消化道出血課件

消化道出血陳如群2015-07消化道出血消化道出血2341上消化道出血的定義上消化道出血病因及發(fā)病機(jī)制上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血的治療5上消化道出血的健康宣教6病案分析消化道出血屈氏韌帶以近的消化道出血稱上消化道出血，屈氏韌帶至回盲部的出血稱中消化道出血，回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血稱下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血。

急性上消化道大出血一般是指在短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或者循環(huán)血容量的20%，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。

主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡

一、消化道出血的定義

屈氏韌帶消化道出血二、病因及發(fā)病機(jī)制胃腸道疾?。喝缡彻芗膊p傷、胃十二腸疾病、空腸疾病上胃腸道近鄰器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅?、胰腺疾病全身性疾?。喝缪翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂：如肝硬化、門靜脈阻塞

常見原因:消化性潰瘍、靜脈曲張、急性胃粘膜病變、胃癌消化道出血消化性潰瘍急性胃粘膜病變是上消化道出血最常見的原因約占50-60%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血，潰瘍多為慢性潰瘍，以十二指腸球部后壁和胃小彎潰瘍出血多見。

出血量與侵蝕血管大小有關(guān)約占5-10%，又稱應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛性胃炎，有酗酒、服用某些藥物病史，或有外傷、手術(shù)、感染、休克史。主要表現(xiàn)為胃粘膜表淺、多發(fā)、大小不等的糜爛，導(dǎo)致大出血。消化道出血門脈高壓相關(guān)的出血約占25%食管-胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病肝性潰瘍消化道出血腫瘤約占2-4%，其中惡性腫瘤比例高，常為腺癌，息肉淋巴瘤，胃平滑肌瘤。大多數(shù)表現(xiàn)為長(zhǎng)期少量出血，其中5-25%表現(xiàn)為大出血。主要為腫瘤缺血壞死、糜爛、潰瘍侵及血管出血。消化道出血…………123485嘔血與黑便：惡心→嘔吐→黑便血象變化氮質(zhì)血癥發(fā)熱失血性周圍循環(huán)衰竭：病人可出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。多數(shù)病人24小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱<38.5℃持續(xù)3-5天1、Hb↓、RBC↓2、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑3、WBC數(shù)↑三、臨床表現(xiàn)一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24-48小時(shí)可達(dá)高峰，。

消化道出血出血量的估計(jì)1、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量大于5-10毫升；2、出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100毫升以上；3、胃內(nèi)積血量達(dá)250-300毫升時(shí)可引起嘔血；4、出血量超過400-500毫升，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；5、出血量超過1000毫升，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克消化道出血繼續(xù)或再次出血的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)不穩(wěn)定；4、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；5、在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；6、門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。消化道出血嘔血黑便消化道出血四、消化道出血的治療1、一般治療：1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量

Hb、RBC、BUN等。消化道出血2、補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首迅速建立靜脈通路，立即配血，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。消化道出血3、止血治療口服止血藥：云南白藥、凝血酶冰鹽水洗胃，去甲腎液保留灌腸靜脈止血藥：止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1，奧曲肽，生長(zhǎng)抑素等制酸劑的使用：洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用：垂體后葉素消化道出血4、內(nèi)鏡下手術(shù)止血治療適用于活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍。采用注射硬化劑至曲張靜脈，或用套圈結(jié)扎曲張的靜脈，達(dá)到有效止血的目的食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)科無(wú)效，應(yīng)考慮外科手術(shù)或頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血五、消化道出血的護(hù)理措施

一般護(hù)理藥物護(hù)理特殊藥物護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理消化道出血一般護(hù)理措施休息與體位飲食護(hù)理大量出血者應(yīng)禁食，少量出血，無(wú)嘔血或僅有黑便者，可予清淡無(wú)刺激性冷流質(zhì)口腔和皮膚護(hù)理大量出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息,采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸,保證呼吸道通暢作好口腔和皮膚的護(hù)理，及時(shí)幫助病人去除污物

嚴(yán)密觀察病情定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降等，提示機(jī)體循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察嘔血予黑便的量、次數(shù)及狀態(tài)。準(zhǔn)確記錄。重中之重迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量、給予止血類藥物,輸液開始時(shí)宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。消化道出血藥物護(hù)理注意藥物的不良反應(yīng)和治療的效果：（1）非靜脈曲張引起的消化道出血的止血藥有：抑制胃酸分泌的藥物如奧美拉唑，凝血酶，立止血。（2）降低門靜脈壓力的藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素。消化道出血特殊治療的護(hù)理冰水或冰鹽水洗胃：病人取左側(cè)臥位，每次灌入冰水或冰鹽水后馬上回抽，直到血液或血凝塊被洗凈，抽出液變清為止。血管收縮藥胃內(nèi)給藥：通過出血的血管收縮，減少胃酸分泌而止血。常用去甲腎上腺素冰鹽水。氣囊壓迫止血。用于藥物治療不能控制的食管，胃底靜脈曲張破裂出血。氣囊壓迫止血造成病人痛苦大，并發(fā)癥多，是一種臨時(shí)性的止血措施。消化道出血留置三腔二囊管的護(hù)理1．一般護(hù)理置管后及時(shí)按要求貼好管道標(biāo)示。做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每天2次；保持口腔黏膜清潔濕潤(rùn)，每班用石蠟油棉簽涂抹口唇，防止干燥；及時(shí)清除鼻腔分泌物及結(jié)痂。保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。床旁備吸引器及剪刀。消化道出血2．病情觀察根據(jù)病情及醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫；仔細(xì)記錄嘔血、便血量，顏色，性狀及壓迫時(shí)間，胃管引流情況等；定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，觀察出血是否停止。囑患者勿咽唾液，及時(shí)吸出食管囊上液體消化道出血3．氣囊護(hù)理置管后每12小時(shí)日松壓一次，每次15分鐘，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔；如有出血應(yīng)立即牽引。持續(xù)牽引時(shí)間一般為3-5天，具體情況視患者病情而定，防止壓迫時(shí)間過長(zhǎng)引起胃底、食管黏膜破裂、糜爛等并發(fā)癥；三腔二囊管牽引方向過高或過低會(huì)壓迫鼻腔上下組織引起損傷，可在鼻孔處三腔二囊管下墊石蠟油棉球，以免長(zhǎng)期壓迫造成局部潰瘍。給患者翻身時(shí)可用止血鉗從鼻部鉗夾管子以防氣囊和管腔回縮，從而保持一定牽引力。牽引繩與人體角度成45度為宜，拉力0.5千克，如管子向上外移位時(shí)應(yīng)立即放松牽引，并將氣囊放氣，防止氣囊壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。應(yīng)在患者身邊備好小剪刀，以防胃囊漏氣三腔二囊管滑出，導(dǎo)致氣囊梗在咽喉處壓迫氣管引起窒息。此時(shí)應(yīng)立即剪斷三腔二囊管，緊急放氣，使患者氣道通暢。消化道出血4．心理護(hù)理放置三腔二囊管后，患者通常感覺比較難受和痛苦，特別是以往曾有類似經(jīng)歷的患者，更有恐懼感。護(hù)士必須耐心細(xì)致做好解釋工作，強(qiáng)調(diào)三腔二囊管壓迫止血搶救生命的重要性和必要性，讓患者接受，配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.拔管護(hù)理：三腔二囊管壓迫2-3天后若無(wú)繼續(xù)出血，可先松壓，觀察24小時(shí)如無(wú)出血可拔管。拔管前口服30-50ml石蠟油以充分分離食管壁及胃黏膜，抽盡囊內(nèi)氣體。緩緩拔管，注意防止黏膜被撕裂而大出血。拔管后禁食24-48小時(shí)，仍無(wú)出血，可給流食并逐漸過渡到半流食或軟食，避免刺激性食物。拔管后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止因腹壓下降導(dǎo)致虛脫。消化道出血建立靜脈通道，輸液，補(bǔ)充血容量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征及時(shí)判斷出血的顏色、量、性質(zhì)藥物止血或氣囊壓迫止血，藥物止血，口服去甲腎上腺鹽水或凝血酶消化道出血健康宣教保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥，以免用藥不當(dāng)識(shí)別出血并及時(shí)就診消化道出血病理分析姓名周正發(fā)性別男年齡58歲科別消化內(nèi)科床號(hào)00953住院號(hào)一．病例特點(diǎn)：．患者周正發(fā)，男，58歲，患者因嘔血半天入院?；颊咦允鲇诮裉煜挛?點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血3次，為咖啡樣物，內(nèi)可見凝血塊，混有胃內(nèi)容物，總量約500m1左右，稍感腹脹，當(dāng)時(shí)伴乏力頭昏，心悸大汗，無(wú)腹痛及黑便，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)昏迷抽搐，無(wú)呼吸困難，就診于我院急診科，擬“上消化道出血”收入我科，患者起病以來精神、食欠佳，小便正常，大便未解。既往史：既往體健，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院體查：T36.7℃P98次／分R20次／分BPl01／63mHg神志清楚，急性危重病容，貧血貌，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，雙消化道出血肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，心率98次／分，律齊，無(wú)雜音，心音鈍。腹部平坦，腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下末捫及，腹部移動(dòng)性濁音征陰性；腸嗚音稍活躍；雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。5．輔助榆查：缺。入院診斷：1．急性上消化道出血；2．消化性潰瘍并出血?3．食管胃底靜脈曲張破裂出血?4．胃癌并出血?5．失血性貧血消化道出血治療措施1．消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，1級(jí)護(hù)理，告病危，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征；2．予制酸護(hù)胃，止血，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)緊急輸血治療；3．完善三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，凝血功能，血?dú)夥治?，定血型，交叉合血，感染四?xiàng)，腫瘤全套，心電圖，肝膽胰脾B超，胃鏡等檢查，必要時(shí)行急診胃鏡檢查；4．將病情及相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者家屬，表示理解。消化道出血護(hù)理問題1、體液不足：與禁食，嘔血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：室息。消化道出血1、體液不足：與嘔血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)（1）迅速建立靜脈通路，醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。（2）監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。出現(xiàn)心率、呼吸增快，血壓下降，說明有血容量不足，或有出血跡象。大出血時(shí)根據(jù)病情30分鐘至1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次。（3）加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周轉(zhuǎn)循環(huán)衰竭癥狀。（4）加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和靜脈走向。（5）準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人血量，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，保持每小時(shí)尿量大于30ML，并定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及血尿素氮等。（6）提供舒適的體位，大出血時(shí)，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，并略提高下肢，保證腦部供血，少量出血時(shí)，可抬高床頭20一30度。（7）嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理，保持口腔無(wú)異味，粘膜完整。護(hù)理措施消化道出血2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。（1）安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）做好日?；旧钭o(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔護(hù)理、皮膚清潔、排泄，囑患肯勿用力而引起冉次出血。（3）大出血或出血未停止時(shí)，應(yīng)告知患者床上解大小便，在出血直至停止前，應(yīng)保證充足的休息和睡眠。減少身體活動(dòng)有利于減少出血，少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位并定時(shí)變換體位。（4）停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加，首先在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，然后緩慢起身，無(wú)頭昏，乏力，在家屬或醫(yī)務(wù)人員扶持下可適當(dāng)下床活動(dòng)。（5）制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。消化道出血3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。（1）無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。（2）病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。（3）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。（4）面容，出血情況和再出血情況。消化道出血4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。（1）迎接病人做好入院宣教。（2）滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。（3）給予病人的細(xì)心顧慮、斛釋或指導(dǎo)。（4）同室病友互相交流，加強(qiáng)溝通。（5）病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程，做好宣教工作。（6）做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。消化道出血5、潛在并發(fā)癥：窒息。（1）觀察生命體征和嘔吐情況（2）心身兩方面的休息