呼吸科咯血教學(xué)查房

教學(xué)查房XX副主任醫(yī)師H年5月C日參加人員XX副主任醫(yī)師（主持查房）全科規(guī)培一年級(jí)（查體）

助理全科規(guī)培一年級(jí)（管床醫(yī)師匯報(bào)病史）內(nèi)科規(guī)培二年級(jí)內(nèi)科規(guī)培一年級(jí)內(nèi)科規(guī)培三年級(jí)放射規(guī)培一年級(jí)呼吸科住院醫(yī)師其他實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師及各級(jí)醫(yī)師，管床護(hù)士等教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)

由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項(xiàng)等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報(bào)并進(jìn)行?？撇轶w。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）

主持教師點(diǎn)評(píng)，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。教學(xué)查房目的與要求教學(xué)查房?jī)?nèi)容

咯血的診治教學(xué)目的與要求1.掌握咯血定義、臨床表現(xiàn)與問(wèn)診要點(diǎn)2.熟悉咯血的病因及與咯血相關(guān)的診斷3.了解咯血的發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.咯血的概念；2.咯血的常見(jiàn)病因、機(jī)制及其臨床表現(xiàn)；3.咯血與鼻咽部、口腔出血和嘔血的鑒別；4.咯血的問(wèn)診要點(diǎn)。難點(diǎn)：1.咯血的常見(jiàn)病因及其臨床表現(xiàn)；2.咯血與鼻咽部、口腔出血和嘔血的鑒別

分層教學(xué)1、一年級(jí)規(guī)培學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史采集、體格檢查、咯血部位及咯血量的判斷及咯血的治療原則。2、二年級(jí)規(guī)培學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握影像讀片、血?dú)夥治?、咯血的診斷鑒別診斷思維及搶救治療措施。3、三年級(jí)規(guī)培學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握咯血的發(fā)病機(jī)制、病情判斷、診斷和鑒別診斷、搶救治療措施。5查房病人——呼吸科？？床男性32歲

咯血原因待查7教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項(xiàng)等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）

管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報(bào)并進(jìn)行專科查體。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）主持教師點(diǎn)評(píng)，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。檢查病人注意事項(xiàng)一、關(guān)心愛(ài)護(hù)病人，注意保護(hù)患者隱私只問(wèn)癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二、注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽(tīng)診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)，手機(jī)調(diào)至靜音或震動(dòng)模式。三、注意院內(nèi)感染手衛(wèi)生操作病房環(huán)節(jié)

……教學(xué)查房流程教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項(xiàng)等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）

管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報(bào)并進(jìn)行專科查體。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）主持教師點(diǎn)評(píng)，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。病例討論階段病歷點(diǎn)評(píng)病例討論主查老師總結(jié)病例討論階段病歷點(diǎn)評(píng)及咯血病史、查體要點(diǎn)病例討論主查老師總結(jié)咯血病史詢問(wèn)及查體要點(diǎn)病史詢問(wèn)：咯血原因繁多，詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷的基本要求，病史詢問(wèn)應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮：首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。詢問(wèn)咯血量、次數(shù)和時(shí)間咯血的顏色及性狀起病緩急伴隨癥狀年齡、性別及吸煙史基礎(chǔ)疾病及個(gè)人生活史誘因：需要詢問(wèn)有無(wú)感染和外傷查體：應(yīng)注意口咽和鼻咽部檢查、胸部檢查、淺表淋巴結(jié)檢查、全身其他部位。討論咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口咯出。

Question1：咯血的定義？大咯血：>500ml/24小時(shí)，或>100ml/次；中量咯血：100-500ml/24小時(shí)；少量咯血：<100ml/24小時(shí)。準(zhǔn)確估計(jì)咯血量有時(shí)是很困難的，一方面咯血時(shí)血中可能會(huì)混有痰液或唾液，另一方面患者咯出來(lái)的血量并不一定等于其肺內(nèi)真正的出血量，有時(shí)部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)。Question2：咯血量評(píng)估？Question3：如何判斷咯血危險(xiǎn)性？

咯血發(fā)生窒息（suffocate）、呼吸衰竭（respiratoryfailure）和休克（shock）等危及生命的情況與下列因素有關(guān)：?jiǎn)未慰┭?；咯血時(shí)患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；反復(fù)咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞呼吸道；長(zhǎng)期慢性咯血導(dǎo)致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會(huì)導(dǎo)致呼吸功能衰竭；不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射；老年、體弱致咳嗽反射減弱；反復(fù)咯血的患者，當(dāng)其處于休克狀態(tài)再次咯血時(shí)，雖然咯血量不大，因無(wú)力將血咳出，容易造成窒息死亡；咯血合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發(fā)性感染等。Question4：如何鑒別咯血和嘔血？Question5：咯血的常見(jiàn)原因有哪些？Question6：咯血的治療原則？咯血的治療應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。Question7：咯血的一般治療有哪些？盡可能臥床休息，大咯血者絕對(duì)臥床，就地?fù)尵?，避免不必要搬?dòng)；患側(cè)臥位，呼吸困難者可取半臥位；原則上不鎮(zhèn)咳，頻繁劇烈咳嗽致咯血者可酌情；緊張焦慮者，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜；保持大便通暢。流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，大咯血期間應(yīng)禁食；危重癥者吸氧，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征及咯血量，注意水電解質(zhì)平衡，做好搶救窒息準(zhǔn)備；排查藥物或毒物所致咯血，若有應(yīng)盡快停用抗凝藥物，及時(shí)給予拮抗藥物，必要時(shí)洗胃，進(jìn)行血液透析及血濾治療。Question8：咯血的藥物治療和非藥物治療有哪些？常用的藥物治療：垂體后葉素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸/氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、血凝酶等止血藥的使用?？┭姆撬幬镏委煟褐夤軇?dòng)脈栓塞治療；經(jīng)支氣管鏡治療；手術(shù)治療等。學(xué)生提問(wèn)：咯血的藥物治療選用原則臨床上咯血多由支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血管破裂所致，故咯血的藥物選擇以垂體后葉素/催產(chǎn)素及血管擴(kuò)張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。止血藥物的使用應(yīng)注意個(gè)體化，特別是應(yīng)注意患者咯血的發(fā)生機(jī)制以及合并癥?？┭中g(shù)治療

適應(yīng)癥：反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無(wú)效，24h內(nèi)咯血量超過(guò)1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒(méi)有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。禁忌證：雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在咯血間歇期以減少手術(shù)并發(fā)癥。課后思考題1：咯血支氣管動(dòng)脈栓塞治療的適應(yīng)癥、禁忌癥？課后思考題1：咯血的支氣管動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)癥：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時(shí)無(wú)法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)外科治療無(wú)效者；③咯血量不大但反復(fù)發(fā)生者。禁忌證：①導(dǎo)管不能有效和牢固插入支氣管動(dòng)脈內(nèi)、栓塞劑可能反流入主動(dòng)脈者；②肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環(huán)主要靠體循環(huán)供血者，在不具備立即手術(shù)矯正肺動(dòng)脈畸形時(shí)；③造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影極有可能栓塞脊髓動(dòng)脈者。課后思考題2：如何識(shí)別致命性咯血的識(shí)別，如何急救？課后思考題2：致命性咯血的識(shí)別與急救？致命性咯血是指頻繁咯血可能引發(fā)窒息或已發(fā)生窒息。識(shí)別窒息的危險(xiǎn)因素：①心肺功能不全，體質(zhì)衰弱，咳嗽力量不足；②氣管/支氣管移位，致支氣管引流障礙；③精神過(guò)度緊張等原因，致聲門或支氣管痙攣；④咯血后誤用大量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息。危重咯血的表現(xiàn)：咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續(xù)咳嗽并咯出血液，或胸悶難忍、煩躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。識(shí)別窒息癥狀：當(dāng)患者突然兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清；咯血突然不暢、停止，或見(jiàn)暗紅色血塊，或僅從鼻、口流出少量暗紅色血液，隨即張口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出現(xiàn)三凹征、一側(cè)肺呼吸音減弱消失等，均提示發(fā)生窒息。緊急處理：①體位引流；②氣管插管；③氣管鏡；④支氣管動(dòng)脈栓塞治療。臨床上遇到這種情況，重點(diǎn)是預(yù)防和處理窒息，迅