護理不良事件的預防及管理（模板）

XX醫(yī)院護理部護理不良事件的預防及管理概念是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或者窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常的護理意外事件。分為：可預防性不良事件和不可預防性不良事件

護理不良事件的分類可預防的不良事件12不可預防的不良事件正確的醫(yī)療造成的不可預防的傷害

醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術不到位患者受傷給藥錯誤護理風險識別

護理不良事件的分類1類：不良治療：包括給藥錯誤、多用藥、漏用藥、錯用藥、輸血錯誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應、藥物反應。3類：醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等。5類：不良輔助診查、病人轉運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外。2類：意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良、化療藥物外滲。4類：飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷。6類：管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔。

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067類：職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷。9類：醫(yī)療設備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求。8類：公共設施事件：包括醫(yī)院建筑損毀、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露。10類：供應室不良事件：包括消毒物品未達要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。

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護理不良事件的分類

重度傷害，部分生命體征明顯改變，提升護理及緊急處理

永久性功能喪失

輕微傷害，生命體征無變化，需進一步臨床觀察及簡單處理

中級傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡單處理

死亡0級2級3級6級1級事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害5級事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止4級護理不良事件的分級

不良事件上報的意義通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全，不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全管理存在的不足，提高護理安全水平，促進醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，不斷提高對錯誤的識別，不良事件報告后的信息共存，可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。建立非懲罰性的上報體系口頭報告書面報告網絡報告醫(yī)院提倡無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經查出嚴肅處理2024/5/28早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為24-48小時以內：嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在24小時內補填不良事件報告表。

不良事件上報時間患者一般資料改進措施患者損害程度及后果采取的措施發(fā)生主要原因不良事件分類發(fā)生地點發(fā)生時間上報內容

懲罰性不良事件靜脈與非靜脈給藥錯誤、抽血錯誤、各類治療及檢查錯誤等因護理行為不執(zhí)行工作制度與流程，導致病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或對醫(yī)院造成不良影響病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等不良事件，雖然未造成病人損耗或對醫(yī)院產生不良影響。但科室護士、護士長不按時報告脫管墜床跌倒燙傷壓瘡外滲自殺走失投訴非懲罰性不良事件但未造成病人損害或對醫(yī)院產生不良影響護理不良事件——模糊應答護士要為5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪護，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老大爺注射了針劑，致使護理差錯。護理不良事件——用藥也加餐？患者xx：于xx年x月x日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5ｍｇ口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責任護士執(zhí)行，責任護士自備用藥中取強的松5ｍｇ（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5ｍｇ，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復用藥，引發(fā)家屬不滿意。2024/5/28護理不良事件——張冠李戴要不得患者A，30歲，因習慣性流產入院，既往孕5產0，均在50d左右流產，現(xiàn)停經80d，自覺腰酸、小腹隱痛，B超顯示“胚胎發(fā)育正常”，入院后保胎治療。另一名患者B因子宮肌瘤入院，服活血化瘀保守治療（都是中藥）；護士發(fā)藥時誤將B的中藥發(fā)給了患者A服用，數(shù)小時后患者A感下腹墜痛，陰道流血逐漸增加，產科檢查宮口已開，診斷為難免流產，行清宮術。缺乏有效觀察，盲目執(zhí)行醫(yī)囑護理不良事件的預防學習法律法規(guī)嚴格執(zhí)行報告制度安全用電用氧消毒隔離急救器材藥品管理加強藥品管理嚴格執(zhí)行分級護理制度嚴格執(zhí)行查對制度預防措施

不良事件的注意重點

鼓勵上報

轉變管理理念降低發(fā)生率改進而非個人咎責，重視查找根本原因，均有利于自覺上報積極完善不良事件上報制度最終目標分析與事件相關的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設備管理系統(tǒng)，組織領導及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因

分析根本原因海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結果；再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心

海恩法則警示任何不安全事故都是可以預防的！