中醫(yī)外科 -良性前列腺增生癥

中醫(yī)外科教研室良性前列腺增生癥(BPH)良性前列腺增生是一種發(fā)生在男子的前列腺異常增生的疾病，是人類男性最常見的良性腫瘤。過去曾經稱為“良性前列腺肥大”，而現(xiàn)在定名為良性前列腺增生癥(BPH)，歸入良性腫瘤范疇。因為前列腺的增大是腺體和間質成分異常增生的結果，而非肥大。40歲前發(fā)病率很低，50歲者占40%，80歲以上者達到80%至100%(組織學檢查)。其中約25%的患者發(fā)生尿路梗阻需要藥物或手術治療，因此BPH是泌尿外科最常見的疾病之一。良性前列腺增生癥(BPH)概述30-1前列腺增大伴有下尿路癥狀及膀胱出口梗阻者稱良性前列腺增生癥(BPH)梗阻BOO體積BPE癥狀LUTS概念因其以排尿困難和尿潴留為主要癥狀，故屬中醫(yī)的“癃閉”范疇，現(xiàn)稱之為“精癃”。前列腺胡桃大小,重20g，形狀象一個倒掛的栗子30-2脾腎氣化失司致膀胱氣化不利

癃閉的病位在膀胱。膀胱氣化功能的正常發(fā)揮有賴于脾腎的氣化功能。若脾虛氣陷，不能運化水濕和統(tǒng)攝水液；腎虛氣弱，不能溫煦水液和固攝水精。兩者均導致膀胱氣化不利、開合失常。水液水濕聚而成痰、痰濕凝聚，或氣虛陽衰、氣血不暢，痰瘀凝聚阻于溺竅，導致癃閉(開失常)；水液水精失于固攝，導致失禁(合失常)。常見原因有：飲食不節(jié)，勞倦過度，致傷脾胃；年老體弱，久病失養(yǎng)，致傷脾腎。良性前列腺增生癥(BPH)中醫(yī)病因病機30-3濕熱瘀血閉阻致膀胱氣化受阻

膀胱為潔凈之腑，其氣化功能的正常發(fā)揮有賴于其自身的潔凈、清暢。若被濕熱或/和瘀血阻塞其竅(溺竅)，則氣化受阻，導致小便不暢或閉而不通。濕熱源于飲食不節(jié)、恣飲醇酒、釀濕生熱，或感受濕熱而來，或水濕內停、郁而化熱所致；瘀血源于肝氣郁結、氣血瘀滯，或感受外寒、寒凝絡脈，或濕熱蘊久生滯生瘀，或房勞竭力憋尿過久、敗精瘀血停聚凝滯。良性前列腺增生癥(BPH)中醫(yī)病因病機30-4一、病因不完全清楚年齡＋睪丸是兩個必備條件二、BPH形成的幾個學說1.細胞增殖與凋亡失衡學說2.雙氫睪酮學說3.多種生長因子學說（VEGF、BFGF、TGF-B、IGF-1）4.前列腺胚胎再喚醒學說良性前列腺增生癥(BPH)西醫(yī)病因及BPH形成30-5前列腺發(fā)生增生后，增生由兩側向中間發(fā)展，突入管腔，壓迫后尿道，這種壓迫不對稱，而將尿道擠成S型(尿道彎曲)或多個S型；或者前列腺中葉呈球狀增生，在排尿時如同井蓋一樣由膀胱內蓋在了膀胱的出口，因而發(fā)生了膀胱頸梗阻，產生了一系列癥狀西醫(yī)病理改變30-6

(膀胱)早期代償肥厚→中期失去代償→晚期失去張力膀(刺激癥狀期)(殘余尿發(fā)生期)(膀胱無力期)胱

(膀胱壁肥厚間嵴肥厚小梁形成頸小室形成－小而淺凹陷假性憩室－大而深凹陷梗真性憩室－壁薄腔大、凸于壁外)阻

(上尿路)早期(－)→輸尿管梗阻/返流→腎及輸尿管積水腎功能↓

梗阻并發(fā)癥

尿路感染膀胱結石膀胱腫瘤西醫(yī)病理改變30-7診斷－－臨床癥狀50歲以上男性出現(xiàn)尿頻夜尿次數增加，隨之白天也尿頻。一種是膀胱頸梗阻引起，此時排尿次數與梗阻程度呈正相關，以伴見排尿困難為主要表現(xiàn)；另一種是膀胱逼尿肌不穩(wěn)定所致,以伴見尿急或急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)。30-8診斷－－臨床癥狀

排尿困難輕者表現(xiàn)為排尿躊躇、排尿時間延長、尿線無力、射程變短、尿線變細或分叉、尿末滴瀝、尿不盡感；嚴重者需用腹壓幫助，呈間歇性排尿；發(fā)展至后期，尿流不能成線，而呈點滴狀，甚至完全不能排尿。30-9診斷－－臨床癥狀50～80％的病人尚伴有尿急或急迫性尿失禁。部分病人可發(fā)生急性尿潴留、血尿；繼發(fā)下尿路感染、膀胱結石時，尿頻尿急和排尿困難等癥狀加重，且伴有尿痛；前列腺增生出現(xiàn)血尿者，更多的應考慮是繼發(fā)病變所為，如感染、結石、腫瘤等。梗阻嚴重者還可出現(xiàn)慢性尿潴留、充溢性尿失禁，最終出現(xiàn)腎積水和腎功能衰竭癥狀及體征。30-10特點：前列腺增大，表面光滑，邊緣清楚，中等硬度，有彈性，無壓痛，中央溝變淺、消失甚至隆起。注意有無前列腺癌的征象。診斷－－直腸指診30-11血清前列腺特異性抗原(PSA)正常值為0~4.0ng/ml除外前列腺癌經腹或經直腸前列腺B超可判斷前列腺的重量(>20g)、膀胱容量、膀胱壁改變、有無膀胱結石、憩室及中葉增生。

并對可疑部位進行超聲引導下穿刺活檢，以除外前列腺癌。殘余尿測定即排尿后膀胱內的剩余尿量尿常規(guī)

有無血尿蛋白尿膿尿診斷－－其他檢查30-12尿流動力學檢查或影像尿動力學檢查(1)檢查前列腺增生是否已造成膀胱出口梗阻最大尿流率在尿量>150ml的條件下重復測2次<15ml/s時提示有下尿路梗阻(2)檢查膀胱有無逼尿肌不穩(wěn)定和逼尿肌受損壓力-流量測定充盈期逼尿肌不自主收縮排尿期逼尿肌受損在低Qmax時區(qū)分膀胱出口梗阻與膀胱收縮無力

診斷－－其他檢查30-13診斷－－膀胱鏡檢查30-1430-1530-16診斷－－MRI檢查30-17鑒別診斷前列腺癌

直腸指診前列腺早期捫得不規(guī)則、無彈性的硬結；前列腺特異抗原(PSA)出現(xiàn)異常；可同時有骨轉移、淋巴轉移及全身惡病質等癥狀。最后還須活體組織檢查證實。BPH前列腺癌30-18鑒別診斷神經原性膀胱尿道功能障礙

常有神經系統(tǒng)疾病或糖尿病，以及曾長期應用與排尿有關的藥物的病史；除排尿功能障礙外，常有大便功能及性生活方面的異常；神經系統(tǒng)檢查常有會陰部感覺減退，咳嗽時肛門括約肌無收縮，肛門括約肌張力減退或不能隨意收縮，球海綿體肌反射消失。尿流動力學及膀胱尿道鏡檢查對鑒別很有幫助。

30-19辨證論治脾腎氣虛證小便頻數，滴瀝不暢，小腹墜脹，排尿無力，或尿溢不禁。伴神疲乏力，氣短懶言，面色無華，納谷不香，便溏脫肛。舌淡苔白，脈沉細無力。治以健脾益氣升清，溫腎利尿降濁。補中益氣湯加減。黃芪黨參炙甘草歸身橘皮炙升麻柴胡白術

＋炒枳殼升清＋補骨脂肉蓯蓉菟絲子肉桂溫腎＋車前子茯苓牛膝利尿降濁

30-20辨證論治腎陰虧虛證小便頻數不爽，淋漓不盡。伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，失眠多夢，神疲倦怠，咽干口燥。舌紅少苔，脈細數。陰虛有熱者，伴有五心煩熱，尿少赤熱，大便秘結。治以滋陰滲利，消瘀散結。方用六味地黃丸合滋腎通關丸加減。多兼有氣滯血瘀，故臨證中注意氣血的暢通。熟地山萸肉山藥澤瀉茯苓丹皮肉桂黃柏知母

＋生牡蠣滋陰軟堅＋地龍川牛膝莪術丹參琥珀王不留行消瘀散結30-21辨證論治腎陽不足證小便頻數，滴瀝不爽，或小便不通，排出無力，或尿溢失禁。伴神疲怯弱，腰酸腿軟，肢寒怕冷，面色無華，唇甲色淡。舌淡苔白，脈沉細弱。治以溫陽化氣，行水通竅。方用濟生腎氣丸加減。地黃

山藥

山萸肉

澤瀉

茯苓

丹皮

桂枝

炮附子

牛膝

車前子＋補骨脂仙靈脾生黃芪夏枯草菖蒲

30-22辨證論治濕熱下注證小便頻數不爽，尿黃而熱或澀痛，或小便不通，少腹急拘急-緊縮-痙攣未到滿脹痛，口苦口粘，大便秘結。舌暗紅苔膩或黃膩，脈滑數或弦數。治以清熱利濕，消癃通閉。用八正散加減。車前子瞿麥萹蓄滑石甘草梢山梔大黃

＋肉桂黃柏生蒲黃菖蒲莪術生薏仁川牛膝土茯苓

30-23辨證論治氣滯血瘀證小便不暢，小便努責方出或小便不通，少腹急滿脹痛，或伴尿血、血塊。舌質紫黯，或有暗藍斑點，脈澀或弦。治以行氣活血，通竅利尿。沉香散加減。沉香王不留行當歸白芍橘皮石韋冬葵子滑石甘草

去甘草＋牛膝菖蒲生黃芪皂刺桃仁紅花莪術代抵擋丸

桃仁大黃芒硝

歸尾生地(山甲)血尿加大小薊、參三七；瘀甚加穿山甲、蜣螂蟲30-24中醫(yī)藥治療本病起因于腎虛，瘀血、痰濕互結不化，為本虛標實之證。治宜助陽益氣，活血通竅，化痰軟堅，標本兼顧。生黃芪20、肉桂6、皂刺10、夏枯草15、橘核20、海藻10、生牡蠣30、黃柏9、紅花15、菖蒲10、莪術12、生薏仁15~30、牛膝12、川貝粉3、土茯苓15、補骨脂15

30-25用于1期、2期病人殘余尿在60～70ml以內無絕對手術指征見后定期(至少1年1次)復查

－了解病情是否發(fā)展是否合并有感染、結石－了解在此期間是否有前列腺癌發(fā)生藥物治療藥物治療適應證30-26

急性尿潴留當受涼、勞累、飲酒、憋尿等原因引藥物治療急性尿潴留的處理

起交感神經興奮時，前列腺及膀胱頸平滑肌收縮，造成急性尿道梗阻而發(fā)生急性尿閉。小腹脹痛，輾轉不安，小便欲解不得，痛苦異常。查體恥骨上膨隆，摸到膨脹的膀胱。處理如下：30-27導尿即在無菌操作下，將導尿管由尿道外口插入膀胱，使尿液得以引流。針刺選氣海、中極、歸來、三陰交、膀胱俞中之2～3個穴，交替使用，用強刺激法。臍部敷藥或直腸灌注見教材。內服中藥按濕熱火郁膀胱和瘀血阻澀下焦辨之，分別用清瀉肝火濕熱法及和營破瘀通利法。藥物治療急性尿潴留的處理30-28經典的外科手術治療(TURP、TUIP及開放手術)激光治療手術僅是切除增生的前列腺組織而留下