兒科心肺復(fù)蘇進(jìn)展講義

1ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科心肺復(fù)蘇進(jìn)展課件2ShanghaiChildren’sMedicalCenter《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》于2010年10月18日向全球發(fā)表/cpr2010年心肺復(fù)蘇指南3ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010AHACPR及ECC指南重要變動(dòng)CPR步驟的變更：C–A-B強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外按壓：強(qiáng)化按壓頻率，按壓幅度的建議值取消“看、聽(tīng)、感覺(jué)呼吸”不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行脈搏檢查嬰兒AED的應(yīng)用兒科生存鏈延長(zhǎng)至5個(gè)環(huán)節(jié)4ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010年指南的重要變動(dòng)-CPR步驟

Airway

Breathing

Chestcompression變動(dòng)為

Chestcompression

Airway

Breathing從胸外按壓而不是人工呼吸開(kāi)始心肺復(fù)蘇（C-A-B

而不是A-B-C）；可以縮短開(kāi)始第一次按壓的延誤時(shí)間5ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺復(fù)蘇程序的重大變化：C-A-B--理由

在A-B-C步驟中，胸部按壓常因施救者打開(kāi)氣道、進(jìn)行人工呼吸、取得隔離裝置等而延誤約18秒高質(zhì)量的胸外按壓對(duì)恢復(fù)ROSC至關(guān)重要成人心搏停止的初始心律多為VF或無(wú)脈VT，關(guān)鍵措施是胸外按壓和早期除顫，盡早按壓，減少中斷可改善預(yù)后所有救助者幾乎都可以立即按壓6ShanghaiChildren’sMedicalCenter嬰兒、兒童心跳停止患者往往是窒息性

人工通氣尤為重要研究表明，聯(lián)合胸外按壓和人工通氣對(duì)窒息性心搏停止效果更佳對(duì)兒童，C-A-B?A-B-C?兒童CPR流程采用C-A-B：簡(jiǎn)化復(fù)蘇教程，讓更多人接受CPR培訓(xùn)，達(dá)到更好的效果心肺復(fù)蘇程序的重大變化：C-A-B9ShanghaiChildren’sMedicalCenter“高質(zhì)量”的胸外按壓

連續(xù)進(jìn)行，減少干擾足夠深度：胸廓下陷至少1/3（pushhard）足夠頻率：至少100次/分（pushfast）允許胸骨完全回彈，按壓和放松時(shí)間一致10ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施“高質(zhì)量”心肺復(fù)蘇按壓速率:每分鐘至少100次（而不再是每分鐘“大約”100次）按壓幅度:成人胸骨至少下陷5厘米（既往下陷大約4-5cm）；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的

1/3（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸廓回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣給予更多按壓可提高存活率11兒科醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持（PBLS）流程無(wú)反應(yīng)無(wú)呼吸或僅有喘息派1人去啟動(dòng)急救系統(tǒng)，取AED/除顫只有1名急救者：見(jiàn)患者突然倒地打電話啟動(dòng)急救系統(tǒng)，取AED/除顫?rùn)z查脈搏10秒內(nèi)確定有無(wú)脈搏？確認(rèn)有脈搏每3秒給予呼吸如果脈搏＜60次/分并有低灌注，盡管有足夠的氧合和通氣，還是要給予按壓每2分鐘復(fù)查脈搏無(wú)脈搏1名施救者：開(kāi)始30：2的按壓通氣循環(huán)2名施救者：開(kāi)始15：2的按壓通氣循環(huán)大約2分鐘后，派1人去啟動(dòng)急救系統(tǒng)，取AED/除顫（如果還沒(méi)有做的話）一旦有可能，馬上使用AED檢查心律，是否可除顫心律？給1次除顫之后立即給予CPR2分鐘立即給予CPR2分鐘，每2分鐘檢查1次脈搏，持續(xù)到高級(jí)生命支持人員到達(dá)或者患者開(kāi)始移動(dòng)可除顫不可除顫高質(zhì)量的CPR按壓頻率至少100次/分按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm在每次按壓后允許胸廓充分回彈盡可能減少按壓的中斷避免過(guò)度通氣12ShanghaiChildren’sMedicalCenter簡(jiǎn)化的基礎(chǔ)生命支持流程（對(duì)非專業(yè)人員）同時(shí)檢查：1)反應(yīng)性2)呼吸首先進(jìn)行：1)啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)2)找到AED（如果有）3)如果在10秒內(nèi)沒(méi)有觸摸到脈搏，開(kāi)始CPR4)使用AED（如果有）然后13ShanghaiChildren’sMedicalCenter取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)”呼吸2010年指南的重要變動(dòng)不再?gòu)?qiáng)調(diào)脈搏檢查14ShanghaiChildren’sMedicalCenter非專業(yè)人員

觀察患者對(duì)刺激的反應(yīng)，有無(wú)青紫，咳嗽，呼吸，運(yùn)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員→還應(yīng)檢查脈搏嬰兒：檢查肱動(dòng)脈兒童：檢查頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈檢查“循環(huán)”2010年指南的重要變動(dòng)檢查脈搏不超過(guò)10秒鐘的時(shí)間，如果沒(méi)有觸摸到脈搏或不確定是否有脈搏，開(kāi)始胸外按壓15ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科“生存鏈”延長(zhǎng)至5環(huán)節(jié)

早期啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)(EMS)盡早進(jìn)行CPR（BLS）迅速的兒科高級(jí)生命支持(PALS)預(yù)防CPR后的綜合治療2010年指南的重要變動(dòng)16ShanghaiChildren’sMedicalCenter2010年（新）-為嬰兒除顫和使用AED體重/年齡AED能量25kg以上（8歲以上）標(biāo)準(zhǔn)的成人型25kg以下（1-8歲）裝有兒童劑量衰減器的兒科專用AEDor標(biāo)準(zhǔn)成人型1歲以下首選手動(dòng)除顫儀：2J/kg，以后至少4J/kg裝有兒童劑量衰減器的兒科專用AED可以選擇成人型AED理由：為嬰兒使用AED可能是安全有效的需要除顫才能有望存活，所以應(yīng)首選高劑量電擊，而非不進(jìn)行電擊為嬰兒使用AED的安全性的支持證據(jù)仍然有限2010年指南的重要變動(dòng)17ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持（PBLS）流程判斷孩子意識(shí)狀況

輕拍孩子或大聲說(shuō)話識(shí)別有無(wú)反應(yīng)，簡(jiǎn)單判斷有無(wú)呼吸或有無(wú)正常呼吸→啟動(dòng)EMS2010AHA指南

啟動(dòng)急救系統(tǒng)

檢查脈搏--醫(yī)務(wù)人員（＜10″)

18ShanghaiChildren’sMedicalCenter醫(yī)務(wù)人員脈搏≥60次/分，呼吸不足→給予12-20次/分人工呼吸直到呼吸恢復(fù)每2分鐘重新評(píng)估脈搏，但不超過(guò)10秒脈搏＜60次/分，灌注差（蒼白、花紋、青紫)

即使有氧合和通氣，立即胸外按壓19ShanghaiChildren’sMedicalCenter高質(zhì)量的胸外按壓兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南足夠的速率和幅度胸廓完全回彈盡量減少中斷避免過(guò)度通氣C20ShanghaiChildren’sMedicalCenter

開(kāi)放氣道

非專業(yè)人員：仰額-抬頦法專業(yè)人員：創(chuàng)傷病人—保護(hù)頸椎，伸展下頜法（輕推下頜)

非創(chuàng)傷病人—仰額-抬頦法兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南A21ShanghaiChildren’sMedicalCenter人工呼吸（吹氣1秒/次）嬰兒：口-口鼻人工呼吸兒童：口-口人工呼吸

有效指標(biāo)：胸廓起伏兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南B22ShanghaiChildren’sMedicalCenter按壓∶通氣（除新生兒）30:2（單人）15:2（雙人）已建立高級(jí)氣道—按壓與通氣無(wú)比例按壓：至少100次/分，無(wú)停頓通氣：8-10次/分（q6″-8″）避免過(guò)度通氣兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南23ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程

盡早使用AED每2分鐘檢查心律直至有人接替，或患者出現(xiàn)反應(yīng)ROSC恢復(fù)2010AHA指南24ShanghaiChildren’sMedicalCenter持續(xù)有效的胸外按壓按壓有力：胸廓下陷為其前后徑的1/3按壓速度快：至少100/min胸部按壓后胸廓回彈中斷時(shí)間不超過(guò)10s兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南25嬰兒胸外按壓指征：心率<60次/min（伴外周灌注不良）部位：兩乳頭連線的中點(diǎn)下方壓胸骨方法：雙手環(huán)抱法或兩手指按壓法深度：至少下陷1/3胸廓前后徑頻率：至少100次/min(每次胸廓回彈)

按壓:通氣=30:2（單人）

15:2（雙人）持續(xù)有效胸外按壓兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南26ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒童胸外按壓法

指征：心率<60次/min（伴外周灌注不良）部位：兩乳頭連線水平下按壓胸骨方法：?jiǎn)问只螂p手按壓法深度：至少下陷1/3胸廓前后徑頻率：至少100次/min(每次胸廓回彈)

按壓:通氣=30:2（單人）

15:2（雙人）持續(xù)有效胸外按壓兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持(PBLS)流程2010AHA指南27ShanghaiChildren’sMedicalCenter基礎(chǔ)生命支持(BLS)步驟總結(jié)2010AHA指南28ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科高級(jí)生命支持（PALS）進(jìn)展2010年指南對(duì)現(xiàn)有建議進(jìn)行了修訂而不是提出新建議2010AHA指南29ShanghaiChildren’sMedicalCenter強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇的重要性

嬰兒兒童院內(nèi)心跳停止存活率：1980s9%20年后17%，2006年27%早期識(shí)別循證醫(yī)學(xué)指南的應(yīng)用兒科急診醫(yī)療（MET）或快速反應(yīng)隊(duì)伍（RRT）(危重醫(yī)學(xué)護(hù)士、專業(yè)醫(yī)師、呼吸治療師等)

如果有多名施救者在場(chǎng)，則可通過(guò)指派隊(duì)長(zhǎng)建立團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)施救者合理分工，同時(shí)進(jìn)行搶救兒科高級(jí)生命支持（PALS）進(jìn)展2010AHA指南30ShanghaiChildren’sMedicalCenter簡(jiǎn)化并合理化PALS流程簡(jiǎn)化PALS心臟驟停流程，強(qiáng)調(diào)圍繞2分鐘的不間斷的CPR周期，循環(huán)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在CPR期間組織高級(jí)生命支持操作兒科高級(jí)生命支持（PALS）進(jìn)展2010AHA指南31ShanghaiChildren’sMedicalCenter關(guān)于吸入氧濃度的建議

由于高氧暴露有害的證據(jù)日益增多，增加了逐步調(diào)整吸氧的新建議（在使用適當(dāng)裝置的情況下），以避免組織內(nèi)氧過(guò)多，并確保輸送足夠的氧CPR時(shí)由于合適的吸入氧濃度不確定，應(yīng)用純氧吸入是可接受的一旦自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)逐步調(diào)整吸入氧濃度以維持氧合血紅蛋白飽和度≥94%，限制血氧過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)兒科高級(jí)生命支持（PALS）進(jìn)展2010AHA指南32ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科高級(jí)生命支持(PALS)

開(kāi)放氣道手法同PBLS

對(duì)創(chuàng)傷或疑似創(chuàng)傷病人——頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱

氣道（Airway)2010AHA指南33ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸(Breathing)

球囊面罩加壓供氧氣管插管位置評(píng)估:可用呼氣末二氧化碳（CO2）監(jiān)測(cè)喉罩應(yīng)用:氣管插管失敗，可用喉罩輔助，但嬰幼兒應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)大兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南34ShanghaiChildren’sMedicalCenter面罩通氣

有效，院外急救、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等短期應(yīng)用較氣管插管通氣甚至更安全需要定期培訓(xùn)操作技能包括：

選擇合適的面罩維持氣道開(kāi)放保持密閉評(píng)估通氣有效性兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南35ShanghaiChildren’sMedicalCenter

球囊輔助通氣的力度和潮氣量：僅需要保證胸廓抬起過(guò)度通氣：增加胸內(nèi)壓，妨礙靜脈回流，從而降低心輸出量和腦、冠狀動(dòng)脈血流，減少ROSC的可能性；增加氣壓傷，氣體潴留，增加胃反流、吸入風(fēng)險(xiǎn)氣管插管后，給以人工通氣q6-8″（8-10次/分）對(duì)存在灌注而無(wú)呼吸或呼吸不足的患兒：給以人工呼吸q3-5″（12-20次/分）面罩通氣兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南36ShanghaiChildren’sMedicalCenter氣管導(dǎo)管

需經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)才能實(shí)施帶套囊和不帶套囊導(dǎo)管嬰兒和兒童都可適用帶套囊導(dǎo)管可降低吸入風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、聲門巨大漏氣者，優(yōu)選帶套囊氣管插管應(yīng)用帶套囊導(dǎo)管應(yīng)監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓（通常應(yīng)＜20-25cmH2O）不帶套囊氣管插管型號(hào)=4+年齡/4(備±0.5)（＞2歲）

帶套囊氣管插管型號(hào)=3+年齡/4（＞2歲）兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南37ShanghaiChildren’sMedicalCenter氣管插管位置確定

胸廓抬舉情況，呼吸音雙側(cè)是否對(duì)稱胃部聽(tīng)診呼末CO2監(jiān)測(cè)有灌注，給以氧合血紅蛋白監(jiān)測(cè)直接喉鏡

—臨床征象、氣管導(dǎo)管內(nèi)水氣的存在都不足以確定插管位置正確與否

—插管后，固定后，轉(zhuǎn)運(yùn)，每次患者移動(dòng)后均應(yīng)確定插管位置兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南38ShanghaiChildren’sMedicalCenter吸引避免超出氣管導(dǎo)管末端以免損傷氣道粘膜氣道吸引壓力應(yīng)低于-80～-90mmHg兒科高級(jí)生命支持(PALS)2010AHA指南39ShanghaiChildren’sMedicalCenter

循環(huán)（Circulation）

氣管插管者，通氣與按壓不需按比例通氣頻率8-10次/分嬰兒、兒童胸外按壓法與PBLS相同按壓頻率至少100次/分（不間斷）新生兒胸外按壓方法、部位、深度同嬰兒窒息性心搏停止：按壓:通氣=3:1

心搏驟停：按壓:通氣=15:2避免按壓、通氣同時(shí)進(jìn)行兒科高級(jí)生命支持（PALS）2010AHA指南40ShanghaiChildren’sMedicalCenter給藥途徑外周靜脈骨髓腔內(nèi)（IO）中央靜脈氣管內(nèi)兒科高級(jí)生命支持（PALS）強(qiáng)調(diào)常規(guī)應(yīng)用IV/IO途徑，不主張常規(guī)氣管內(nèi)途徑2010AHA指南41ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科心臟驟停急救流程求助/啟動(dòng)急救系統(tǒng)開(kāi)始CPR吸氧連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀是否可除顫心律？CPR2分鐘建立IO/IV通道VF/VT心室停搏/PEA是否是否可除顫心律？CPR2分鐘腎上腺素，每3-5分鐘考慮高級(jí)氣道是否可除顫心律？CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因除顫否是除顫否是除顫心室停搏/PEA-返回10或11有節(jié)律-檢查脈搏脈搏存在（ROSC)-心臟驟停后治療CPR2分鐘建立IO/IV通道腎上腺素，每3-5分鐘考慮高級(jí)氣道是否可除顫心律？是CPR2分鐘治療可逆性病因是否可除顫心律？返回5或7是否129345610781112可逆性病因（6H5T）低血容量低氧血癥氫離子（酸中毒）低血糖高鉀/低鉀血癥低體溫張力性氣胸心臟填塞中毒肺栓塞冠脈栓塞自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）脈搏和血壓用體內(nèi)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，有自主動(dòng)脈壓波形2010AHA指南否42ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科心動(dòng)過(guò)緩處理流程有脈搏及灌注差識(shí)別和治療基礎(chǔ)病因保持氣道通暢，必要時(shí)輔助呼吸吸氧心電監(jiān)測(cè)確認(rèn)心律，監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度建立IO/IV通道若可行做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，不要延誤治療心肺持續(xù)受到損害是否支持ABCs給氧觀察考慮專家會(huì)診12如果HR＜60次/分，則CPR盡管進(jìn)行了氧合與通氣，但仍然有低灌注心動(dòng)過(guò)緩仍然頑固？否43腎上腺素阿托品以增加迷走緊張及原本的AV阻滯考慮經(jīng)胸起搏/經(jīng)靜脈起搏治療根本原因是5如果無(wú)脈性驟停繼續(xù)發(fā)展，則跳到心臟驟停流程4a6心肺受到損害低血壓急性神志改變休克征象2010AHA指南劑量/細(xì)節(jié)腎上腺素IO/IV劑量0.01mg/kg(1:10000)每3-5’重復(fù)1次；如無(wú)IO/IV，則氣道內(nèi)0.1mg/kg(1:1000)阿托品IO/IV劑量0.02mg/kg,可能需要重復(fù)1次最小劑量：0.1mg最大單次劑量：0.5mg43ShanghaiChildren’sMedicalCenter兒科心動(dòng)過(guò)速處理流程有脈搏及灌注差識(shí)別和治療基礎(chǔ)病因保持氣道通暢，必要時(shí)輔助通氣吸氧心電監(jiān)測(cè)確認(rèn)心律，監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度建立IO/IV通道若可行做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，不要延誤治療評(píng)價(jià)QRS寬度寬≥0.09秒窄≤0.09秒用12導(dǎo)聯(lián)EKG或監(jiān)護(hù)儀評(píng)價(jià)節(jié)律很可能是竇性心動(dòng)過(guò)速病史與已知的發(fā)病原因相一致P波存在或正常R-R變化，P-R恒定嬰幼兒：頻率通常＜220次/分兒童;頻率通常＜180次/分很可能是SVT病史（不清，無(wú)特殊），心率突然改變史P波沒(méi)有或不正常HR無(wú)變化嬰幼兒，頻率通?！?20次/分兒童，頻率通?！?80次/分可能是VT心肺受損害低血壓急性神志改變休克征象12345910尋找并治療病因考慮迷走神經(jīng)操作法(不要延誤)如果建立了IO/IV，則給予腺苷或如果沒(méi)有IO/IV，或腺苷無(wú)效，則同步電復(fù)律678同步電復(fù)律是11考慮腺苷如果節(jié)律是整齊的及QRS是單形的否專家會(huì)診建議胺碘酮普魯卡因胺12132010AHA指南劑量/細(xì)節(jié)同步電復(fù)律開(kāi)始0.5-1J/kg,如無(wú)效增至2J/kg;如需要給予鎮(zhèn)靜，但不能延誤電復(fù)律腺苷IO/IV劑量首劑：0.1mg/kg,可能需要重復(fù)1次最小劑量：0.1mg迅速IV（最大6mg）第2劑：0.2mg/kg迅速IV（最大12mg）胺碘酮IO/IV劑量5mg/kg,超過(guò)20-60分鐘或普魯卡因胺IO/IV劑量15mg/kg超過(guò)30-60分鐘不常規(guī)胺碘酮與普魯卡因胺一起給藥44ShanghaiChildren’sMedicalCenter治療可逆轉(zhuǎn)的導(dǎo)致心跳停止的原因（6H）

低氧（Hypoxemia）低容量（Hypovolemia）低體溫（Hypothermia）高/低血鉀(Hyper/hypokalemia）酸中毒(Hydrogen)低血糖（hypoglycemia）45ShanghaiChildren’sMedicalCenter治療可逆轉(zhuǎn)的導(dǎo)致心跳停止的原因（5T）

心包填塞（Tamponade）創(chuàng)傷（Trauma）張力性氣胸（Tensionpneumothorax）毒物或藥物中毒（Toxins/poisons/drugs）血栓栓塞（Thrombo-embolism

(pulmonary)）46CPR→檢查心律→可除顫心律→繼續(xù)CPR，充電2J/kg→除顫→立即CPR（5個(gè)循環(huán)，2分鐘）→檢查心律→可除顫心律→除顫4J/kg→立即CPR（5個(gè)循環(huán)，2分鐘）,腎上腺素q3-5分鐘→除顫4J/kg或更高能量，但＜10J/kg或成人劑量→立即CPR（5個(gè)循環(huán)，2分鐘)，胺碘酮（IIb）或利多卡因→除顫4J/kg或更高能量除顫成功，但VF又復(fù)發(fā)：再次CPR，胺碘酮應(yīng)用，準(zhǔn)備充電（之前除顫成功的電能量）尋找并治療可逆性病因

除顫與復(fù)蘇程序的整合47ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇后穩(wěn)定

目標(biāo)：保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能防