臨床支氣管擴(kuò)張癥病理、病因、病因?qū)W診斷與鑒別、診斷鑒別流程及穩(wěn)定期治療

臨床支氣管擴(kuò)張癥病理、病因、病因?qū)W診斷與鑒別、診斷鑒別流程及穩(wěn)定期治療支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是常見(jiàn)病，因其病因復(fù)雜、病程遷延、容易反復(fù)急性加重、咯血，甚至呼吸衰竭等特點(diǎn)，一直是呼吸科較為棘手的重要難題。ABPA

=變應(yīng)性支氣管肺曲霉??；ANCA=抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體；CF=

囊性纖維化；DPB=彌漫性泛細(xì)支氣管炎；FeNO=呼出氣一氧化氮；HIV=人類免疫缺陷病毒；HRCT

=高分辨率CT；IBD=炎癥性腸??；Ig=免疫球蛋白；NTM=非結(jié)核分枝桿菌；PA=銅綠假單胞菌；PCC=抗環(huán)化瓜氨酸多肽；PCD

=原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙；RA=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

支擴(kuò)病因支擴(kuò)是多種疾病所致氣道結(jié)構(gòu)破壞后的共同終點(diǎn)，病因多種多樣。明確其具體病因，不僅有助于采取針對(duì)性診療措施，也能避免不必要的昂貴或侵襲性檢查。但即使經(jīng)過(guò)全面檢查，仍有約50%~70%的支擴(kuò)無(wú)法明確病因，而被稱之為「特發(fā)性支擴(kuò)」。目前已明確的支擴(kuò)病因主要包括：①既往下呼吸道感染：尤其是嬰幼兒和兒童時(shí)期的下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺結(jié)核、肺炎等。PA感染或定植也與支擴(kuò)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。②免疫功能缺陷：如長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、低Ig血癥、慢性肉芽腫性疾病、補(bǔ)體缺陷、HIV感染等。③遺傳因素：如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、PCD、CF、軟骨缺陷等。④氣道阻塞和反復(fù)誤吸。⑤其他肺部疾?。喝鏏BPA、NTM肺??；DPB等。此外，慢阻肺和哮喘常與支擴(kuò)共存，并相互影響。⑥其他系統(tǒng)疾?。喝鏡A、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IBD等。病因?qū)W診斷與鑒別不同病因的支擴(kuò)，如ABPA、免疫缺陷、NTM肺病等，其治療策略可完全不同。因此，推薦所有患者均要經(jīng)以下程序明確其潛在病因：①詳細(xì)詢問(wèn)病史與合并癥，尤其是幼年時(shí)的下呼吸道感染病史。②全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞持續(xù)偏低，可提示潛在的免疫缺陷；嗜酸性粒細(xì)胞升高提示

ABPA

可能，血小板增多與活動(dòng)期RA和IBD有關(guān)。③血清總IgE、曲霉特異性lgE、曲霉皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：可用于鑒別ABPA。如果診斷ABPA，需警惕有無(wú)混合型肺曲霉病。④血清IgG、IgA、IgM水平：可用于免疫缺陷初篩。如有升高，可行血清蛋白電泳進(jìn)一步區(qū)分多克隆還是單克隆，以排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤。⑤痰培養(yǎng)：包括常規(guī)痰培養(yǎng)和分枝桿菌培養(yǎng)?？芍笇?dǎo)抗菌藥物選用，并有助明確一些潛在病因。如，發(fā)現(xiàn)煙曲霉可排查ABPA；發(fā)現(xiàn)分枝桿菌提示應(yīng)排查NTM肺病。此外，也可合理應(yīng)用二代測(cè)序或其他分子技術(shù)檢測(cè)病原體。當(dāng)支擴(kuò)患者存在以下情況時(shí)，需進(jìn)一步行特殊檢查以助診斷：①存在PCD臨床特征者，通過(guò)鼻FeNO檢測(cè)、鼻黏膜活檢、纖毛擺動(dòng)頻率和基因檢測(cè)等方法行PCD篩查。②合并關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織病臨床特征者，檢測(cè)類風(fēng)濕因子、CCP抗體、抗核抗體和ANCA等。③合并胃食管反流或誤吸病史（或癥狀）者，行胃鏡、胃食管pH值和食管阻抗檢測(cè)等篩查胃食管反流病。④對(duì)于病變局限者，應(yīng)注意有無(wú)先天性支氣管肺發(fā)育不良或肺隔離癥病史，并建議行支氣管鏡檢查，以除外氣管支氣管內(nèi)病變或異物堵塞。對(duì)以干咳為主要表現(xiàn)者，可行支氣管鏡下下呼吸道分泌物抽吸和支氣管肺泡灌洗，并對(duì)樣本行微生物培養(yǎng)。⑤對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多部位或機(jī)會(huì)性感染患者，需排除特定的抗體缺陷（如普通變異性Ig缺乏癥、特異性多糖抗體缺陷）?？蓽y(cè)定肺炎鏈球菌莢膜多糖特異性抗體基線水平。如其低于正常，建議接種23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗，并于4～8周后再次測(cè)定；如抗體水平仍低于保護(hù)閾值，可提示功能抗體缺陷。⑥對(duì)存在

CF

臨床特征者（如幼年出現(xiàn)的金黃色葡萄球菌或PA定植、雙上肺為主的支擴(kuò)、消化功能不全、幼年反復(fù)上呼吸道感染），建議行2次汗液氯化物檢測(cè)及CF跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白基因（CFTR）突變分析。診斷與鑒別流程①發(fā)現(xiàn)高危人群與疑似患者。主要包括：a.長(zhǎng)期（超過(guò)8周）咳嗽、咳痰（特別是膿痰）、痰中帶血，或以反復(fù)咯血為唯一癥狀者，尤其是存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群。b.慢阻肺頻繁急性加重（≥2次/年），重癥哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培養(yǎng)PA陽(yáng)性者。c.慢性鼻竇炎、RA或其他結(jié)締組織病患者出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染者；d.存在HIV感染史、實(shí)體器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治療，并出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染者。②進(jìn)行影像學(xué)診斷：支擴(kuò)的診斷有賴于影像學(xué)檢查。推薦對(duì)疑似患者行胸部CT檢查，尤其是HRCT。其中掃描層厚≤1mm的薄層CT對(duì)診斷有重要意義，并有助于明確支擴(kuò)的潛在病因，如ABPA、PCD及異物阻塞等。③根據(jù)患者情況及上述第2項(xiàng)的建議，進(jìn)行病因?qū)W診斷與鑒別。穩(wěn)定期治療主要方法包括：①氣道廓清：對(duì)痰量多或排痰困難者，推薦行體位引流、拍背等方法輔助排痰，每天

2~4次，晨起，或飯前進(jìn)行，每次

10~30

min，頻率和時(shí)間可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，且每3個(gè)月評(píng)估一次廓清效果。也可利用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、高頻胸壁震蕩等廓清方法促進(jìn)排痰，改善氣道阻塞，保持或提高運(yùn)動(dòng)耐量。②祛痰：祛痰治療相當(dāng)重要。對(duì)于排痰困難、生活質(zhì)量差，以及體位引流等效果不佳者，可嘗試長(zhǎng)期使用（≥3個(gè)月）一種祛痰藥物。如乙酰半胱氨酸、桉檸蒎、氨溴索、福多司坦等。國(guó)外也推薦吸入高滲氯化鈉溶液和甘露醇，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類制劑上市。對(duì)伴有氣流受限或氣道高反應(yīng)者，建議吸入祛痰藥物前先吸入支氣管舒張劑。③長(zhǎng)期抗菌藥物治療：對(duì)每年急性加重≥3次者，推薦接受長(zhǎng)期（≥3個(gè)月）小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物口服治療。該療法會(huì)增加NTM和PA耐藥性，在開(kāi)始前需排除合并活動(dòng)性NTM感染或肝、腎功能不全，并每月評(píng)估其療效及毒副作用，定期行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。具體建議為：

阿奇霉素，起始劑量250mg，3次/周至1次/d，然后根據(jù)臨床療效和不良事件調(diào)整或停藥。

b.

紅霉素一般按照250mg，1次/d的劑量維持。

c.

對(duì)于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）患者，長(zhǎng)期使用抗菌藥物的指征可適當(dāng)放寬。d.

對(duì)于采取了最佳基礎(chǔ)治療和針對(duì)性病因治療后仍有急性加重，或急性加重對(duì)患者健康影響較大者，盡管急性加重<3次/年，也建議使用該項(xiàng)治療。④病原體清除治療：主要適用于首次分離出

PA

且病情進(jìn)展的患者。推薦首選環(huán)丙沙星（500mg，2次/d）或左氧氟沙星口服，次選氨基糖苷類聯(lián)合具有抗假單胞菌活性

β-內(nèi)酰胺類藥物靜脈治療的清除方案，療程均為

2周。國(guó)外指南建議在上述2周治療后，繼以吸入抗菌藥物治療3個(gè)月。但國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)吸入型抗菌藥物正式上市。對(duì)于非首次分離到PA的患者，不主張

PA清除治療。⑤手術(shù)治療：主要方法是肺葉切除術(shù)。但內(nèi)科藥物治療有效者，一般不考慮手術(shù)。⑥肺移植：是內(nèi)科治療無(wú)效的終末期支擴(kuò)的有效療法。⑦其他治療：a.

對(duì)于不合并其他肺部疾?。ㄈ缦?、慢阻肺、ABPA等）者，不推薦常規(guī)使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。

b.

對(duì)于肺功能檢查有阻塞性通氣功能障礙的支擴(kuò)患者，推薦吸入支氣管舒張劑，并根據(jù)療效決定是否長(zhǎng)期用藥；可以考慮長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑與聯(lián)合吸入長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LABA+LAMA）。吸入激素可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，或許不是患者優(yōu)選，但目前并無(wú)循證證據(jù)支持這一結(jié)論。c.

對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)急性感染的支擴(kuò)患者，推薦接種流感或肺炎鏈球菌疫苗。5.急性加重期治療急性加重患者需綜合處理，抗菌治療是其關(guān)鍵。推薦在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前送檢痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。對(duì)中、重度患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥建議選用有抗假單胞菌活性的抗菌藥，推薦療程為

14d，并需根據(jù)病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌方案。6.并發(fā)癥治療①咯血a.

如果24h咯血量少于10mL，可使用適當(dāng)?shù)目咕幖爸寡幙诜?/p>

b.

一次咯血量超過(guò)100mL，或24h咯血量超過(guò)500mL為大咯血；短期內(nèi)出血較多，即使不足100mL，也可按大咯血處理。藥物治療首選垂體后葉素，如存在禁忌或無(wú)效時(shí)，可選酚妥拉明。并常聯(lián)用其他止血藥物，如血凝酶、卡絡(luò)磺鈉、氨甲環(huán)酸等。

c.

在垂體后葉素?zé)o效或無(wú)法使用前提下，推薦首選支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，輔助止血藥物治療；對(duì)有介入禁忌者，可行支氣管鏡下止血或外科手術(shù)治療。d.

對(duì)大咯血反復(fù)發(fā)作者，建議首選支氣管動(dòng)脈栓塞治療。若治療失敗，可考慮支氣管鏡下止血或手術(shù)切除患病肺葉。②咯血合并窒息：咯血患者突然出現(xiàn)兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清等，高度提示窒息。處理時(shí)應(yīng)：a.應(yīng)首先保證氣道通暢，可采取頭低足高45°

的俯臥位；在插入撬口器后用手取出口咽部血塊；輕拍健側(cè)背部促進(jìn)氣管內(nèi)血液排出。

b.若上述措施無(wú)效，并存在咯血阻塞氣道可能時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)。

c.待患者氧合狀態(tài)改善，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后，囑其患側(cè)臥位休息。d.鼓勵(lì)患者將血痰咳出。若考慮劇咳可能為咯血原因時(shí)，可給予可待因15~30mg，2~3次/d。禁用嗎啡等強(qiáng)力中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)或加重窒息。

e.對(duì)緊張、焦慮者應(yīng)予以安慰。必要時(shí)可口服小劑量地西泮

2.5mg（2~3次/d），或5~10mg肌注，但心、肺功能不全或全身衰竭、咳嗽無(wú)力者禁用。③合并慢性呼吸衰竭：建議此類患者長(zhǎng)期家庭