腦腫瘤的影像診斷課件

腦腫瘤的影像學診斷腦腫瘤的影像診斷顱內腫瘤是常見疾??；分類：（一）按來源分類：包括顱骨、腦膜、血管、垂體、腦神經、腦實質和殘留的胚胎組織；（二）原發(fā)性和轉移性；（三）良性或惡性；（四）按部位分，幕上、幕下、鞍區(qū)、橋小腦角區(qū)，等腦腫瘤的影像診斷

臨床上要求能確定腫瘤的位置、大小、范圍、數(shù)目和性質。顱骨平片診斷價值有限，少數(shù)能定位甚至定性。腦血管造影可作出定位診斷，有時可作出定性診斷。CT和MRI對腫瘤的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查。CT定位與定量診斷可達98％，CT特征結合臨床資料，定性診斷正確率可達80％以上。MRI對腫瘤定位診斷更準確，但定性診斷有時也有困難。腦腫瘤的影像診斷

顱內腫瘤發(fā)病情況在小兒與成人不同。嬰兒及兒童期以幕下腫瘤常見，其中髓母細胞瘤、星形細胞瘤和室管膜瘤發(fā)生率較高。成人中約70％的顱內腫瘤位于幕上，中年人最常見為膠質瘤和腦膜瘤，老年人則最常見為腦膜瘤和轉移性腫瘤。臨床表現(xiàn)因腫瘤類型和部位不同而各不相同。腦腫瘤的影像診斷臨床癥狀和體征為癲癇、偏癱、視聽覺障礙、復視、頭痛以及其它顱內壓增高的體征。但這些癥狀常無特異性且晚期出現(xiàn)，因此，神經放射學檢查是腦腫瘤診斷的重要工具。腦腫瘤的影像診斷五、腦瘤(tumorsofbrain)

CT具有高密度分辨力，對腦瘤的檢出比較敏感，〉1.0cm病灶，結合增強掃描，其定性診斷率達70%—80%，根據腫瘤位置、密度、多少、毗鄰關系，增強的程度和形式、形態(tài)，腦水腫有無，鈣化程度，囊變等確定其性質。

MRI檢查無骨骼偽影干擾，且能多方位成像，特別適用于鞍區(qū)、腦干和小腦病變的觀察；應用流空效應，不用造影劑即可觀察腫瘤與周圍血管的關系和血供情況；MRI對鈣化病變的顯示不如CT敏感。腦腫瘤的影像診斷腦瘤CT平掃表現(xiàn)高密度高于腦組織密度，常見于鈣化、出血等密度與腦組織密度相等，常見于腦膜瘤和其他少見腫瘤。低密度低于腦組織密度，絕大多數(shù)的腫瘤。腦腫瘤的影像診斷腦瘤CT平掃表現(xiàn)部位腦膜瘤與顱骨、大腦鐮相連轉移瘤腦周邊鞍內垂體瘤鞍上顱咽管瘤橋小腦角區(qū)聽神經瘤腦腫瘤的影像診斷腦瘤CT平掃表現(xiàn)數(shù)目

單發(fā)或多發(fā)（常見轉移瘤）占位征象

腦溝、池、室消失、狹窄或移位水腫

與惡性程度有關腦腫瘤的影像診斷腦瘤CT平掃表現(xiàn)低密度+更低密度代表腫瘤組織液化壞死?；祀s密度高、低、等密度混合存在。腦腫瘤的影像診斷腦瘤CT增強掃描目的發(fā)現(xiàn)腫瘤；鑒別（是否，良惡）；大小。增強顯著腦外，惡性增強不明顯良性多見增強均勻良性常見增強不均勻壞死，惡性多見環(huán)狀增強轉移瘤等腦腫瘤的影像診斷腦瘤MRI表現(xiàn)腫瘤內含水分較正常組織多，使T1信號低，T2信號高。水分越多信號越明顯。絕大多數(shù)為T1WI低信號，T2WI高信號；少數(shù)等信號。腫瘤內出血：T1、T2可均為高信號。腦腫瘤的影像診斷腦瘤MRI表現(xiàn)腫瘤內的鈣化均無信號。信號均勻不伴水腫常提示良性；信號不均勻伴水腫常提示惡性。增強規(guī)律同CT。腦腫瘤的影像診斷（一）膠質瘤(glioma)

起源于神經膠質細胞，屬腦內腫瘤，占顱內腫瘤40%。包括星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤等，最常見者為星形細胞瘤。腦腫瘤的影像診斷星形細胞瘤（astracytoma）：占顱內腫瘤的30%—35%，又分為星形細胞瘤、間變型及多形膠母三個亞型。腫瘤分級采用4級分類法，Ⅰ、Ⅱ級偏良性，Ⅲ、Ⅳ級為惡性，現(xiàn)在國際上傾向于三分法：既：星形細胞瘤、間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤；組織學分型有纖維型、原漿型、肥胖型和間變型。成人多發(fā)于大腦半球，兒童多見于小腦。星形細胞多呈浸潤性生長，無包膜，與正常腦質分界不清，腫瘤常有囊變，囊內有腫瘤結節(jié)，惡性者易發(fā)生壞死和出血，血管形成不良，可見鈣化。

腦腫瘤的影像診斷影像學表現(xiàn)1．顱骨平片：主要觀察顱高壓和腫瘤定位征。2．CT表現(xiàn)：

（1）低度惡性星形細胞瘤：平掃多為腦內邊界較清的低密度灶，可見斑點狀高密度鈣化灶，瘤周水腫輕，占位效應輕，病灶輕微強化或不強化。腦腫瘤的影像診斷平掃增強掃描左額葉良性星形細胞瘤腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷側腦室后角膠質瘤腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷（右頂）良性膠質瘤MRI表現(xiàn)腦腫瘤的影像診斷1234右側小腦星形細胞瘤（1平掃、2、3增強掃描，4為CT平掃）腦腫瘤的影像診斷（2）惡性星形細胞瘤：平掃多為等、低、高混雜密度或呈囊性變，有斑點狀鈣化或瘤內出血，邊界不清，瘤周水腫及占位效應較明顯，因腫瘤破壞血腦屏障而強化明顯，多為形態(tài)不規(guī)則、厚度不一致的強化環(huán)，可見壁結節(jié)強化，也可呈彌漫性強化。腦腫瘤的影像診斷惡性膠質瘤CT表現(xiàn)腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷3．MR表現(xiàn)：（1）低度惡性星形細胞瘤：T1加權呈低信號，T2加權呈高信號，信號強度均勻，由于血腦屏障受損輕，水腫輕、占位效應輕，腫瘤無強化或強化輕。（2）高度惡性星形細胞瘤：由于腫瘤發(fā)生間變，細胞密度及多形性增加，腫瘤血管增多以及瘤內大片壞死、出血而占位效應明顯，水腫廣泛，血腦屏障受損重，腫瘤T1加權呈混雜信號，以低信號為主，間雜更低、更高信號，T2加權混雜性高信號，腫瘤壞死灶和灶周水腫信號，強化明顯，壞死灶不強化。惡性度越高，T1和T2值越長，囊壁和壁結節(jié)強化愈明顯。

腦腫瘤的影像診斷三腦室后部膠質瘤腦腫瘤的影像診斷右顳惡性星形細胞瘤（VI級）腦腫瘤的影像診斷多形膠質母細胞瘤腦腫瘤的影像診斷（右頂）惡性膠質瘤MRI表現(xiàn)腦腫瘤的影像診斷[診斷與鑒別診斷]

根據典型影像學資料，大多數(shù)腫瘤可以定位，80%可作出定性診斷。腦腫瘤的影像診斷（二）腦膜瘤(meningioma)

中年女性較多，腦膜瘤起源于蛛網膜細胞，多居于腦外，占顱內腫瘤15%—20%，屬腦外腫瘤，中老年多見。多位于矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮或天幕，少數(shù)位于腦室內。組織學分為合體型、纖維型、過度型、沙粒型和成血管細胞型。腦腫瘤的影像診斷[影像學表現(xiàn)]CT表現(xiàn)：

1、平掃：（1）腫瘤呈均勻高密度（占75%）、等或低密度，邊界清（2）沙粒樣鈣化或不規(guī)則鈣化（3）鄰近骨質增生或破壞2、增強掃描：腫瘤90%均勻一致強化，10%—15%呈不典型環(huán)狀強化。腦腫瘤的影像診斷腦膜瘤CT平掃+強化腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷右額腦膜瘤（動態(tài)CT增強掃描，呈典型的腦膜瘤曲線）腦腫瘤的影像診斷MR表現(xiàn)：1、平掃：腦膜瘤在T1WI呈等或稍低信號，在T2WI呈高信號，少數(shù)呈等或稍低信號；腦膜瘤附近腦皮質和腦白質內移；腦瘤周圍水腫可有或無；腫瘤周圍見包膜呈環(huán)形低信號；2、增強掃描呈中度以上強化，鄰近腦膜強化稱為“腦膜尾征”，具有一定特征。腦腫瘤的影像診斷腦膜瘤腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦膜瘤腦腫瘤的影像診斷腦膜瘤腦腫瘤的影像診斷3、

DSA造影可見頸內、外動脈雙重供血征象和（滾雪球征）；4、頭顱平片：腦膜瘤常出現(xiàn)顱內壓增高征和松果體鈣斑移位，對定位診斷有一定幫助。有定位乃至定性診斷價值的表現(xiàn)為骨質改變、腫瘤鈣化和血管壓跡的增粗。骨質變化包括增生、破壞或同時存在。腦腫瘤的影像診斷[診斷與鑒別診斷]根據典型影像學表現(xiàn)，結合腦膜瘤的好發(fā)部位、性別和年齡特征，容易診斷，少數(shù)不典型的腦膜瘤，需與膠質瘤、轉移瘤和腦膿腫等鑒別。腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦膜瘤鈣化腦腫瘤的影像診斷頂葉腦膜瘤腦腫瘤的影像診斷三、聽神經瘤（acousticneurinoma

聽神經瘤占顱內腫瘤的8％～10％。是成人后顱凹常見的腫瘤，約占后顱凹腫瘤的40％，占橋小腦角腫瘤的80％。中年人好發(fā)。聽神經由橋延溝至內耳門長約1ｃｍ，稱近側段；在內耳道內長約1ｃｍ，稱遠側段。聽神經鞘瘤3/4發(fā)生在遠側段，1/4在近側短。腦腫瘤的影像診斷[臨床與病理]聽神經瘤起源于聽神經前庭部分的神經鞘的雪旺氏細胞，為良性腦外腫瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，有完成包膜。血遠豐富；可發(fā)生囊變或出血；骨性內耳道擴大；壓迫腦干和四腦室引起腦積水。

臨床表現(xiàn)為橋小腦角綜合征（病側聽神經、面神經和三叉神經受損以及小腦癥狀；顱內壓增高征。腦腫瘤的影像診斷〔影像學表現(xiàn)〕

X線：內聽道擴大；椎動脈造影可見小腦上動脈和大腦后動脈近段向上內移位。

CT：平掃見橋小腦角內占位，呈圓形或半圓形，等密度占50～80％，腫瘤可囊變、壞死和出血，出血后可呈高密度改變，瘤周水腫輕；局部腦池擴大；50％～80％的病例有內聽道漏斗狀擴大或骨質破壞；腦干和四腦室受壓移位，幕上梗阻性腦積水。腦腫瘤的影像診斷

CT增強掃描50％～80％呈明顯均勻或不均勻強化，單環(huán)或多環(huán)狀強化，囊變壞死區(qū)不強化；

MRI：1、腫瘤多呈不均勻的長T1、T2信號，多有囊變；2、腫瘤出血時，血腫與囊變處可形成液平面；3、能清晰顯示內聽道內的腫瘤，以T2顯示最好；4、注射Dd－DTPA后腫瘤實質部分明顯強化，囊變處不強化。腦腫瘤的影像診斷〔診斷和鑒別診斷〕CT、MRI，尤其是后者，對聽神經瘤的確診率可達100％，MRI無骨性偽影，能充分顯示腫瘤與聽神經的關系；注意與后顱凹的其它腫瘤，如橋小腦角的腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經瘤等相鑒別。腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷（右側）聽神經瘤MRI表現(xiàn)腦腫瘤的影像診斷四、顱咽管瘤（craniopharyngioma))

顱咽管瘤是顱內常見的腫瘤，占顱內腫瘤的2.81％～6.16％，常見于兒童，成人少見。

〔臨床與病理〕顱咽管的胚胎殘余上皮細胞演化而來；多向鞍上生長，壓迫三腦室而引起腦積水。腫瘤大小不一，大多數(shù)有囊變和鈣化。臨床表現(xiàn)為發(fā)育障礙，顱內壓增高征，成人以視力、視野障礙，個別有精神異常及垂體功能低下的表現(xiàn)。腦腫瘤的影像診斷〔影像學表現(xiàn)〕X線：平片見鞍區(qū)鈣化，蝶鞍異常，顱內壓增高征，頸內動脈床突上段伸直抬高，等。CT：1、平掃見鞍區(qū)囊性或囊實性伴有不規(guī)則鈣化的腫塊；2、腫瘤的實質部分呈均勻或不均勻強化；3、腦積水4、冠狀掃描可更清晰的判斷腫瘤與蝶鞍的關系。腦腫瘤的影像診斷MRI：1、T1可呈高、等、低或混雜信號，與瘤內的蛋白、膽固醇、正鐵血紅蛋白、鈣質等含量有關；T2多為高信號；2、腫瘤的囊壁和實質部分可強化?！苍\斷與鑒別診斷〕（1）兒童多發(fā)，高顱壓征，視力和視野及內分泌功能紊亂等表現(xiàn)；（2）CT平掃鞍上囊性腫塊，多有各種形體的鈣化，囊壁及實質部分可強化；（3）MRI定位更準確，但對鈣化顯示不如CT。

腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷顱咽管瘤腦腫瘤的影像診斷五、垂體腺瘤

垂體瘤(pituitaryadenoma)約占顱內腫瘤的10％左右。發(fā)生于成年人，男女發(fā)病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多為女性。

[臨床與病理]分為有分泌激素功能和無分泌激素功能兩類，前者包括分泌生長激素的嗜酸細腦腫瘤的影像診斷垂體腺瘤屬腦外腫瘤，包膜完整，與周圍組織界限清楚?？上蛏仙L突破鞍膈侵及鞍上池。較大的腫瘤因缺血或出血而發(fā)生中心壞死或囊變。偶可鈣化。臨床表現(xiàn)有壓迫癥狀，如視力障礙、垂體功能低下、陽痿、頭痛等。內分泌亢進的癥狀：泌乳素(PRL)腺瘤出現(xiàn)閉經、泌乳、生長激素(HGH)腺瘤出現(xiàn)肢端肥大、促腎上腺皮質激素(ACTH)腺瘤出現(xiàn)Cushing綜合征等。腦腫瘤的影像診斷[影像學表現(xiàn)]

X線：平片顯示蝶鞍擴大，前后床突骨質吸收、破壞，鞍底下陷，偶爾可見鞍內鈣化。部分病例可見顱高壓征象及顱骨增厚等。腦腫瘤的影像診斷

CT表現(xiàn)：1．垂體微腺瘤的CT表現(xiàn)(1)垂體高度異常：垂體腺瘤40．0％～81．5％有垂體高度增加，但是垂體正常高度(男<7mm，女<9mm)這一標準難以被普遍接受。因為正常高度的垂體內發(fā)現(xiàn)微腺瘤也并不少見。(2)垂體內密度改變：快速注射對比劑后迅速掃描腫瘤為低密度，延遲掃描為腦腫瘤的影像診斷

等密度或高密度。因為垂體無血腦屏障，注射對比劑后，對比劑進得快、去得快，而腫瘤的血供不如垂體豐富，對比劑進得慢、去得也慢。腫瘤低密度世可由腫瘤液化、壞死和纖維化所致。低密度腫瘤多見于PRL腺瘤，而HGH腺瘤和ACTH腺瘤多為等密度。鞍內垂體腺瘤的強化形式包括有均勻強化、不均勻強化、局限低密度、未見異常密度。腦腫瘤的影像診斷

(3)垂體上緣膨?。捍贵w微腺瘤78．3％～84．2％的病例可出現(xiàn)垂體上緣膨隆。冠狀掃描，膨隆可以居中，偏側更有意義。少數(shù)病例垂體上緣平坦。(4)垂體柄偏移：冠狀面可以觀察垂體柄左右偏移。偏側的腫瘤可以將垂體柄擠向對側，約占18．4％～31．7％。居蝶鞍中部的腫瘤，可以使垂體柄變短。垂體柄的前后移位，在矢狀或冠狀面上才能顯示。有些病例在CT掃描時，垂體柄顯示不清楚。腦腫瘤的影像診斷(5)鞍底骨質改變：冠狀面掃描可以顯示鞍底骨質變薄，凹陷或侵蝕，占57．9％～63．3％，但少數(shù)病例腫瘤與骨質改變之間存有一段距離。腦腫瘤的影像診斷(6)血管叢征：動態(tài)CT掃描觀察，垂體腺瘤使垂體內毛細血管床受壓、移位稱血管叢征(tun征)。垂體毛細血管床在對比劑達到頸內動脈床突上段后10秒出現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形血管叢，位于中線，垂體柄前，直徑3～4mm，有的分散在垂體上面，表現(xiàn)為一平行的帶狀影。在頸內動脈最佳顯影后20秒或開始注藥后40秒血管床密度最高(CT值>100HU)，以后有規(guī)律的下降，約在開始注藥后80秒，垂體均勻強化，血管床消失。腦腫瘤的影像診斷1．垂體微腺瘤的MRI表現(xiàn)(圖10-1-13)垂體微腺一般用冠狀面和矢狀面薄層(<3mm)檢查，要TlWI和T2WI圖像。T1WI微腺瘤呈低信號，多于垂體一側，伴出血時為高信號。PRL（泌乳素瘤）瘤邊界清楚MRl表現(xiàn)

腦腫瘤的影像診斷HGH和ACTH瘤邊界多不清楚。T2WI腺瘤呈信號或等信號。垂體高度增加，上緣膨隆，垂體偏斜與CT所見相同。用Gd-DTPA后，腫瘤信號期低于垂體，后期(55分鐘后)高于垂體。腦腫瘤的影像診斷

2．垂體大腺瘤的MRI表現(xiàn)(圖10-1-14)T1和T2WI顯示鞍內腫瘤向鞍上生長，信號強度與腦灰質相似或略低。垂體多被完全破壞而不能顯示。腫瘤出現(xiàn)壞死囊變，TlWI信號略高于腦脊液；腫瘤出血，T1WI為高信號。腫瘤向鞍膈上生長，冠狀面呈葫蘆狀，是因鞍膈束縛腫瘤之故，稱“束腰征”。鞍上池亦可受壓變形、閉塞。腫瘤還可向鞍旁生長。腦腫瘤的影像診斷[診斷與鑒別診斷]

CT與MRI診斷垂體腫瘤可靠，95％以上的垂體腫瘤可作出診斷，但難以作出組織學診斷。大的垂體腫瘤常見蝶鞍增大和鞍內及向鞍外延伸，邊界清楚的腫塊，CT上為略高密度，MRI上，TlWI為等信號，T2WI為高信號，有明顯均勻強化。依上述表現(xiàn)多可作出診斷。垂體微腺瘤的診斷主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂體內的低信號病灶，增強檢查更為明確。腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷垂體微腺瘤：矢狀位T1WI像見垂體飽滿，增強后垂體前葉見類圓形低信號未強化灶，冠狀位T1WI平掃見垂體偏左側飽滿，增強后該部位見類圓形低信號未強化灶。腦腫瘤的影像診斷腦腫瘤的影像診斷六、腦轉移瘤（metastatictumorofthebrain)

常見，占顱內腫瘤的3.19％～12.92％，多發(fā)生于40～60歲，約占80％，男性稍多余女性。腦腫瘤的影像診斷〔臨床與病理〕腫瘤發(fā)生腦轉移的頻率由多到少依次為肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌、腎癌、甲狀腺癌等。10％～15％查不到原發(fā)瘤。轉移部位以幕上多見，占80％；幕下占20％。70％～80％為多發(fā)，多位于皮質髓質交界區(qū)。大體觀腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血，少數(shù)可見腫瘤內鈣化。腫瘤周圍水腫明顯，水腫程度與腫瘤類型有關。腫瘤血供多較豐富，腫瘤內的血管結構與原發(fā)腫瘤類似。轉移途徑以血行轉移最多見，亦可直接侵犯或經腦脊液循環(huán)種植轉移。腦腫瘤的影像診斷臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調、視神經乳頭水腫等。有時表現(xiàn)極似腦中風，極少數(shù)病人表現(xiàn)為癡呆。約5％～12％的病人無神經系統(tǒng)癥狀。腦腫瘤的影像診斷[影像學表現(xiàn)]X線：當轉移瘤侵及顱骨時，顱骨平片見融骨性破壞。腦血管造影可見顱內密均勻的小血管染色區(qū)，局部可有血管位。

CT：平掃腫瘤密度不等，高、等、低混雜密度均有。60％～70％的病例為腦腫瘤的影像診斷多發(fā)，腫瘤小者為實性結節(jié)，大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀。87％的病例有腦水腫，Ⅱ～Ⅲ