醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作方案xx年，醫(yī)院將繼續(xù)深入貫徹深入貫徹黨的十九大、十九屆四中全會精神和市衛(wèi)健委工作要求，持續(xù)縱深推進學科建設，進一步夯實基礎質量，完善服務措施，實施標準化管理，提升醫(yī)院內涵質量，切實保障患者安全，加快學院型醫(yī)院建設，推動醫(yī)院高質量發(fā)展。結合我院實際，特制定本年度醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。一、目標(一)手術臺次：6.8萬臺次，同比增長19%，其中：四級手術1.4萬臺次，同比增長13.65%。（二）手術人次：3.3萬人次，同比增長17%，其中：四級手術7000人次，同比增長16%。(三)出院疑難重癥占比≥13%。（四）臨床路徑入徑率＞50%，完成率＞70%，病種≥110個。（五）日間手術達到60個病種以上，占擇期手術人次≥20%，開展例數(shù)達到5000例以上。（六）醫(yī)療糾紛處理率100%；糾紛發(fā)生率比近三年平均水平下降5%。（七）DRGs組數(shù)≥639組，CMI≥1.05。（八）檢查檢驗比≤32%（九）出院患者平均住院日≤7.6天。二、組織機構（一）組織架構我院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制，黨委書記、院長是醫(yī)院質量管理第一責任人；業(yè)務院長是全院醫(yī)療質量管理的第一責任人，擔任醫(yī)療質量管理委員會主任;醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，擔任醫(yī)療質量管理委員會委員。（二）各部門職責1.醫(yī)院質量管理委員會負責制定醫(yī)院質量與患者安全管理總體目標、工作計劃與考核方案。2.醫(yī)療質量管理委員會負責根據(jù)醫(yī)院總體目標，建立和完善醫(yī)療質量管理組織體系、考核體系和多部門質量管理協(xié)調機制，定期召開專題會研究醫(yī)療質量與安全工作。3.醫(yī)管部作為醫(yī)療質量管理委員會的執(zhí)行部門，負責組織制定醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標等。4.各職能部門負責履行對醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，做好記錄，定期分析，持續(xù)改進。5.科室負責人負責建立健全本科室的醫(yī)療質量管理小組、規(guī)章制度、診療規(guī)范及考核評價標準，并定期組織質控小組活動完成自查、評估、分析和整改。三、組織實施（一）夯實基礎質量1.加大在科病歷質控力度，提高病歷內涵質量（1）依托電子病歷系統(tǒng)，保證病歷基礎質量。（2）以專項病歷質量檢查為抓手，確保醫(yī)療核心制度的落實。（3）借助醫(yī)療三監(jiān)管和醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為和病歷書寫。（4）開展優(yōu)秀病歷病歷評選活動2.促進內審工作再上臺階（1）優(yōu)化內審員隊伍，開展階段性考核評價，動態(tài)調整，保證隊伍的活力和創(chuàng)新力。（2）定期開展內審員培訓，提升內審員管理能力。（3）調整內審方式：日常專項檢查+半年全面檢查3.以醫(yī)療安全不良事件為切入，落實核心制度針對典型、重大、聚類發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件，組織質量追蹤、業(yè)務院長查房等，通過根因分析聚焦院科兩級在科室管理、診療規(guī)范、核心制度等方面存在問題，持續(xù)改進，減少醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生。鞏固病種提質升級實施1.重點病種提質升級（1）再次修訂常見病、多發(fā)病；急診急救病種；日間病種；重點病種/手術及特色病種分類管理目錄（2）調整病種獎懲方案，以病種類型、是否是新技術、醫(yī)療服務能力、CMI指數(shù)等確定病種積分，按照病種目標例數(shù)、病種積分分值及額定單價進行獎懲。2.以三醫(yī)監(jiān)管為抓手，信息化介入，強化“四合理”（1）借助醫(yī)療三監(jiān)管平臺及迪邁斯系統(tǒng)，加強病種質量監(jiān)管，促進我院醫(yī)療質量體系建設。（2）建立四合理篩查預警、監(jiān)管、考核機制，規(guī)范診療行為，優(yōu)化病種質量。3.臨床路徑標準化管理遴選各科室臨床路徑病組，結合醫(yī)保按病組分值付費要求，測算每個病組的平均住院日、費用區(qū)間和費用結構。制定各病組的標準化臨床路徑模板，運用DRGS、CMI值和平均住院日對病組進行質量進行管控。（三）提高各層級質量管理水平1.品管圈活動圍繞院科兩級質量持續(xù)改進問題，全院自主組圈，自下而上與自上而下的品管圈活動，將品管圈這一質量管理工具在全院推廣，推動質量改善。從全院遴選1-2個圈做課題達成型品管圈，通過參加國家省市的競賽提高應用能力。2.多措并舉縮短平均住院日xx年全院平均住院日8.32天，將通過優(yōu)化平臺科室工作流程、縮短檢驗檢查預約等待時間、病種質量管理、日間手術等進一步縮短平均住院日，力爭達到xx年平均住院日7.6天的目標任務，提高工作效率。3.強化圍術期風險防控聚焦圍手術期質量與安全的核心問題，全面規(guī)范擇期手術患者術前準備標準化流程、術中叫停制度、手術病人交接流程、術前備血制度、術前討論制度、術后主刀查房制度等，加強院科兩級監(jiān)管考核力度，筑牢圍術期質量與安全防火墻。4.建立我院肺栓塞和深靜脈血栓防治體系實行所有住院患者血栓風險評估和出血風險評估，對血栓事件進行早期識別和及時處理；對高?；颊唛_展預防干預；對患者和家屬進行血栓預防知識宣教和指導，建立系統(tǒng)化、同質化、規(guī)范化的VTE篩防治提質，減少肺栓塞和深靜脈栓塞的發(fā)生率。5.進一步深化全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位建設對照中醫(yī)質量管理評價考核標準，落實中醫(yī)特色病種獎懲，培育孵化中醫(yī)特色專病優(yōu)勢病種；促進中西醫(yī)結合MDT項目開展，提升中醫(yī)處理急危重癥的能力;通過中醫(yī)病房、中醫(yī)門診規(guī)范化、特色化建設，大力宣傳中醫(yī)藥文化，打造特色中醫(yī)館。（三）完成省市考核各項指標按照成都市第五人民醫(yī)院《xx年工作安排》（成五院發(fā)〔xx〕1號）中的指標完成計劃，科學設計、分學科制定目標，制定工作推進實施方案，合理管控，分階段完成，并嚴格考核。綜上所述，我院質量與安全管理將結合現(xiàn)代醫(yī)院建設及高質量發(fā)展要求，通過以上的系列活動，為全面質量體系建設打下基礎，進一步夯實我院全面質量管理體系。附：xx年工作計劃和任務分解xx年工作計劃和任務分解工作目標牽頭領導責任科室（責任人）手術臺次：6.8萬臺次，同比增長19%，其中：四級手術1.4萬臺次，同比增長13.65%。xx質控辦（xx）手術人次：3.3萬人次，同比增長17%，其中：四級手術7000人次，同比增長16%。xx質控辦（xx）出院疑難重癥占比≥13%xx質控辦（xx）日間手術達到60個病種以上，占擇期手術人次≥20%，開展例數(shù)達到5000例以上。xx質控辦（xx）DRGs組數(shù)≥639組，CMI≥1.05xx質控辦（xx）臨床路徑入徑率＞50%，完成率＞70%，病種≥110個xx質控辦（xx）出院患者平均住院日≤7.6天xx質控辦（xx）檢查檢驗比≤32%xx質控辦（xx）深化圍手術期安全及風險管控。成立手術質量與安全