特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)（表一）

特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)（表1）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼出廠編號(hào)設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)安裝改造維修起止日期施工單位全稱(chēng)施工類(lèi)別安裝□改造□維修□許可證編號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱(chēng)聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：?jiǎn)闻_(tái)設(shè)備告知單按表1填寫(xiě)；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3:提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)一式3份。特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)（表2）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）設(shè)備制造單位全稱(chēng)制造許可證編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)安裝改造維修起止日期施工單位全稱(chēng)施工類(lèi)別安裝□改造□維修□許可證編號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱(chēng)聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：2臺(tái)設(shè)備以上告知單按表2填寫(xiě)；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3：提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)一式3份。 特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)附件（2臺(tái)設(shè)備以上）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備型號(hào)設(shè)備代碼出廠編號(hào)12345此附件加蓋施工單位公章生效；此附件為告知書(shū)表2附表，表頭所示單位、編號(hào)、日期均與告知單相符。特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)（表2）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）項(xiàng)目名稱(chēng)安裝地點(diǎn)安裝改造維修起止日期施工單位全稱(chēng)陜西鼎固建筑工程有限公司施工類(lèi)別安裝□改造□維修□許可證編號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱(chēng)陜西榆林中燃天然氣有限公司聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：2臺(tái)設(shè)備以上告知單按表2填寫(xiě)；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3：提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)一式3份。 特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)附件（2臺(tái)設(shè)備以上）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）序號(hào)管線起訖樁號(hào)管道級(jí)別設(shè)計(jì)壓力設(shè)計(jì)溫度輸送介質(zhì)管道材質(zhì)管道規(guī)格管道