嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院脊柱外科聶林嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)概述創(chuàng)傷是導(dǎo)致1歲~44歲人群死亡的主要原因。在20世紀(jì)初的美國(guó)，創(chuàng)傷是第7位死因，到了60年代躍升為第4位，其中，34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1位死因。我國(guó)每年因創(chuàng)傷致死至少10余萬(wàn)人，傷數(shù)百萬(wàn)人。從全球看，每年因創(chuàng)傷致死約100余萬(wàn)人，傷數(shù)千萬(wàn)人。隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷病人會(huì)日益增多，創(chuàng)傷已被稱(chēng)為“現(xiàn)代社會(huì)疾病”。2嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)多發(fā)生于青少年和壯年，對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力的影響遠(yuǎn)較其他疾病為大。致殘率高。在美國(guó)，因交通事故致殘的人群中，50%發(fā)生截癱或四肢癱。傷類(lèi)傷情復(fù)雜。有生活創(chuàng)傷、工業(yè)創(chuàng)傷、交通創(chuàng)傷，還有槍彈傷和爆炸武器傷。平民在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的比例明顯增高。第一次世界大戰(zhàn)時(shí)為15%，而科索沃戰(zhàn)爭(zhēng)已超過(guò)90%。3嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)定義重癥創(chuàng)傷是指機(jī)體在嚴(yán)重的致傷因子作用下，發(fā)生一個(gè)或多個(gè)解剖部位的嚴(yán)重?fù)p害，并因此引起一系列進(jìn)展性的生理、病理、免疫和代謝方面的嚴(yán)重反應(yīng)，危及生命。造成這種重癥創(chuàng)傷，多見(jiàn)于復(fù)雜損傷，如多發(fā)傷或重要臟器損傷。4嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)多發(fā)傷如果出現(xiàn)下列兩種或兩種以上的損傷即為多發(fā)傷：顱腦外傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷脊柱骨折伴神經(jīng)損傷5嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)6.骨盆骨折伴休克7.上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折8.下肢長(zhǎng)骨骨干骨折9.四肢廣泛撕脫傷10.泌尿生殖系損傷多發(fā)傷6嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)致傷原因及比例致傷因子交通傷墜落傷刀傷火器傷燒燙傷發(fā)生率（﹪）

22.325.221.116.815.97嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病理生理機(jī)體在遭遇創(chuàng)傷后，各個(gè)系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)性損傷。主要包括以下三個(gè)方面：神經(jīng)應(yīng)激內(nèi)分泌應(yīng)激代謝增高8嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷的量化評(píng)分系統(tǒng)

為了評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，目前國(guó)內(nèi)外常采用以下三種評(píng)分體系：創(chuàng)傷指數(shù)(TI)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法(ISS)9嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷指數(shù)（TI）是在出事現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上對(duì)創(chuàng)傷病人進(jìn)行分類(lèi)的評(píng)分方法，從受傷部位、損傷類(lèi)型、循環(huán)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)及意識(shí)狀態(tài)五方面評(píng)價(jià)記分，很短時(shí)間就能計(jì)算出來(lái)。1971年由Kirkpatrick等提出。按照它們的異常程度各評(píng)1、3、5或6分，相加求得積分(5-24)即為T(mén)I值。

TI值5—7分為輕傷；8—17分為中到重度傷；＞17分為極重傷，約50％的死亡率。TI的triage標(biāo)準(zhǔn)為>10，現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10的傷員送往大醫(yī)院10嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）部位輕中較重嚴(yán)重危重最危重分?jǐn)?shù)①頭123456②面123456③頸123456④胸123456⑤腹123456⑥骨盆123456⑦脊柱123456⑧四肢123456⑨體表123456總分嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）將AIS評(píng)分中的三個(gè)最嚴(yán)重部位的分?jǐn)?shù)平方后相加，就是ISS分?jǐn)?shù)。ISS≥16重傷ISS≥25嚴(yán)重傷這就是目前運(yùn)用最廣泛的AIS-ISS評(píng)分體系！12嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)臨床特點(diǎn)年齡：發(fā)病大多為年輕、健康、有勞動(dòng)力的青壯年，18—60歲的約占75﹪常為多發(fā)傷病情復(fù)雜、嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)或極不穩(wěn)定并發(fā)癥多且嚴(yán)重，愈后也多留有殘疾ISS評(píng)分在16分或以上的，占62﹪;達(dá)到或超過(guò)25分為極重度，占9.7﹪13嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)緊急生命評(píng)估

A.氣道通暢

B.呼吸情況

C.循環(huán)情況

D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

E.充分暴露身體，全面評(píng)估病情迅速判斷出威脅生命的征象

a.休克

b.呼吸困難

c.意識(shí)障礙14嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)檢查一般情況：包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、體位、膚色、皮溫等。頭面部：摸頭皮、顱骨；耳鼻有無(wú)出血或腦脊液漏;眼球活動(dòng)及瞳孔大小的改變；口腔內(nèi)有無(wú)異物、出血、血塊、脫落的牙齒等；面部的骨折。頸部：活動(dòng)受限、叩壓痛以及動(dòng)靜脈搏動(dòng)情況。15嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)4.胸部：有無(wú)傷口、畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)、反常呼吸、呼吸音以及胸廓擠壓試驗(yàn)等。

5.腹部：腹肌緊張、腹式呼吸、壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音、腸鳴音等。6.脊柱骨盆：棘突壓痛、脊柱叩擊痛、骨盆分離擠壓試驗(yàn)等。7四肢：疼痛、腫脹、畸形、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、動(dòng)脈搏動(dòng)、末端血運(yùn)等。系統(tǒng)檢查16嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)診斷腦外傷胸部損傷腹部損傷骨盆損傷四肢骨折泌尿系損傷17嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)救治救治原則邊診斷邊治療，再診斷再治療。18嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)救治方案緊急處理暢通氣道或氣管插管。解除呼吸功能障礙穩(wěn)定血液循環(huán)，控制失血估計(jì)失血量19嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)具體實(shí)施程序保持呼吸道通暢，給氧和支持通氣。快速、大量補(bǔ)液和必要的輸血，擴(kuò)充血容量，補(bǔ)償細(xì)胞外液。心臟起搏以及緊急應(yīng)用藥物的心臟復(fù)蘇技術(shù)。壓迫、包扎、手術(shù)等以及藥物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。20嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)后續(xù)處理加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理動(dòng)態(tài)觀察6個(gè)通道耳鼻口腔尿道直腸陰道21嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)觀察6根導(dǎo)管氣管插管兩條大靜脈管鼻胃管胸腔引流管腹腔引流管導(dǎo)尿管22嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)完善輔助檢查A.3張必要的X線片：頸椎正側(cè)位、胸片及骨盆片。有條件可以根據(jù)需要進(jìn)行血管造影、CT或MRI檢查

B.其它必要的檢查。23嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)并發(fā)癥重癥創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率極高，不僅與傷情有關(guān)，也與救治過(guò)程有關(guān)。很多傷員的死亡或殘疾，都是源于并發(fā)癥的產(chǎn)生，主要包括三個(gè)大的方面：

1.創(chuàng)傷性休克(Shock)2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

3.多器官功能障礙綜合征（MODS）24嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)組織灌注不足的臨床表現(xiàn)5P征：皮膚蒼白（pallor)冷汗（perspiration）虛脫（prostration)脈搏細(xì)弱（pulselessness)呼吸困難（pulmonarydifciency)25嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)小結(jié)重癥創(chuàng)傷是創(chuàng)傷中的一種嚴(yán)重類(lèi)型，機(jī)體反應(yīng)復(fù)雜，致殘率、病死率極高。一般用評(píng)分來(lái)說(shuō)明其嚴(yán)重程度，AIS-ISS評(píng)分≥16分。并發(fā)癥多且嚴(yán)重，與預(yù)后直接相關(guān)。須積極搶救，并重視院前急救。26嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)嚴(yán)重脊柱損傷的護(hù)理定義脊髓損傷主要是因?yàn)榧怪钦刍蛎撐?，?dǎo)致脊髓受壓、挫傷，斷裂而造成神經(jīng)細(xì)胞功能和神經(jīng)傳導(dǎo)中斷。27嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷,包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷,臨床治療較困難，致殘率高28嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)介脊髓損傷多由于工業(yè)意外、交通意外，運(yùn)動(dòng)損傷造成。由于損傷程度不同，造成暫時(shí)性或永久性傷害，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害。因受到創(chuàng)傷后運(yùn)動(dòng)障礙，引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥，造成很高的病死率。29嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊柱的構(gòu)造骨骼：共33塊，包括頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎（5塊融合成1個(gè)），尾椎（4塊融合成1個(gè)）椎間盤(pán)：椎骨間纖維軟骨盤(pán)，使脊椎隨意屈伸，減輕震蕩。30嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊柱的構(gòu)造韌帶：協(xié)助固定椎骨及椎間盤(pán)的正確位置，包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶。31嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓解剖圖脊髓和神經(jīng)根馬尾脊髓節(jié)段與椎骨的相應(yīng)位置關(guān)系模式圖32嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病因縱向受壓脊柱過(guò)度屈伸槍彈傷、刀傷結(jié)構(gòu)異?；虿∽?3嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)損傷的分類(lèi)脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓水腫脊髓橫斷34嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓震蕩就是脊髓的暫時(shí)性功能缺損，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可恢復(fù)。35嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓挫傷脊髓的結(jié)構(gòu)性缺損，通常中央灰質(zhì)部分出血、水腫、壞死而不斷擴(kuò)展造成永久性功能障礙。36嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓水腫因創(chuàng)傷所致脊髓水腫、受壓，可能造成暫時(shí)性或永久性傷害，嚴(yán)重可致灰質(zhì)出現(xiàn)空洞，纖維瘢痕組織形成。37嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓橫斷將造成永久性功能障礙，頸2—頸5部分會(huì)影響呼吸功能，交感神經(jīng)傳導(dǎo)喪失，而引起神經(jīng)性休克。38嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)癥狀

損傷部位不同，癥狀也不一樣上頸椎：膈肌、肋間肌癱瘓，呼吸困難，無(wú)力咳嗽，四肢呈痙攣性癱瘓。下頸椎：上肢麻痹無(wú)力，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸椎：受傷段以下感覺(jué)減退或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸腰椎：腹肌以下感覺(jué)減退，下肢痙攣性癱瘓，腹脹。腰椎：下肢癱瘓，大小便失禁，喪失性功能。39嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)脊髓損傷的治療脊柱穩(wěn)定性的重建脊髓繼發(fā)損傷的治療脊髓再生護(hù)理和康復(fù)治療40嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)保守治療

頭頸或腰椎制動(dòng)

藥物治療脫水激素鴉片對(duì)抗劑東莨菪堿神經(jīng)生長(zhǎng)因子，GM-1高壓氧治療

41嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)42嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)

圖3外傷致C3椎弓斷裂、C5椎體爆裂骨折前路C5椎體切除鈦網(wǎng)植入、后路側(cè)塊螺釘固定43嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)T8、T9骨折行后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)44嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)圖5L1壓縮骨折行后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)45嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)46嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)47嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)胸椎骨折脫位48嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)胸椎骨折堅(jiān)強(qiáng)固定49嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理目標(biāo)挽救生命保留、維持脊髓功能穩(wěn)定脊柱預(yù)防并發(fā)癥發(fā)展患者潛能50嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施挽救生命全身評(píng)估神經(jīng)功能，保留、維持脊髓功能確定損傷部位后，施行持續(xù)性固定術(shù)預(yù)防并發(fā)癥51嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)并發(fā)癥（12個(gè)）自主神經(jīng)反射障礙褥瘡脊髓休克麻痹性腸梗阻四肢攣縮呼吸困難52嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)7.體溫失調(diào)8.深層靜脈栓塞9.尿道感染10.疼痛11.注射部位形成腫塊12.肌肉攣縮并發(fā)癥（12個(gè)）53嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展患者潛能與心理支持脊髓受傷患者，面對(duì)生活的重大改變，可咨詢(xún)臨床心理學(xué)者，給于患者和家庭持續(xù)性心理支持。也可以聯(lián)絡(luò)社會(huì)工作者，職業(yè)理療師給予患者日常家居生活支持和幫助，時(shí)常注意患者的需要，給于鼓勵(lì)、幫助，設(shè)計(jì)個(gè)別康復(fù)計(jì)劃，發(fā)展?jié)撃?，增加自控能力，投入到新的生活中去?4嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)

脊髓修復(fù)的

基礎(chǔ)研究及治療方法

脊髓的保護(hù)減少及預(yù)防脊髓的繼發(fā)損害軸突的再生。

55嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)2、脊髓損傷修復(fù)面臨的問(wèn)題（困難）

1）神經(jīng)細(xì)胞的存活；2）神經(jīng)軸突的再生（生長(zhǎng)）；3）再生軸突的正確靶向問(wèn)題；4）建立正確和有功能的突觸聯(lián)系問(wèn)題。

脊髓損傷修復(fù)面臨的問(wèn)題（困難）56嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)促進(jìn)軸突再生的治療方法

提高受損軸突的再生活力改善脊髓的抑制環(huán)境橋接軸突通過(guò)膠質(zhì)瘢痕促進(jìn)未損傷軸突的功能57嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)提高軸突的再生活力研究最多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTFs)。NTFs不僅對(duì)正常的神經(jīng)系統(tǒng)有營(yíng)養(yǎng)作用，而且還能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復(fù)。是神經(jīng)元發(fā)育存活和執(zhí)行功能所必需的一些蛋白質(zhì)。單純應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子試驗(yàn)表明其有誘導(dǎo)軸突再生的能力，聯(lián)合應(yīng)用其它因子如抗Nogo抗體,工程細(xì)胞或胚胎脊髓則能夠促進(jìn)軸突大量增生。58嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)

改善脊髓的抑制環(huán)境兩類(lèi)抑制因子：來(lái)源于髓磷脂的因子，有NogoA、髓磷脂相關(guān)糖蛋白（MAG）、硫化軟骨素蛋白多糖（CSPG）等。來(lái)源于膠質(zhì)瘢痕的因子，主要有CSPG。NogoA的抗體IN-1，軟骨素酶阻斷CSPG

合成。59嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)橋接軸突通過(guò)膠質(zhì)瘢痕

研究較多的移植物周?chē)窠?jīng)胚胎脊髓組織工程細(xì)胞

60嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)細(xì)胞移植修飾細(xì)胞移植：成肌細(xì)胞，雪旺氏細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，其他神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等。單純細(xì)胞移植：嗅鞘細(xì)胞，雪旺氏細(xì)胞等。61嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)干細(xì)胞移植

治療脊髓損傷胚胎干細(xì)胞：腦室周?chē)?、皮質(zhì)、海馬、隔區(qū)成體干細(xì)胞海