心衰(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑及入院標(biāo)準(zhǔn)2020版

心衰（慢性心力衰竭）入院標(biāo)準(zhǔn)：1.日?；顒?dòng)后心衰癥狀（呼吸困難、乏力等）進(jìn)行性加重，陣發(fā)性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺啰音、踝部或下肢水腫加重，或有胸腔積液、心動(dòng)過速(>100次／min)，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫、第三心音奔馬律等。多有外感、勞累或情緒等誘發(fā)因素。門診治療無效，需要住院系統(tǒng)診治。路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷慢性心力衰竭的住院患者。一、心衰（慢性心力衰竭）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為心衰（TCD2019版：A04.01.08）西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）。（二）診斷依據(jù)1．疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）》中心衰病．張伯禮吳勉華．中國(guó)中醫(yī)藥出版社制定①以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。②慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》制定。2．證候診斷（1）氣虛血瘀證：氣短喘促，胸悶心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加劇，神疲乏力，自汗，面色晄白，口唇發(fā)紺，或胸部悶痛，或肢腫時(shí)作，喘息不得臥；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脈沉細(xì)或澀、結(jié)、代。（2）痰瘀互結(jié)證：胸悶氣短，心悸，肢體沉重，體胖多痰，或有咳嗽，嘔惡痰涎，或口淡不渴，或面色萎黃，或倦怠懶言，或四肢無力，舌暗淡或邊有齒痕或舌底脈絡(luò)曲張，苔濁膩脈弦滑。（3）氣陰兩虛證：氣短喘促，胸悶心悸，動(dòng)則加劇，神疲乏力，口干，五心煩熱，兩顴潮紅，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，或尿少肢腫；舌暗紅少苔或少津，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。（4）陽虛水泛證：氣短喘促，胸悶心悸，喘息不得臥，面浮肢腫，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹脹，便溏，口唇發(fā)紺，胸部刺痛，或脅下痞塊堅(jiān)硬，頸脈顯露；舌淡胖有齒痕，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或結(jié)、代、促。（三）治療方案的選擇1.診斷明確，中醫(yī)第一診斷為心衰（慢性心力衰竭）。2.患者適合并同意接受中醫(yī)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合心衰（慢性心力衰竭）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參收集該病種不同證候的主癥次癥舌脈特點(diǎn)注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（六）住院檢查項(xiàng)目入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+hsCRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)+OB。（2）生化全套、肌鈣蛋白、NT-proBNP。（3）D-二聚體、出凝血篩查。（4）心電圖、心臟彩超、肺部CT。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：降鈣素原、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物，復(fù)查血常規(guī)+hsCRP、急診全套2（3）、肌鈣蛋白、NT-proBNP、D-二聚體、出凝血篩查等，頸部血管彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、全腹彩超、下肢血管彩超、顱腦CT或MRI。（七）治療方法1.中藥湯劑（1）氣虛血瘀證：以補(bǔ)氣活血，理氣通絡(luò)為主，可選保元湯合血府逐瘀湯加減。（2）痰瘀互結(jié)證：以活血祛瘀，寬胸散結(jié)為主，可選瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減。（3）氣陰兩虛證：以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，可選生脈散合血府逐瘀湯加減。（4）陽虛水泛證：以益氣溫陽，化瘀利水為主，可選真武湯加減。2.中成藥（1）口服中成藥①燈盞生脈膠囊：適用于氣陰兩虛證。②麝香通心滴丸、復(fù)方丹參滴丸：適用于血瘀證。③心可舒：適用于氣滯血瘀證。（2）靜脈制劑中成藥參麥注射液：適用于氣陰兩虛證。3.非藥物中醫(yī)療法（1）針灸治療：內(nèi)關(guān)、關(guān)元、足三里艾灸。（2）中藥熏洗治療：活血化瘀、疏通絡(luò)脈。治療喘證見于四肢微循環(huán)差等，癥見四肢發(fā)涼、麻木、疼痛不適、浮腫等癥。（3）足浴療法4.西醫(yī)治療原則（1）一般治療（2）藥物治療①利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑③β受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑⑤ARNI⑥伊伐布雷定⑦地高辛（3）非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。5.心衰綜合康復(fù)療法。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀緩解：呼吸困難、乏力等明顯改善，無陣發(fā)性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺啰音明顯改善，踝部或下肢水腫消退，心率＜100次／min。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出該路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天（十一）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：11000~18000元左右

二、心衰（慢性心力衰竭）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為心衰（TCD2019版：A04.01.08）和慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號(hào)：入院日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路徑：□是□否標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天實(shí)際住院日天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整藥物觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心血管科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)護(hù)（根據(jù)病情）吸氧（根據(jù)病情）清淡飲食中醫(yī)非藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑伊伐布雷定（必要時(shí)）地高辛（必要時(shí)）抗感染（必要時(shí)）對(duì)其他基礎(chǔ)病治療對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+hsCRP、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、生化全套、肌鈣蛋白、NT-proBNP、D-二聚體、出凝血篩查（以上項(xiàng)目必要時(shí)急查），心電圖、肺部CT、心臟彩超。降鈣素原、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物，復(fù)查血常規(guī)+hsCRP、急診全套2（3）、肌鈣蛋白、NT-proBNP、D-二聚體、出凝血篩查等。頸部血管彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、全腹彩超、下肢血管彩超、顱腦CT或MRI。中藥湯劑合并癥及對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：心血管科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)護(hù)（根據(jù)病情）吸氧（根據(jù)病情）清淡飲食中醫(yī)非藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑伊伐布雷定（必要時(shí)）地高辛（必要時(shí)）抗感染（必要時(shí)）對(duì)其他基礎(chǔ)病治療對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：中藥湯劑對(duì)癥治療復(fù)查異常指標(biāo)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒、面癱護(hù)理的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間出院前1-3天住院第7-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：針灸康復(fù)科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）清淡飲食利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑伊伐布雷定（必要時(shí)