定期MRI或PET

9

檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)（表3）。多模

態(tài)MRI檢查如PWI及MRS等也有一定的參考意義。

表3腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展及放射性壞死鑒別方法

項(xiàng)目腫瘤復(fù)發(fā)假性進(jìn)展放射性壞死

發(fā)生時(shí)間任何時(shí)間多見于放/化療后3治療后數(shù)月至數(shù)年

個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者

可見于10個(gè)月內(nèi)

臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化

MRI增強(qiáng)掃描多病變和胼胝體受大片長(zhǎng)T1和T2信MRI增強(qiáng)掃描可見

侵通常是復(fù)發(fā)號(hào)，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化，晚期表現(xiàn)為

強(qiáng)化，占位效應(yīng)明高信號(hào)

顯

PWI通常髙灌注通常低灌注通常低灌注

MRSCho/NAA，Cho/CrCho/NAA，Cho/CrCho/NAA，Cho/Cr

較高較低較低

DWI彌散受限比腫瘤信號(hào)低比腫瘤信號(hào)低

葡萄糖PET通常高代謝高代謝或低代謝低代謝

氨基酸PET和高代謝低代謝低代謝

18F-FDGPET

好發(fā)因素放射治療+替莫唑放射治療

胺

與放療關(guān)系可在放射治療野范多在放射治療野范多在放射治療野范

圍外圍內(nèi)圍內(nèi)

發(fā)生率幾乎全部總20%～30%，在同與劑量有關(guān)，大約

步放化療中常見，在2%～18%

特別是MGMT啟動(dòng)

子區(qū)甲基化者發(fā)生

率更高

10

三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷

（一）2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫

瘤的總稱。隨著病理學(xué)的發(fā)展和病理檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，尤

其是二代測(cè)序、DNA甲基化譜等組學(xué)技術(shù)的提高，膠質(zhì)瘤的

遺傳背景和發(fā)生發(fā)展機(jī)制逐漸清晰。越來越多的分子標(biāo)志

物被證明在膠質(zhì)瘤的分類、分型、分級(jí)、預(yù)后和治療方面

發(fā)揮著重要的作用19-22。2021年發(fā)布的第5版《WHO中樞神

經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，

提出了新的腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)推進(jìn)了分子診斷在中樞神

經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的應(yīng)用。這一分類是目前腦膠質(zhì)瘤診斷

及分級(jí)的重要依據(jù)（表4）。

表42021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

成人型彌漫性膠質(zhì)瘤

星形細(xì)胞瘤，IDH突變型

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失型

膠質(zhì)母細(xì)胞，IDH野生型

兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤

彌漫性星形細(xì)胞瘤，MYB或MYBL1變異型

血管中心型膠質(zhì)瘤

青少年多形性低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤

彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，MAPK信號(hào)通路變異型

兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤

彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型

彌漫性大腦半球膠質(zhì)瘤，H3G34突變型

彌漫性兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型

嬰兒型半球膠質(zhì)瘤

局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

有毛細(xì)胞樣特征的高級(jí)別星形細(xì)胞瘤

多形性黃色星形細(xì)胞瘤

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室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

脊索樣膠質(zhì)瘤

星形母細(xì)胞瘤，伴MN1改變

室管膜腫瘤

幕上室管膜瘤

幕上室管膜瘤，ZFTA融合陽性型

幕上室管膜瘤，YAP1融合陽性型

后顱窩室管膜瘤

后顱窩室管膜瘤，PFA組

后顱窩室管膜瘤，PFB組

脊髓室管膜瘤

脊髓室管膜瘤，MYCN擴(kuò)增型

黏液乳頭型室管膜瘤

室管膜下瘤

（二）腦膠質(zhì)瘤分類及其分子變異。

1.腫瘤分類與分子表型

第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》根據(jù)組織學(xué)和分

子病理學(xué)特點(diǎn)將膠質(zhì)瘤分為5個(gè)組別（表5）：①成人型彌

漫性膠質(zhì)瘤；②兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤；③兒童型彌

漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤；④局限性星形膠質(zhì)瘤；⑤室管膜腫瘤。

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表5膠質(zhì)瘤常用分子病理學(xué)檢測(cè)指標(biāo)推薦

標(biāo)志物遺傳學(xué)變異檢測(cè)方法診斷價(jià)值預(yù)后意義

IDH1突變免疫組化，Sanger膠質(zhì)瘤分類的關(guān)鍵分子變異;可鑒提示預(yù)后相對(duì)良好；在臨床試驗(yàn)中常作為

(R132H/C/L/S/G)測(cè)序，焦磷酸測(cè)別WHOI級(jí)膠質(zhì)瘤與膠質(zhì)增生。重要分組指標(biāo)；與MGMT啟動(dòng)子甲基化密

序，二代測(cè)序切相關(guān)；對(duì)放療和烷化劑相對(duì)敏感；潛在

的治療靶點(diǎn)（例如Ivosidenib）。

IDH2突變Sanger測(cè)序，焦磷

(R172K/M/G/W)酸測(cè)序，二代測(cè)序

染色體聯(lián)合缺失FISH，PCR，甲基少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的關(guān)鍵變異。提示預(yù)后相對(duì)良好；對(duì)于放療和烷化劑相

1p/19q化芯片/表達(dá)譜芯對(duì)敏感。

片/二代測(cè)序相關(guān)

方法

H3K27突變免疫組化，Sanger診斷彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27突預(yù)后相對(duì)較差；可作為潛在治療靶點(diǎn)（例

(K27M)測(cè)序，二代測(cè)序變型的關(guān)鍵參考指標(biāo)。如EZH2抑制劑）。

H3G34突變免疫組化，Sanger彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27突變生存期比IDH突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤略長(zhǎng)，

(G34R/V)測(cè)序，二代測(cè)序型。但比IDH突變型WHO4級(jí)膠質(zhì)瘤短。

ATRX突變免疫組化SangerATRX核表達(dá)缺失和/或p53突變陽相對(duì)于IDH突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后較

測(cè)序，二代測(cè)序性，可在不檢測(cè)1p19q的情況下診好。

斷為IDH突變型星形細(xì)胞瘤。

TP53突變免疫組化SangerATRX核表達(dá)缺失和/或p53突變陽

測(cè)序，二代測(cè)序性，可在不檢測(cè)1p19q的情況下診

斷為IDH突變型星形細(xì)胞瘤?？捎?/p>

于鑒別彌漫或非彌漫性WHO1級(jí)膠

質(zhì)瘤及膠質(zhì)增生。

13

CDKN2A/B純合性缺失FISH，qPCR，組織學(xué)缺少壞死和微血管增生的星在IDH突變型膠質(zhì)瘤中預(yù)后較差。

MLPA，甲基化芯片形細(xì)胞瘤，IDH突變，WHO4級(jí)膠質(zhì)

/表達(dá)譜芯片/二代瘤的診斷指標(biāo)之一。

測(cè)序相關(guān)方法

TERT啟動(dòng)子突變Sanger測(cè)序，焦磷在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在IDH野生型膠質(zhì)瘤中預(yù)后較差；在IDH

(C228T/C250T)酸測(cè)序，二代測(cè)序中常見；在缺少組織學(xué)壞死和微血突變型膠質(zhì)瘤中預(yù)后較好。

管增生的情況下，是膠質(zhì)母細(xì)胞

瘤，IDH野生型，WHO4級(jí)的診斷指

標(biāo)之一。

染色體+7/-10FISH，二代測(cè)序，在缺少組織學(xué)壞死和微血管增生的在IDH野生型膠質(zhì)瘤中預(yù)后較差。

7/10微陣列芯片情況下，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野

生型，WHO4級(jí)的診斷指標(biāo)之一。

EGFR擴(kuò)增FISH，數(shù)字PCR，星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO4級(jí)

二代測(cè)序，微陣列膠質(zhì)瘤的診斷指標(biāo)之一；膠質(zhì)母細(xì)

芯片胞瘤，IDH野生型，WHO4級(jí)膠質(zhì)瘤

的診斷指標(biāo)之一。

EGFRvIII重排RT-PCR，數(shù)字EGFRvⅢ發(fā)生在約半數(shù)EGFR擴(kuò)增的靶向治療的潛在靶點(diǎn)。

PCR，免疫組化膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中。

MLPA，二代測(cè)序

BRAF突變免疫組化Sanger在多種膠質(zhì)瘤中出現(xiàn)，包括表皮型靶向治療的靶點(diǎn)(例如vemurafenib)。

(BRAFV600E)測(cè)序，焦磷酸測(cè)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

序，二代測(cè)序

MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化甲基化特異性在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中預(yù)后較好；替莫唑胺治

PCR，焦磷酸測(cè)療效果較好；與IDH突變和G-CIMP亞型

序，甲基化微陣列相關(guān)。

FGFR融合基因Sanger測(cè)序，在星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，WHO4可作為靶向治療的潛在靶點(diǎn)(例如FGFR抑

14

(FGFR-TACC)qPCR，二代測(cè)序級(jí)和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，制劑)。

WHO4級(jí)中出現(xiàn)。

MET融合基因Sanger測(cè)序，在星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，WHO4在繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（星形細(xì)胞瘤，

(PTPRZ1-MET)qPCR，二代測(cè)序級(jí)和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，IDH突變型，WHO4級(jí)）中預(yù)后較差；可

突變WHO4級(jí)中出現(xiàn)。作為治療靶點(diǎn)(例如MET抑制劑)。

(METex14)

miR-181d高表達(dá)microRNA表達(dá)譜芯在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中表達(dá)較高時(shí)，對(duì)替莫唑

片，qPCR，原位雜胺化療效果較好。

交染色

TSC1/2突變Sanger測(cè)序，NGS診斷室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的mTOR信號(hào)通路抑制劑（如依維莫司）治療

特異性標(biāo)志物。靶點(diǎn)。

ZFTA基因融合FISH,NGS診斷C11orf95融合陽性型幕上室管發(fā)生該融合的幕上室管膜瘤患者預(yù)后相對(duì)

（C11orf95-膜的特異性標(biāo)志物。較差。

RELA）

YAP1基因融合FISH,NGS診斷YAP1融合陽性型幕上室管膜的發(fā)生該融合的幕上室管膜瘤患者預(yù)后相對(duì)

（YAP1-MAMLD1）特異性標(biāo)志物。較好。

MYCN擴(kuò)增FISH,NGS診斷MYCN擴(kuò)增型脊髓室管膜的特異發(fā)生該擴(kuò)增的脊髓室管膜瘤患者預(yù)后相對(duì)

性標(biāo)志物。較差。

NF1突變Sanger測(cè)序，NGS在視路膠質(zhì)瘤和IDH野生型膠質(zhì)母攜帶該突變的毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤預(yù)后相

細(xì)胞瘤中突變頻率較高。對(duì)較好。

注：FISH，熒光原位雜交技術(shù)；PCR，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)；qPCR，定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)；MLPA，多重連接依賴探針擴(kuò)增技術(shù)。

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（1）成人型彌漫性膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤：新

版分類首次將彌漫性膠質(zhì)瘤分為成人型和兒童型彌漫性膠

質(zhì)瘤兩大類。需要注意的是，這一診斷分類并非完全依據(jù)

腫瘤發(fā)病年齡，而是依據(jù)主要分子變異及此類腫瘤在不同

年齡段分布等臨床特征。成人型彌漫性膠質(zhì)瘤是成人膠質(zhì)

瘤的主要類型，但可發(fā)生于兒童；而兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤

主要發(fā)生在兒童，亦可發(fā)生于成人，尤其是青年。

異檸檬酸脫氫酶（isocitratedehydrogenase，IDH）

突變是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤重要的診斷標(biāo)志物。IDH突變的

彌漫性膠質(zhì)瘤，如伴有1號(hào)染色體短臂/19號(hào)染色體長(zhǎng)臂

（1p/19q）聯(lián)合缺失，可診斷為“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突

變和1p/19q聯(lián)合缺失型”；如無1p/19q聯(lián)合缺失，但有

ATRX突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，可診斷為“星形細(xì)胞瘤，IDH

突變型”，CDKN2A/B純合性缺失是此類型腫瘤分級(jí)標(biāo)志物。

IDH野生且組蛋白H3野生的彌漫性膠質(zhì)瘤，如出現(xiàn)壞死或

微血管增生，或具有EGFR擴(kuò)增、7號(hào)染色體擴(kuò)增/10號(hào)染

色體缺失（+7/-10）、TERT啟動(dòng)子區(qū)突變?nèi)齻€(gè)分子變異之一，

可診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型”。

兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤以MYB/MYBL1變異和絲裂

原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路變異為主要分子特征。

其中，MYB/MYBL1基因拷貝數(shù)變異和基因融合是診斷“彌漫

性星形細(xì)胞瘤，MYB或MYBL1變異型”和“血管中心型膠質(zhì)

瘤”的重要分子標(biāo)志物；MAPK信號(hào)通路相關(guān)的基因變異，

16

包括BRAF、FGFR1等，是“青少年多形性低級(jí)別神經(jīng)上皮

腫瘤”和“彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，MAPK通路變異型”的重

要診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤則以組蛋白H3變

異為主要分子特征，包括發(fā)生在中線位置、H3K27me3核表

達(dá)缺失的“彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型”和發(fā)生于

半球、H3G34R/V突變的“彌漫性半球膠質(zhì)瘤，H3G34突變

型”。對(duì)于缺乏IDH突變和H3變異，常發(fā)生于嬰幼兒、兒

童和青年人，具備高級(jí)別組織學(xué)特征的彌漫性膠質(zhì)瘤，根

據(jù)其分子變異和甲基化特征可診斷為“彌漫性兒童型高級(jí)

別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型”或“嬰兒型大腦半球膠

質(zhì)瘤”。

（2）局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤：新版分類將毛細(xì)胞型星

形細(xì)胞瘤、有毛細(xì)胞樣特征的高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、多形性

黃色星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、脊索樣

膠質(zhì)瘤，以及星形母細(xì)胞瘤，MN1變異型等6類膠質(zhì)瘤歸為

局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤。“局限性”是指它們相對(duì)可控的生

長(zhǎng)方式，與“彌漫性”腫瘤相對(duì)應(yīng)，意味著此類膠質(zhì)瘤的

生長(zhǎng)方式較局限，影像學(xué)可見腫瘤界限較清晰，但并不代

表低級(jí)別，某些腫瘤存在侵襲甚至播散可能23。此類腫瘤大

部分具有典型的組織學(xué)特點(diǎn)，如星形母細(xì)胞性假菊形團(tuán)、

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中的雙相結(jié)構(gòu)和毛樣細(xì)胞等，同時(shí)還

具備一些特征型的分子變異，如KIAA1549：BRAF融合、

BRAFV600E突變、TSC1/TSC2突變、PRKCAD463H突變等。

17

其中，有毛細(xì)胞樣特征的高級(jí)別星形細(xì)胞瘤是WHOCNS5中

新定義的一類腫瘤，此類腫瘤的診斷需要依賴DNA甲基化

譜；具有典型星形母細(xì)胞瘤形態(tài)的腫瘤，如果攜帶MN1變

異，可以診斷為“星形母細(xì)胞，MN1變異型”。

（3）室管膜腫瘤：室管膜瘤的分子特征與其解剖位置、

年齡等因素密切相關(guān)。幕上室管膜瘤以融合基因?yàn)橹饕?/p>

征，可分為ZFTA融合陽性型和YAP1融合陽性型。非ZFTA

非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低。后顱窩室管膜瘤表

現(xiàn)為特征性的DNA甲基化譜改變，可分為PFA組和PFB組；

PFA組室管膜瘤主要發(fā)生在嬰幼兒，多數(shù)具有間變性特征，

預(yù)后差，組蛋白H3K27me3表達(dá)缺失，EZHIP過表達(dá)，基因

組較穩(wěn)定；PFB組室管膜瘤主要發(fā)生于大齡兒童或成人，預(yù)

后相對(duì)較好，H3K27me3表達(dá)正常。脊髓室管膜瘤中有一類

以MYCN基因擴(kuò)增為特征，具有很強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，

預(yù)后較差。

2.腫瘤WHO分級(jí)

新版分類不再跨腫瘤實(shí)體分級(jí)，而是按照腫瘤類型分

級(jí)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腫瘤類型內(nèi)的生物學(xué)相似性。同時(shí)，在

組織學(xué)分級(jí)的基礎(chǔ)上引入分子特征，當(dāng)腫瘤組織形態(tài)表現(xiàn)

為低級(jí)別但具有特定分子變異時(shí)，可將該腫瘤定位高級(jí)別，

如CDKN2A/B純合性缺失的IDH突變型星形細(xì)胞瘤，即使沒

有出現(xiàn)微血管增生或壞死等高級(jí)別組織學(xué)特征，也將被診

斷為CNSWHO4級(jí)。需要注意的是，新版分級(jí)體系仍然保留

18

了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)，因此建議在定級(jí)時(shí)使用“CNSWHO

級(jí)別”一詞。

3.NOS（非特指）和NEC（未分類）診斷

使用NOS和NEC可以有效地標(biāo)識(shí)（1）缺乏必要的分子

信息或（2）分子檢測(cè)無法進(jìn)行有效分類或結(jié)果為陰性的不

明確的腫瘤診斷。NOS表示無法建立組織形態(tài)學(xué)聯(lián)合分子水

平的整合診斷，進(jìn)而臨床醫(yī)生分子檢測(cè)尚未進(jìn)行或技術(shù)原

因?qū)е碌姆肿訖z測(cè)的失敗。另一方面，NEC表示已成功進(jìn)行

了必要的診斷性檢查，但鑒于臨床、組織學(xué)、免疫組織化

學(xué)和/或遺傳特征不相匹配，無法做出WHO整合診斷。NEC

提醒臨床醫(yī)生盡管進(jìn)行了充分的病理檢查，但檢測(cè)結(jié)果不

符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)診斷。與WHO診斷一樣，NEC和NOS診斷也

應(yīng)當(dāng)通過分層整合報(bào)告。

4.病理報(bào)告整合和分層診斷

膠質(zhì)瘤病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并按照新版分

類進(jìn)行整合及分層診斷。內(nèi)容應(yīng)包括：（1）整合診斷；（2）

組織病理分類；（3）CNSWHO級(jí)別；（4）分子信息，應(yīng)注明

標(biāo)本類型、檢測(cè)方法、變異類型等詳細(xì)信息。同時(shí)，病理

報(bào)告中還應(yīng)該包括患者基本臨床信息、腫瘤部位及特殊情

況備注等。

四、治療

（一）手術(shù)治療。

1.概述

19

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其基本

目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩

解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病

理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜

合治療提供條件。

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理

活檢術(shù)。

（1）腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高

壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；

有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。

②禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，

一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱

手術(shù)的禁忌證。

（2）病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球，廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵

及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，

且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。

②禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，

一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)

的禁忌證。

（3）病理活檢手術(shù)方式：活檢可分為立體定向或?qū)Ш?/p>

下活檢和開顱手術(shù)活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用

20

于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接

近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得

更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定。活檢的診斷準(zhǔn)確率

高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素

影響仍存在誤診率。

（4）圍手術(shù)期處理：

①術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及

時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考

慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥

物進(jìn)行降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀

態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)

行實(shí)驗(yàn)室檢查，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)電解

質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對(duì)幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)

常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

（5）新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用：新型手術(shù)輔助技術(shù)的

應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保

護(hù)。

推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航（2、3級(jí)證

據(jù)）23、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（例如，皮質(zhì)功能定位和

皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位）（3級(jí)證據(jù)）24和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像

神經(jīng)導(dǎo)航（3級(jí)證據(jù)）25。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及

皮質(zhì)下定位，可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，保護(hù)神經(jīng)功能，

21

有利于最大范圍安全切除（3級(jí)證據(jù)）26。

可推薦：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)（2級(jí)證據(jù)）27和術(shù)中Ｂ

超影像實(shí)時(shí)定位。

（6）腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定：強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)

瘤術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRI，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增

強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，

并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。以

此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個(gè)等級(jí)，即全切除、

次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。

2.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除（2、3級(jí)證據(jù)）28,29。手術(shù)

目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇

藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為

輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長(zhǎng)生存期；獲得精確病理診斷。

與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

患者預(yù)后的重要因素30。但由于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的浸潤(rùn)特性，

實(shí)現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的

運(yùn)用有助于高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切

除程度是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一，腫瘤全切

可延長(zhǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期（2、3級(jí)證據(jù)）28,29,

31。

3.低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤

低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡

22

比高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運(yùn)

動(dòng)、語言、視空間和記憶。對(duì)于彌漫性低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，

強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除腫瘤（2、3級(jí)證據(jù)）32。新型手

術(shù)輔助技術(shù)可以有效提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低

術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率（2、3級(jí)證據(jù)）24,25。喚

醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在腦功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征（詳見“功

能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療”部分）。針對(duì)非功能區(qū)或鄰近功

能區(qū)的低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識(shí)別與關(guān)鍵

腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴(kuò)大到

重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實(shí)現(xiàn)低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍

安全切除33。

4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤

目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級(jí)別

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目

的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性

進(jìn)展，減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，術(shù)后可進(jìn)行其他治療34。

新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠

質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個(gè)體化，應(yīng)該考慮患

者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)

發(fā)類型（局部還是彌漫性）、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間

間隔、既往治療方式等35。

5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤

功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前磁共振影像顯示腫瘤累

23

及感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺

區(qū)）、語言區(qū)（包括：優(yōu)勢(shì)半球的顳上回后部、顳中回和

顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回

等）、頂葉視空間認(rèn)知功能區(qū)和計(jì)算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)

囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)36?，F(xiàn)代認(rèn)知

神經(jīng)科學(xué)認(rèn)為大腦的功能區(qū)分布是一個(gè)高度復(fù)雜的拓?fù)渚W(wǎng)

絡(luò)結(jié)構(gòu)37，功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

或連接，可直接或間接造成患者運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知和記憶

等神經(jīng)功能損傷。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有其特殊的手術(shù)

方式和手術(shù)技巧。

（1）手術(shù)方式：目前，對(duì)功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時(shí)

推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位38-42，在提高腫瘤切

除范圍及切除程度的同時(shí)，可有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后永久

性功能障礙。

適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對(duì)功能

定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。

除常規(guī)全身麻醉下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包

括43：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常

規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識(shí)障礙或重度

認(rèn)知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴(yán)重神經(jīng)

功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測(cè)任務(wù)；麻醉醫(yī)師和

手術(shù)醫(yī)師無喚醒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；

年齡小于18歲（相對(duì)禁忌），心理發(fā)育遲滯；患者不能長(zhǎng)

24

時(shí)間耐受固定體位等。

（2）術(shù)前評(píng)估：主要分為影像學(xué)評(píng)估、神經(jīng)功能評(píng)估

和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

①術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：強(qiáng)烈推薦MRIT1、T2、T2-FLAIR、

T1增強(qiáng)、任務(wù)態(tài)BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜

息態(tài)功能磁共振（resting-statefunctionalmagnetic

resonanceimaging，Rs-fMRI）、PWI。

T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)MRI序列：可確定病變范

圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患

者的功能狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<6mm時(shí)，腫

瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷44。BOLD-fMRI技術(shù)常用于對(duì)患

者四肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位（3級(jí)證據(jù)）45,46，

但當(dāng)腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<4mm時(shí)），

其定位準(zhǔn)確效度會(huì)受腫瘤影響而下降（3級(jí)證據(jù)）47，推薦

使用ZOOMit序列進(jìn)行功能定位，可以有效改善定位精度

（3級(jí)證據(jù)）48。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行功能區(qū)定位，

有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)

后出現(xiàn)永久性功能損傷（3級(jí)證據(jù)）49。Rs-fMRI是一種不

需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法，推薦將該技術(shù)作

為一種補(bǔ)充檢查手段（3級(jí)證據(jù)）50，應(yīng)用于無法配合完成

BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強(qiáng)烈推薦在腫

瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切

除范圍，同時(shí)保護(hù)患者的神經(jīng)功能（3級(jí)證據(jù)）51。同時(shí)，

25

推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解

腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

②術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表

評(píng)估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提

供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)

性高等特點(diǎn)。

強(qiáng)烈推薦：卡諾夫斯凱計(jì)分（Kanofskyperformance

score，KPS）、愛丁堡利手檢查。

推薦（根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人智

力量表、西部失語癥成套測(cè)驗(yàn)中文版、漢語失語成套測(cè)驗(yàn)、

忽視測(cè)評(píng)（如線段等分劃消實(shí)驗(yàn)等）。

可推薦：瓦達(dá)試驗(yàn)、中國(guó)康復(fù)研究中心失語癥檢查法、

語言任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)圖庫(kù)（2021SR0231666）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估

量表（MoCA）、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、癥狀自評(píng)

量表。

③術(shù)前癲癇評(píng)估：強(qiáng)烈推薦對(duì)患者的癲癇病史、癲癇

發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀

評(píng)估。具體細(xì)則參考《國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇治療

指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》52,

53，《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南（英文版）》

54。

（3）手術(shù)準(zhǔn)備：切口設(shè)計(jì)：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)

的位置設(shè)計(jì)切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能

26

腦區(qū)（監(jiān)測(cè)靶區(qū)）。基于以下因素綜合考慮：①暴露病變

及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測(cè)和功能定位保護(hù)。②復(fù)發(fā)率

高的腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)

分布的個(gè)體間差異性。④皮下動(dòng)脈，靜脈竇，發(fā)際線等常

規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取

仰臥，應(yīng)嚴(yán)密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保

證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者

喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

麻醉方式：目前功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)包括術(shù)中喚

醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護(hù)麻醉下全程清醒開

顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)兩種。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉

模式，是目前最為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度

麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊

口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護(hù)麻

醉下進(jìn)行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使

患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)

在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進(jìn)行喉

罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患

者顱內(nèi)壓增高。

（4）術(shù)中操作：開顱過程：頭架固定釘局部浸潤(rùn)麻醉、

頭皮重要神經(jīng)阻滯（眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、

枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)）和切口局部浸潤(rùn)麻醉，

27

切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底

部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對(duì)硬膜用2%利多卡因浸潤(rùn)

棉片覆蓋15～20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定

后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬

膜外徹底止血55。

術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強(qiáng)烈推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；推薦

使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)

導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（3級(jí)證

據(jù)）56。②術(shù)中MRI技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘

余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（3級(jí)證據(jù)）57。

③術(shù)中超聲成像：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，

提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。

術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強(qiáng)烈推薦直接電刺激定位功能

區(qū)皮質(zhì)（2、3級(jí)證據(jù)）58,59；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝，

持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性，直

接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前

fMRI定位影像。

運(yùn)動(dòng)區(qū)監(jiān)測(cè)：①運(yùn)動(dòng)區(qū)陽性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或面部相

應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動(dòng)作，同時(shí)可記錄到肌電活動(dòng)；電

刺激運(yùn)動(dòng)前區(qū)或輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)可能引起復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)區(qū)

皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)為錐體束60-62。

感覺區(qū)監(jiān)測(cè)：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或頭部脈沖

式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時(shí)也可引

28

起肢體運(yùn)動(dòng)。

語言區(qū)監(jiān)測(cè)：推薦的語言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。

電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、

構(gòu)音障礙、命名錯(cuò)誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等）均提示該

區(qū)域?yàn)槲矬w命名相關(guān)語言中樞63。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢

語語言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)

的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱

束等64,65。

切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當(dāng)

的手術(shù)入路盡可能切除病變。目前國(guó)際公認(rèn)的切除安全范

圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5mm（3級(jí)證據(jù)）66。同時(shí)注意保

護(hù)正常動(dòng)脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)

腫瘤，然后逐步推進(jìn)至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)

測(cè)患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時(shí)進(jìn)行皮

質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護(hù)。切

除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲或腫瘤熒光顯像等技

術(shù)觀察病變有無殘留67,68。

（5）術(shù)后評(píng)估及預(yù)后：強(qiáng)烈推薦術(shù)后24～72h內(nèi)行

MRI檢查，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以

T2-FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)腫瘤切除程度。推

薦分別在術(shù)后1-3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的

KPS評(píng)分、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量等。評(píng)價(jià)過程推

薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。

29

應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保

護(hù)功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)

生率，術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙多可在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)（3級(jí)

證據(jù)）69。

6.合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤

（1）手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇：腦膠質(zhì)瘤全切

除優(yōu)于次全切除對(duì)術(shù)后癲癇的控制（1級(jí)證據(jù)）70,71。腦膠

質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達(dá)到無癲癇

發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，

以利于術(shù)后癲癇控制（2級(jí)證據(jù)）72。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大

發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好（3級(jí)

證據(jù)）73。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可

以提高術(shù)后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的

患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉

前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制（2級(jí)證

據(jù)）。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對(duì)記憶以及學(xué)習(xí)

能力的實(shí)際需求酌情考量。

腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)

（2級(jí)證據(jù)）74。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對(duì)有限，

術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對(duì)較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保

護(hù)腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲

癇發(fā)作（3級(jí)證據(jù)）75。

對(duì)于伴發(fā)癲癇的腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮

30

質(zhì)腦電圖或深部腦電監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以改善

患者癲癇預(yù)后，提高長(zhǎng)期癲癇治愈率（2級(jí)證據(jù)）76。

（2）術(shù)中癲癇的控制：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在

術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時(shí)，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)

證據(jù)）77,78，當(dāng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)或