急診科護(hù)理查房課件

護(hù)理教學(xué)查房急診科護(hù)理查房基本資料：

患者男性，65歲，患者1個(gè)小時(shí)前誤服敵敵畏150ml，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，個(gè)人史及家族史無特殊。因誤服敵敵畏150ml左右，昏迷1小時(shí)前來我院就診，查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L急診科護(hù)理查房既往史：患者否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、高血壓、糖尿病等病史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：出生在云南，久居在云南，無異地居住史，生活規(guī)律?；橛罚河?子，體健。急診科護(hù)理查房概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

急診科護(hù)理查房毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。急診科護(hù)理查房毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外急診科護(hù)理查房中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

急診科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：

①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)、橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿---1

膽堿能受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿---2膽堿能受體

煙堿樣癥狀急診科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急診科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

急診科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。急診科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。急診科護(hù)理查房急性膽堿能危象的程度分級(jí)

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。急診科護(hù)理查房其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡急診科護(hù)理查房遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物

2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)急診科護(hù)理查房輔助檢查

（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。急診科護(hù)理查房診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀

察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

急診科護(hù)理查房中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

急診科護(hù)理查房中毒救治.1.清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。急診科護(hù)理查房2.解毒治療

抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。

中毒救治急診科護(hù)理查房

③阿托品與長托寧的區(qū)別：

使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。中毒救治急診科護(hù)理查房磷?；该摿柞；磻?yīng)

自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。

重活化反應(yīng)：用藥物置換作用，使整個(gè)磷?；撀洌謴?fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。急診科護(hù)理查房

膽堿酯酶復(fù)能劑：對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。

急診科護(hù)理查房綜合對癥治療：

中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主急診科護(hù)理查房四、救治1．迅速清除毒物：2．應(yīng)用解毒劑：

膽堿酯酶復(fù)能劑——解磷定、氯磷定及早應(yīng)用、解除煙堿樣癥狀抗膽堿藥：阿托品緩解毒蕈堿樣癥狀

原則：早期、足量、快速、反復(fù)給藥，達(dá)阿托品化

阿托品化：瞳孔大、口干、皮膚干、顏面紅、心率快注意事項(xiàng)：阿托品中毒、阿托品依賴含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：3．對癥治療急診科護(hù)理查房

阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快≤120次/分，脈搏快而有力心動(dòng)過速、甚至有室顫發(fā)生阿托品化與阿托品中毒主要區(qū)別急診科護(hù)理查房迅速清除毒物

洗胃、徹底清洗皮膚、頭發(fā)病情觀察

區(qū)別阿托品化與阿托品中毒

應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑時(shí)注意事項(xiàng)（早期使用、首次足量、合并用藥、配伍禁忌、防外漏）防止反跳與卒死維持有效通氣功能

一般護(hù)理心理護(hù)理健康教育五、護(hù)理措施急診科護(hù)理查房有機(jī)磷殺蟲藥中毒病人常見的護(hù)理問題有：①功能性尿失禁；②清理呼吸道無效；③自理缺陷：進(jìn)食、淋浴或衛(wèi)生入廁；④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。急診科護(hù)理查房一功能性尿失禁

【相關(guān)因素】

1類毒蕈堿樣作用。

2意識(shí)障礙。

【主要表現(xiàn)】

1主訴急于排尿。

2病人在未得到適當(dāng)溶器前就排尿。

【護(hù)理目標(biāo)】

1尿失禁次數(shù)減少。

2排尿正常。

【護(hù)理措施】

1評(píng)估病人的排尿型態(tài)。

2尿失禁者遵醫(yī)囑無菌導(dǎo)尿。

3留置導(dǎo)尿管時(shí)，保持外陰部清潔，嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋。

4定時(shí)放尿，以訓(xùn)練膀胱功能。

5遵醫(yī)囑給予抗膽堿藥，如阿托品等，觀察有無瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒癥狀。

【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

1藥物療效，如病人尿失禁恢復(fù)程度。

2病人是否恢復(fù)正常排尿。急診科護(hù)理查房二清理呼吸道無效

【相關(guān)因素】

1呼吸道分泌物增多。

2支氣管痙攣。

3意識(shí)障礙。

【主要表現(xiàn)】

1主訴咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。

2呼吸增快，呼吸困難、紫紺。

3肺部聽診濕羅音。

4動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓！?/p>

【護(hù)理目標(biāo)】

1病人呼吸平穩(wěn)，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深度正常。

2能有效地排痰。

3動(dòng)脈血?dú)夥治稣?。急診科護(hù)理查房【護(hù)理措施】

1評(píng)估呼吸困難的程度及呼吸的頻度、節(jié)律、深淺度。

2觀察病情變化，注意有無呼吸急促、發(fā)紺、窒息等癥狀。

3保持呼吸道通暢：指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行有效的咳嗽：①經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促進(jìn)病人排痰。痰液粘稠者：①保持空氣中有足夠的濕度；②保證充足的水分?jǐn)z入；③遵醫(yī)囑給予超聲霧化；④遵醫(yī)囑給予祛痰藥，注意給藥后0.5h內(nèi)不宜飲水、進(jìn)食。對咳嗽無力、反射減弱或昏迷者給予電動(dòng)吸痰。有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并給予相應(yīng)的護(hù)理。

4呼吸困難、紫紺者，給予高流量持續(xù)給氧，以改善缺氧癥狀。急診科護(hù)理查房【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

1呼吸模式是否改善，如頻率、節(jié)律及深度。

2能否有效咳嗽、排痰。

3缺氧癥狀是否改善。

4動(dòng)脈血?dú)夥治鍪欠裾?。急診科護(hù)理查房三自理缺陷：進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁【相關(guān)因素】

1活動(dòng)無耐力。

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