臨床與檢驗1教材

謝謝！謝謝下午好！臨床檢驗樣本采集

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院湖北省孝感市中心醫(yī)院檢驗科王少敏2008.3.28檢驗與臨床華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院湖北省孝感市中心醫(yī)院檢驗科王少敏2010.10.15檢驗科簡介現(xiàn)有工作人員35名,分九個專業(yè)是湖北省三級甲等醫(yī)院優(yōu)秀檢驗科高檔精密儀器23臺。質(zhì)量方針準確、快捷、經(jīng)濟、便民質(zhì)量承諾:依據(jù)ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室-質(zhì)量和能力的專用要求標準建立質(zhì)量管理體系，44個制度55個程序139個表格對檢驗過程的每一個環(huán)節(jié)進行控制,保證檢驗質(zhì)量室間質(zhì)量評價近六年來，主持科研項目三項、參與（前三）四項，目前有二項申請基金。一：檢驗與臨床的關(guān)系：檢驗離不開臨床（醫(yī)生開檢驗單）檢驗為臨床提供依據(jù)，開展新業(yè)務(wù)促進臨床發(fā)展，臨床發(fā)展又帶動檢驗相互促進二:與醫(yī)生工作相關(guān)的臨床檢驗質(zhì)量控制環(huán)節(jié)準確檢驗結(jié)果的環(huán)節(jié)：三個階段分析前:醫(yī)生開申請單（姓名、年齡、姓別、床號、住院號）、病人準備、標本收集、標本儲存‘標本運送、標本處理(46～68.2%)分析中：標本編號、輸入、儀器狀態(tài)、試劑、標準品、室內(nèi)質(zhì)控(＜15%)分析后：結(jié)果打印、鑒發(fā)、(18.5～47%)與醫(yī)生工作相關(guān)的環(huán)節(jié)書寫檢驗申請單病人準備標本采集分析檢驗報告單2.1書寫檢驗申請單字跡清楚姓名、姓別、年齡、科別（Ⅲ、Ⅱ）2.2病人準備

2.2.1．運動

因為運動能影響許多項目的測定結(jié)果。激烈運動后使丙酮酸、乳酸、CK、LDH、ALT、AST、W

BC、GLU等的測定值升高，如ALT在停止運動1h后測定，其值仍可偏高30％～50％。過度勞累可使血漿葡萄糖、CK、AST、LD等升高

BUN：運動15min后增高，24h后降至正?？偰懠t素：109位馬拉松運動員比賽前平均濃度為9.79mmol/l，較賽后14.2mmol/l有明顯增加。

白蛋白:13名運動的男性極度體力運動運動前：44.6±0.9g/l，運動后立即：51.5±0.7g/l，10min：50.2±0.7g/l，30min：44.9±1.7g/l60min后45.2±0.9g/l膽固醇：9名自愿者在劇烈運動5min后增加了24%，在60min內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，暫時。肌酸激酶：10名男性馬拉松參賽者比賽前：89U/l，立即：213U/l，24h：802U/l，48h：522U/l，6d：132U/l。運動對檢驗結(jié)果的影響程度與個體平時有無體育鍛煉有關(guān)白細胞：14名健康人4400/μl，自行車運動1h立即：8800/μl；1h10500/μl：2h下降至：9200/μl。

為減少運動對檢驗結(jié)果的影響，一般主張在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到門診的病人應(yīng)至少休息15分鐘后采血。

有研究指出，患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)（小孩哭鬧）時，可使血紅蛋白、白細胞增高

2.2.2．飲食

多數(shù)試驗要求在采血前禁食12h，因為飲食中的不同成分可直接影響實驗結(jié)果。

(1)餐后血液中ALT、GLU、BNU、Na等均可升高，但空腹達24h以上，可出現(xiàn)低血糖，血中TG、游離甘油及脂肪酸可增高。

(2)高脂餐后2～4h采血，多數(shù)人ALP含量增高，主要來自腸源性同工酶，

(3)高蛋白質(zhì)餐使血漿尿酸、尿素、血氨增加，但不影響肌酐含量。

2.2.2．飲食

(4)高比例不飽脂肪酸食物，可減低膽固醇含量；香蕉、菠蘿、番茄可使尿液5-羥色胺增加數(shù)倍。

(5)咖啡可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高

（6）食物如含有動物血液，可引起糞隱血假陽性。

(7)飲酒后使血漿乳酸、尿酸鹽、乙醛、乙酸等增加，GGT也可作為持續(xù)飲酒的標志。(8)做便隱血試驗時，應(yīng)囑病人檢查前3d內(nèi)禁食肉類、含動物血的食物及某些蔬菜，建議最好在

早晨空腹抽血2.2.3．藥物

藥物對檢驗的影響非常復(fù)雜，藥物可以使某些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝發(fā)生變化；也可以干擾測定中的化學(xué)反應(yīng)，在采樣檢查之前，以暫停各種藥物為宜，如某種藥物不可停用，則應(yīng)了解可能對檢驗結(jié)果產(chǎn)生的影響。藥物影響1:藥物需檢測尿蛋白的腎炎患者,多使用青霉素治療,輸入的青霉素90%以上隨尿液排泄,而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測(干化學(xué)法出現(xiàn)假陰性、磺柳酸法出現(xiàn)假陽性)。研究表明,靜脈分別注射240萬單位、320萬單位、480萬單位青霉素的患者,只有在給藥2

h、3

h、5

h后尿中青霉素的濃度才無干擾。特別強調(diào)青霉素對尿蛋白影響劑量

給藥前 ０．５ １ ２ ３ ４ ５２４０萬＋＋－ ± ＋＋ 32０萬 ＋＋ － － ＋ ＋＋ 48０萬＋＋ － － － － ±＋＋藥物影響2:一次靜脈推入2

g維生素C后6

h內(nèi),或口服維生素C

100

mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿內(nèi)排出的維生素C均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。用大劑量Vitc可使酶法測定血中Glu、Cho、TG的結(jié)果假性降低，幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響青霉素苯唑氨芐羧芐頭孢頭孢硫酸硫酸

G鉀青霉素青霉素青霉素噻酚鈉噻肟三嗪鏈霉素慶大霉素

WBC↓↓●↓↑–↓–RBC↓↓↓↓↓–↓↓

Hgb↓–↓–↓–↓–PLT↓↓↓↓↓–↓–ALT↑–↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑Amy––––––––ALP–↑–↑↑↑–↑CK––↑↑––––LDH–––↑––↑↑Ch––––––––GLU––––––––

Bil↑↑––↑–↑↑BUN↑↑––↑–↓↑2.2.4．體位體位或采血部位的改變可引起某些檢驗項目指標的顯著變化。站立（或用止血帶）時水分會從血管內(nèi)向組織間轉(zhuǎn)移（12℅）

，正常人直立位時血漿總量比臥位時減少12%左右。大分子物質(zhì)與大顆粒物質(zhì)（直徑大于4nm）不能濾過而有一定程度的濃縮，但不影響低分子量物質(zhì)（如GLU），細胞成分和大分子物質(zhì)的改變較為明顯，

從立位到臥位時

Hb下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；2.2.5．時間

在一天之中：人的代謝總是波動的，其代謝率并非是一個水平。因此在一天中，不同時間對某些項目檢測要有明顯影響，如在進行

RBC、WBC等計數(shù)時，上午、下午波動范圍很大。生長激素于入睡后會出現(xiàn)短時高峰。膽紅素、血清鐵以清晨最高；血漿蛋白在夜間降低；血Ca往往在中午出現(xiàn)最低值。

生物鐘規(guī)律：特別是激素水平分析，如女性生殖激素與月經(jīng)周期密切相關(guān)；膽固醇則在經(jīng)前期最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期最高，血漿蛋白則在排卵時減少。因此，為了反映病人的臨床狀態(tài)，建議下次復(fù)查時應(yīng)在上次檢查的同一時間進行。晝夜生理變化分析物峰值時間谷值時間范圍(日均值的%)

鉀14-1623-15-10

鐵14-182-450-70磷酸鹽2-48-1230-40血紅蛋白6-1822-248-15TSH20-27-135-15T48-1223-310-20生長素21-231-21300-400泌乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-802.3:標本采集避免干擾物污染:標本標記定要無誤：問姓名，有時醫(yī)生會寫錯病人床號無人為的溶血和混濁（注射器打出速度、收集標本用力震蕩或用玻璃棒及木棍攪拌會導(dǎo)致溶血，餐后采血會出現(xiàn)脂血而混濁采靜脈血時止血帶結(jié)扎過久，可引起誤差。如以結(jié)扎1min的樣品結(jié)果為基數(shù)，則結(jié)扎3min，可使血漿總蛋白增加5％，膽固醇增加5％，鐵增加6％，膽紅素增加8％，乳酸則不能使用止血帶要特別注意采血不能在輸液的同側(cè)進行，更應(yīng)杜絕在輸液管內(nèi)采血，因輸液成分會影響檢測結(jié)果(使相應(yīng)的結(jié)果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結(jié)果偏低，標本采集后，必須在試管或容器上帖上檢驗申請單號碼、住院病人應(yīng)有床號、姓名，且應(yīng)當場核對無誤血培養(yǎng)陽性率為什么不高1.菌血癥和敗血癥只占發(fā)熱原因的一小部份，國外血培養(yǎng)的陽性率只有5～10%，但國外血培養(yǎng)送檢量大，陽性絕對數(shù)大大多于國內(nèi)(10%左右)；菌血癥病人每1～3ml血中才可能存在1個細菌，多個研究顯示每多抽1ml血，陽性率可提高0.6%～4.1%，平均為3.2%，故增加采血量和次數(shù)可以提高陽性率3.血培養(yǎng)瓶存放不當。將血培養(yǎng)瓶放入冰箱中，采血時直接取出就用，一些苛養(yǎng)菌易被凍死(奈瑟氏)；采血時機不佳造成血培養(yǎng)陽性率降低,

用于血培養(yǎng)的標本應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1

h。但無論何時采集,血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗菌素之前進行。2.4分析檢驗報告單

2.4.1正常參考值來源在一個地區(qū)健康人群中，進行抽樣調(diào)查測定，統(tǒng)計學(xué)處理

95﹪正態(tài)分布要知道不同個體基礎(chǔ)值非正態(tài)分布WBC7000±1500×2/UL

白細胞計數(shù)個體間變異20%

4000----100002.4分析檢驗報告單2.4.2.檢驗結(jié)果準確度

如何界定檢驗結(jié)果準確：臨床檢驗過程非常復(fù)雜，僅在檢驗科全自動生化儀上的過程有：取樣（2--10ul）、加試劑（200--300ul）、混均、化學(xué)反應(yīng)顯色、光學(xué)系統(tǒng)比色等都有誤差存在，同一標本同時測定多次，（即便用最高檔儀器試劑）結(jié)果不完全相同，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，CV、SD。

項目測量誤差變異﹪ALT13.6K2.4CHO2.7WBC6.5GLU2.2BUN6.3BPC12.6TP1.4NA0.7項目個體內(nèi)變異﹪個體內(nèi)變異﹪ALT24.341.6K4.85.6CHO6.015.2WBC10.919.6GLU4.97.7BUN12.318.3BPC9.121.9TP5.512.9NA0.71.0檢驗變異:CHO3%

６.0±6.0×3%×2＝6±0.365.64---6.36總檢驗變異=（個體內(nèi)變異2+測量誤差變異2）1/2變異﹪

美國CLIA’88能力驗證計劃的分析質(zhì)量要求（允許總誤差）

───────────────────────────────────────檢驗項目

靶值

可接受范圍最大誤差谷丙轉(zhuǎn)氨酶

50

靶值±20%10

白蛋白

35

靶值±10%3.5

堿性磷酸酶

150

靶值±30%45

淀粉酶

100

靶值±30%30

谷草轉(zhuǎn)氨酶

30

靶值±20%6

膽紅素

17.1

靶值±6.846.84

342靶值±20%68.4檢驗項目

靶值

可接受范圍最大誤差

肌酸激酶

200靶值±30%60

葡萄糖

2.78

靶值±0.33mmol/L0.3336.99靶值±10%0.699

11.0靶值±10%1.11

氯

90

靶值±5%4.5

膽固醇

5.18

靶值±10%0.518

檢驗項目

靶值

可接受范圍最大誤差

乳酸脫氫酶

300

靶值±20%60

鉀

3.0

靶值±0.5mmol/L0.5

6.0靶值±0.5mmol/L0.5

鈉

130

靶值±4mmol/L4

160靶值±4mmol/L4

總蛋白

70

靶值±10%7

甘油三酯

1.81

靶值±25%0.452尿素氮

4.5

靶值±9%0.4

尿酸

356

靶值±17%60.59

檢驗項目

靶值

可接受范圍最大誤差

紅細胞計數(shù)

4.5

靶值±6%0.27血紅蛋白

120

靶值±7%8.4

170靶值±7%11.9白細胞計數(shù)

3.5

靶值±15%0.52血小板計數(shù)

50

靶值±25%12.5500靶值±25%125

2.4.3檢驗單備注：溶血、脂血2.4.4特別異常結(jié)果與標本采集，輸液案例：門診鉀13.67mmol/L、鈉105.4mmol/L、氯70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、膽固醇、甘油三脂測不出；入院后重新復(fù)查，鉀4.18mmol/L、鈉134.3mmol/L、氯95.5mmol/L、血糖6.44mmol/L、膽固醇1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L，三:幾點說明3.1：血常規(guī)三分類計數(shù)原理:電阻抗法計數(shù)(大中小)

五分類計數(shù)原理:流式細胞術(shù)三分類計數(shù)原理:電阻抗法計數(shù)血球懸浮在電解液中，用一定的電流通過傳感器的內(nèi)外兩個電極，由于血細胞電阻抗很大，當血細胞通過兩個電極時，電極間阻抗瞬間增大，形成幅度與血細胞體積成正比的電脈沖，根據(jù)脈沖的大小可測出細胞的體積五分類計數(shù)原理:流式細胞術(shù)

血常規(guī)區(qū)別靜脈血與指血指尖血或耳垂血是人體的末梢血。末梢血液循環(huán)較差，受溫度影響較大，經(jīng)常要施加一定的壓力，容易使組織液混入血液當中，造成血常規(guī)測定中某些結(jié)果的異常，準確性和可重復(fù)性較差：白細胞計數(shù)明顯高（+8%）而血小板計數(shù)明顯低（-9%），RBC、Hb結(jié)果減少，因此，絕大多數(shù)專家建議：血常規(guī)檢驗特別是應(yīng)用血液分析儀時，應(yīng)使用靜脈血。肉眼看不見的小凝塊，造成血小板減少（住院采血小凝塊故事）血小板：臨床中經(jīng)常見到病人并無出血征象，而化驗血常規(guī)時卻發(fā)現(xiàn)血小板減少，有的甚至明顯減少，這會給病人造成緊張情緒，偶可因此推遲手術(shù)時間或放化療時間3.2：三抗不常見模式1:HBsAg變異體:抗病毒藥物疫苗抗體,臺灣達0.7﹪;多由S基因點突變引起，突變使HBsAg表達缺陷或HBsAg低水平表達而難以檢出表現(xiàn)為HBsAg陰性,HBEAg陽2:一般情況下,血清中抗HBs和HBsAg不同時存在,若同時檢出,可能為抗HBs產(chǎn)生的早期,或?qū)儆诓煌瑏喰偷腍BV感染,3.3.尿常規(guī)11HK維生素C≥200mg維生素C使尿糖膽紅素尿膽原假陰性表1尿中RBC、WBC及管型在不同置放時間后的變化

RBC/ul

RBC/ulWBC/ul

WBC/ul

透明管型顆粒管型

18-30623-256

28-30

28-30

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

立即1661

1350

333

333

30

32

2h

1578

1340

321

300

27

28

4h

1309

1337

147

278

11

18

6h

1140

1353

103

201

--

--

8h

780

1288

87

102

--

--表2不新鮮尿樣（即超過2h后）可造成影響外觀試帶鏡檢

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

尿色變深PH↑或↓RBC↓

透明度變混葡萄糖↓WBC↓

尿氣味帶有氨臭膽紅素↓管型↓

尿膽原↓結(jié)晶↑

蛋白質(zhì)↑或↓細菌↑

亞硝酸鹽↑

VitC↓

酮體(KET)

↓（尿液被細菌污染后，酮體消失）新鮮尿收集能否在2小時內(nèi)檢查完畢，將是尿常規(guī)檢查質(zhì)量的關(guān)鍵，以免細菌繁殖及有形成份破環(huán)，尤其住院病人尿液收集、運送要在2小時內(nèi)做到，住院病人尿常規(guī)最好留取清晨第一次尿潛血（BLD）：

1）：潛血（+）而鏡檢RBC（-），分析試紙測試血紅蛋白，當RBC破裂時；尿液中含有對熱不穩(wěn)定酶、肌紅蛋白或菌尿，可引起潛血假陽性；

2）：潛血（-）而鏡檢RBC（+），尿液中含有大量維生素C時，可以抑制潛血試驗，使測試結(jié)果偏低甚至出現(xiàn)假陰性，尿液白細胞干化學(xué)法檢查尿液白細胞的原理：粒細胞漿內(nèi)含有酯酶,本實驗只能檢測出粒細胞，而不能檢測淋巴細胞。干化學(xué)法WBC（+），而鏡檢WBC（-），粒細胞破壞干化學(xué)法WBC（-），而鏡檢WBC（+）淋巴細胞為主蛋白質(zhì)（PRO）：干化學(xué)試紙只適合于白蛋白的檢測，球蛋白濃度高時呈弱陽性。

3.4尿酸（UA）痛風(fēng)的風(fēng)險評估（個體差異大，結(jié)合癥狀）480umol/L此值高于參考范圍上限，等于或高于此水平時，應(yīng)采取各種診斷措施，鑒別各種疾病。

640umol/L等于或高于此值，具有形成腎結(jié)石或痛風(fēng)的高度危險，應(yīng)及時采取適當?shù)闹委煷胧?/p>

3.5葡萄糖測定由于葡萄糖只溶于水，紅細胞含水量比血漿低，因此紅細胞內(nèi)的葡萄糖含量比血漿低，全血葡萄糖含量比血漿低，血球比積對全血葡萄糖含量有一定的影響。若已采用全血（臨