醫(yī)保政策落實(shí)管理制度

醫(yī)保政策落實(shí)管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用管理，保護(hù)患者合法權(quán)益，有效落實(shí)醫(yī)保政策，特訂立本制度。第二條醫(yī)保政策落實(shí)管理制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療服務(wù)條線和科室，包含門診、住院、病愈、檢查、檢驗(yàn)等各個(gè)環(huán)節(jié)。第三條本制度的執(zhí)行，應(yīng)遵從公平、公開、公正、便民的原則，堅(jiān)決杜絕一切形式的違規(guī)操作和違規(guī)收費(fèi)行為。第二章醫(yī)保政策落實(shí)機(jī)構(gòu)和職責(zé)第四條本醫(yī)院成立醫(yī)保政策落實(shí)工作小組，設(shè)立醫(yī)保管理科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和管理。第五條醫(yī)保管理科的重要職責(zé)包含：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)操作；統(tǒng)計(jì)、申報(bào)、結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用；供應(yīng)醫(yī)保政策咨詢和問診服務(wù)；幫助各科室落實(shí)醫(yī)保政策。第六條醫(yī)保管理科由醫(yī)保管理人員構(gòu)成，要求具備醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策咨詢和管理工作。第三章患者的基本權(quán)益保障第七條本醫(yī)院應(yīng)保障患者的基本權(quán)益，包含但不限于：合理的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，確保按規(guī)定比例報(bào)銷；供應(yīng)醫(yī)保政策咨詢和解答；公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；保護(hù)患者個(gè)人隱私。第八條醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保政策宣傳和解釋機(jī)制，定期組織專家、醫(yī)保人員為患者供應(yīng)相關(guān)政策解讀和咨詢服務(wù)。第九條醫(yī)院應(yīng)訂立并公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包含各項(xiàng)治療、檢查、檢驗(yàn)等費(fèi)用明細(xì)和比例報(bào)銷信息。第四章醫(yī)療服務(wù)管理第十條醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的開展必需符合醫(yī)保政策的規(guī)定，確保服務(wù)合規(guī)合法。第十一條嚴(yán)禁醫(yī)生、護(hù)士、技師等醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中有以下行為：違規(guī)使用藥品或醫(yī)療器械，超出醫(yī)保范圍的藥品、器械禁止使用；非法收受患者禮品、紅包、回扣等；擅自調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，超出醫(yī)保報(bào)銷范圍；將自費(fèi)項(xiàng)目強(qiáng)制計(jì)入醫(yī)保范圍。第十二條醫(yī)院應(yīng)建立健全的醫(yī)療服務(wù)審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)生開具的處方、檢查單、手術(shù)申請(qǐng)單等進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)與準(zhǔn)確性。第十三條醫(yī)院應(yīng)開展內(nèi)部培訓(xùn)和知識(shí)普及，加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握，提高服務(wù)水平和質(zhì)量。第五章費(fèi)用結(jié)算管理第十四條醫(yī)院應(yīng)建立完善的費(fèi)用結(jié)算管理機(jī)制，保證醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)與結(jié)算工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第十五條醫(yī)院的收費(fèi)、結(jié)算工作必需遵守國(guó)家和地方相關(guān)政策，確保各項(xiàng)費(fèi)用的真實(shí)合理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保資金的安全和有效使用。第十六條醫(yī)保管理科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的核查和監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)調(diào)查處理，并報(bào)相關(guān)部門。第十七條醫(yī)院應(yīng)健全醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)督制度，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督和檢查，及時(shí)供應(yīng)相關(guān)資料和信息。第六章違規(guī)和懲罰第十八條對(duì)于違反醫(yī)保政策和管理制度的行為，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：提示和教育，及時(shí)矯正違規(guī)行為；記過、記大過，影響人員職稱晉升等相關(guān)評(píng)定；暫時(shí)停止或停止相關(guān)人員的崗位聘用；依法追究責(zé)任，涉及到刑事犯罪的，將移送司法機(jī)關(guān)處理。第十九條患者對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為有權(quán)進(jìn)行投訴和舉報(bào)，醫(yī)院將嚴(yán)厲處理并予以回應(yīng)。第七章附則第二十條本制度由醫(yī)保管理科具體負(fù)