10、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院-劉東林

《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》逢”胸”話”急”優(yōu)秀病例模板病例模板流程命題患者信息檢查診斷互動(dòng)問題治療方案爭(zhēng)分奪秒！時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！清楚的描述患者狀況患者主訴：入院前8天無明顯誘因出現(xiàn)胸骨左緣疼痛現(xiàn)病史：入院前8天無明顯誘因出現(xiàn)胸骨左緣疼痛，范圍約巴掌大小，呈持續(xù)性、壓榨性疼痛，放射至左上臂，予以飲熱水、熱敷約3小時(shí)后緩解，伴惡心、腹脹，無嘔吐，無腹瀉。患者未行就診自行“抗血小板、波立維、他汀”等藥物及臥床休息2天。胸痛癥狀較前緩解，但仍反復(fù)胸痛。既往史：高血壓18年，腦梗塞病史4個(gè)月，右側(cè)甲狀腺切除術(shù)后8年；個(gè)人史：抽煙40余年家族史：無記錄各類檢查及其結(jié)果體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：132/78mmHg。神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位，平臥位。大汗，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：【cTN】41.763ng/ml【CKMB】15.3U/L【血生化】Scr67.0umol/L，K+4.0mmol/L，【血常規(guī)】WBC4.84×10＾9/L/L，N69.2%，HGB134.0g/L記錄各類檢查及其結(jié)果心電圖顯示：V5-V9導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背向上型抬高約0.2-0.3mv，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背向上型抬高約0.1-0.2mv心電圖顯示：竇性心律，急性廣泛前壁心肌梗死，偶發(fā)室性早搏，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變記錄各類檢查及其結(jié)果初步診斷：

診斷依據(jù)：反復(fù)胸痛8天，心電圖提示：急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死，cTnI升高病癥（必填）：1、冠心病、急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死、Killip1級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（很高危）3、高脂血癥；4、腦梗死；5、右側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)后。危險(xiǎn)評(píng)估（必填）：既往有腦梗史，伴高血壓，且ST-T段改變，GRACE評(píng)分高危患者診斷給藥情況（必填）：1)拜阿司匹靈300mg負(fù)荷劑量2)倍林達(dá)180mg負(fù)荷劑量3)立普妥20mg選用替格瑞洛理由（必填）：患者為ACS合并高血壓、腦梗死患者,血栓事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要更積極的抗血小板治療出題點(diǎn)互動(dòng)問題1、高敏肌鈣蛋白高于正常值代表A、該患者為STEMIB、該患者可能為STEMI2、該患者急性心梗，為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，該如何選擇抗血小板藥A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹林+氯吡格雷

治療方案從本病例本身出發(fā)，闡述其病變及應(yīng)對(duì)策略。角度參考如下：1）描述：該患者為青年男性，既往高血壓、高脂血癥、腦梗死病史，從造影結(jié)果可明確左前降支開口處閉塞、右冠動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，存在雙支血管病變，且在前降支放入一枚支架后，遠(yuǎn)端血流仍較差，予放入第二枚支架擴(kuò)張后TIMI血流3級(jí)。2）分析：該患者危險(xiǎn)因素較多，冠心病、高血壓、腦梗死等疾病家族史，術(shù)后需積極抗血小板聚集治療闡述該病例的抗血小板用藥體會(huì)，說明此病例需要更積極抗血小板治療的理由，可根據(jù)具體情況對(duì)本病例進(jìn)行分析，角度參考如下：1）急診PCI患者，病情急，需盡快手術(shù)，血栓風(fēng)險(xiǎn)高2）冠脈病變復(fù)雜或手術(shù)操作復(fù)雜，血栓風(fēng)險(xiǎn)高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高3）合并高血壓、高脂血癥、腦梗死，

此類患者血小板高反應(yīng)性比例高，血栓風(fēng)險(xiǎn)高4）合并其他臨床危險(xiǎn)因素：肌鈣蛋白陽性、存在高血壓、高脂血癥、腦梗死援引指南或證據(jù)，對(duì)以上抗血小