抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、評價、干預及管理工作制度

抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、評價、干預及管理工作制度目的明確各部門職責，持續(xù)提升我院抗菌藥物臨床應用管理水平，促進臨床抗菌藥物合理使用。適用范圍本制度適用于全院組織構架（一）由院長、醫(yī)務、藥學、醫(yī)學檢驗、醫(yī)院感染管理、信息、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理(AMS)工作組，工作職責包括：院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。全面貫徹落實抗菌藥物管理的相關法律、法規(guī)。制定本院抗菌藥物臨床應用管理制度。落實抗菌藥物供應目錄的遴選和評估制度，審議抗菌藥物供應目錄。負責將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)院質量管理的重要內容，組織制定抗菌藥物合理應用考核控制指標，并與臨床科室負責人簽訂責任書。負責全院的抗菌藥物臨床合理應用監(jiān)測、評價、干預及整改工作。組織對臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應用的檢查和考評。對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進意見。組織開展抗菌藥物不良反應監(jiān)測工作，及時向有關臨床科室通報監(jiān)測結果以采取相應措施。（二）建立抗菌藥物管理（AMS）專家組，工作職責包括：組織并參與抗菌藥物處方醫(yī)囑點評和疑難病例的多科討論，重點關注膿毒癥、膿毒性休克等患者的初始用藥為抗菌藥物品種遴選提供技術支持。開展合理使用抗菌藥物的宣傳教育活動。（三）建立抗菌藥物管理（AMS）新星組，工作職責包括：作為醫(yī)院AMS管理后備專家組，參與AMS管理全程會議及活動。負責AMS全院分層培訓。參與抗菌藥物相關醫(yī)療文書質控。各部門職責（一）醫(yī)務科對全院相關醫(yī)務人員每年組織至少1次抗菌藥物合理應用相關知識培訓、考核與授權。授權后督促信息統(tǒng)計科及時完成信息權限維護。在常規(guī)醫(yī)療質量檢查中，同時檢查抗菌藥物臨床應用管理制度落實情況，如特殊級抗菌藥物的會診審批等，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，作好詳細記錄，并通知醫(yī)師本人及其所在科室整改。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權，扣醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分2分；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方2次且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方/醫(yī)囑造成嚴重后果的，取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師調劑資格取消后，在3個月內不得恢復。每年參與抗菌藥物宣傳周活動，提高公眾合理應用抗菌藥物意識。（二）醫(yī)院質量控制科指導臨床科室制定科學合理的抗菌藥物臨床路徑。將抗菌藥物合理使用病歷書寫的準確性和完整性納入醫(yī)療質量考核。負責將抗菌藥物臨床應用處方點評和指標考核結果進行公示通報。（三）醫(yī)院感染管理科加強微生物實驗室微生物檢測工作的日常監(jiān)管并提出合理的整改建議及方案。加強細菌耐藥監(jiān)測工作，每季度分析并公布報告本院細菌耐藥情況。根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本院實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。每月監(jiān)測各手術科室圍術期預防用藥情況，對發(fā)現(xiàn)的問題督促整改。加強對院內重點部位、重點環(huán)節(jié)如ICU、呼吸、急診等重點科室的感染防控，減少中心靜脈導管相關血流感染、手術部位感染、操作后肺炎以及多重耐藥感染的發(fā)生。加強對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌所致感染的防控和監(jiān)測。（四）藥劑科開展抗菌藥物使用動態(tài)監(jiān)測，每月公示全院抗菌藥物使用金額排名前10位情況。每季度統(tǒng)計全院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進行監(jiān)測、分析。向院抗菌藥物管理工作組報告，提出干預措施并實施監(jiān)督。對抗菌藥物供應目錄的動態(tài)調整收集臨床意見并進行合理性分析，提出科學合理的建議交藥事委員會抗菌藥物管理工作組討論。具體落實抗菌藥物購用管理和調整抗菌藥物臨床使用的決定。審核抗菌藥物臨時采購申請并分析用藥合理性。按照要求每月向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、省衛(wèi)健委報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息。臨床藥師深入臨床科室開展全院抗菌藥物會診和合理用藥指導。日常工作中監(jiān)測臨床醫(yī)生使用抗菌藥物情況。對醫(yī)師首次出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的情況立即向處方醫(yī)師指出，及時修改；對再次發(fā)現(xiàn)同類問題則納入專項點評；對普遍存在問題，每季度向藥事管理和藥物治療學委員會報告。開展抗菌藥物專項點評:將無指征或超范圍使用、無細菌培養(yǎng)和藥敏試驗長期使用、方法不當使用（給藥途徑、給藥劑量、給藥時間間隔及重復用藥、藥物不合理配伍）、超權限使用等作為不合理使用抗菌藥物的評價項目。每季度對使用金額排名前三位的抗菌藥物進行點評：抽取每個藥物使用金額前三位的科室，并提取該科室使用該藥物數(shù)量前三位的醫(yī)師，抽取每位醫(yī)師5份病歷，逐一進行用藥合理性分析。圍手術期預防性使用抗菌藥物點評：I類切口隨機抽取每個科室10份病歷進行用藥合理性初評（不足10份者全樣本抽?。?，Ⅱ/Ⅲ類切口手術科室如婦產(chǎn)科、中醫(yī)肛腸科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例點評。每月隨機抽取具有抗菌藥物處方權限25%的醫(yī)師的處方、醫(yī)囑，每個醫(yī)師50份處方、3份醫(yī)囑點評。（不足者全樣本抽取）每月隨機抽取碳青霉烯類和替加環(huán)素的病歷共20份進行特殊使用級抗菌藥物點評。每年組織開展全院相關醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用相關知識培訓。（五）醫(yī)學檢驗科建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法。建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。按要求向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息，保證上報監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性、準確性和及時性。負責細菌耐藥監(jiān)測工作，每季度向醫(yī)院感染管理科提供我院細菌耐藥監(jiān)測情況及分析報告，指導醫(yī)師根據(jù)病原學檢查結果合理選用抗菌藥物。（六）信息統(tǒng)計科負責醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格權限維護，接到醫(yī)務科授權通知后及時完成信息系統(tǒng)處方權限維護，同時做好相應記錄。信息化控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等。動態(tài)監(jiān)測抗菌藥物處方開具和執(zhí)行。對醫(yī)護人員提供科學的實時更新的藥品信息。實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統(tǒng)計、分析、評估，確保數(shù)據(jù)的準確性和及時性。（七）宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部積極配合每年的抗菌藥物宣傳周活動，制作宣傳手冊、宣傳海報、活動橫幅，并利用微信公眾號、電視媒體等，向群眾宣傳抗菌藥物合理使用知識。（八）臨床科室科室主任：是科室抗菌藥物臨床應用的第一責任人。負責抗菌藥物臨床應用相關制度實施。在執(zhí)行本制度時需要有修改或補充說明，科室可書面報告抗菌藥物管理工作組，由其負責審批核準后方可實施。臨床醫(yī)師：執(zhí)行本院抗菌藥物臨床應用相關制度。掌握本專業(yè)所用抗菌藥物的作用特點、注意事項，根據(jù)患者感染病情，依據(jù)患者細菌藥敏報告結果選用抗菌藥物；在病程記錄中規(guī)范書寫抗菌藥物的使用情況；認真執(zhí)行微生物標本采集、送檢相關的要求。紀檢監(jiān)察室參與抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測。監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療行為及抗菌藥物經(jīng)營企業(yè)在本院的銷售行為。工作要求（一）優(yōu)化抗菌藥物管理模式發(fā)揮多學科專業(yè)團隊的優(yōu)勢，開展監(jiān)測、干預、宣教、培訓等，持續(xù)提高我院抗菌藥物合理應用水平。（二）加強對抗菌藥物遴選和引進管理遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄?？咕幬锲贩N或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會二分之一以上委員審核同意后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。抗菌藥物目錄調整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免無理由地頻繁調整供應目錄品種。（三）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。保證上報全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)質量，項目包括：門、急診抗菌藥物處方比例。門診抗菌藥物處方比例≤20%；急診抗菌藥物處方比例≤40%；門診靜脈用抗菌藥物處方比例≤7%；急診靜脈用抗菌藥物處方比例≤25%。住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度。住院患者抗菌藥物使用率≤60%；抗菌藥物使用強度≤40DDD；特殊使用級抗菌藥物使用率≤7%。Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%；患者外科手術靜脈預防使用抗菌藥物的時機，應控制在皮膚、黏膜切開前0.5-1.0小時內；一般情況下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤24小時。感染患者微生物標本送檢率。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥80%?？咕幬锲贩N、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額、抗菌藥物占藥品總費用的比例。分級管理制度的執(zhí)行情況、抗菌藥物聯(lián)合應用情況。其他反映抗菌藥物使用情況的指標。臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。（四）建立抗菌藥物臨床應用耐藥監(jiān)測及預警機制細菌耐藥監(jiān)測通報及干預措施。對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。如果臨床科室出現(xiàn)主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物在該科室的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。多重耐藥菌感染監(jiān)控流程。醫(yī)院感染管理科可隨時開啟“杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”，即時監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)屬多重耐藥菌感染病例，應及時通知并指導臨床科室做好接觸隔離工作，聯(lián)合藥劑科對系統(tǒng)報告的多重耐藥菌病例展開督導檢查，保證用藥合理性及院感措施的落實情況。醫(yī)院感染管理科專職人員在接到臨床或微生物室報告或在日常的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時抵達現(xiàn)場進行初步調查并指導控制，啟動《疑似醫(yī)院院內感染暴發(fā)流行應急預案》。醫(yī)學檢驗科