2020歐洲神經(jīng)病學(xué)研究院EAN：昏迷及其他意識(shí)障礙指南要點(diǎn)

2020歐洲神經(jīng)病學(xué)研究院EAN：昏迷及其他意識(shí)障礙指南要點(diǎn)導(dǎo)讀：2020年2月，歐洲神經(jīng)病學(xué)研究院（EAN）發(fā)布了昏迷以及其他意識(shí)障礙的診斷指南。獲得性腦損傷和急性或意識(shí)障礙（DoC）患者的管理通常具有挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)有支持昏迷和其他DoC診斷決策的證據(jù)有限，但仍在進(jìn)一步積累中。本指南通過(guò)回顧昏迷以及其他疾病評(píng)估的科學(xué)證據(jù)，總結(jié)了床旁檢查技術(shù)、功能性神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖（EEG）診斷的最新建議，強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者進(jìn)行徹底和反復(fù)的多峰成像評(píng)估以檢測(cè)評(píng)估DoC患者潛在意識(shí)的必要性。一、臨床檢查

PICO1-3主要涉及臨床癥狀，PICO4-8為臨床評(píng)分量表。

PICO1檢查者是否應(yīng)該打開(kāi)患者的眼瞼，以診斷無(wú)自發(fā)睜眼的DoC患者的隨意眼球運(yùn)動(dòng)？推薦意見(jiàn)：盡管缺乏合格的研究，但要評(píng)估隨意眼球運(yùn)動(dòng)的跡象，關(guān)鍵是使患者的眼睛被動(dòng)睜開(kāi)，而不是自發(fā)或刺激引發(fā)的睜眼（低證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。EAN工作組成員的經(jīng)驗(yàn)表明，忘記這一簡(jiǎn)單的建議是可能會(huì)漏診閉鎖綜合征。在評(píng)估患者意識(shí)跡象之前，患者需要適當(dāng)?shù)乇粏拘?。PICO2醫(yī)生是否應(yīng)該用鏡子來(lái)診斷視覺(jué)追蹤？推薦意見(jiàn)：考慮到鏡子是一種方便的床邊工具，建議在DoC患者中始終使用它來(lái)診斷視覺(jué)追蹤（低證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。在進(jìn)行視覺(jué)追蹤測(cè)試時(shí)，有必要排除皮質(zhì)性失明、視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷和中樞/周?chē)鷦?dòng)眼神經(jīng)麻痹。定期的重新評(píng)估很重要，因?yàn)橐庾R(shí)水平可能出現(xiàn)快速波動(dòng)。如果使用鏡子未引起患者反應(yīng)，可以使用其他刺激物，例如顯示患者本人/親屬/個(gè)人物品的照片。PICO3是否應(yīng)該觀(guān)察自發(fā)性運(yùn)動(dòng)行為來(lái)診斷DoC患者的意識(shí)體征?推薦意見(jiàn)：盡管缺乏合格的研究，但可以觀(guān)察并記錄患者自發(fā)運(yùn)動(dòng)行為和無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，包括拔管、抓鼻子、抓床單、交叉腿和局部活動(dòng)，因?yàn)檫@些可能反映了更高水平的殘留意識(shí)（極低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO4應(yīng)用CRS-R量表診斷DoC患者的意識(shí)水平嗎？推薦意見(jiàn)：由于CRS-R量表可免費(fèi)獲得，建議使用CRS-R對(duì)意識(shí)水平進(jìn)行分類(lèi)（中等證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。PICO5是否應(yīng)該重復(fù)意識(shí)水平的行為評(píng)估（如果是的話(huà)，多久一次）來(lái)診斷DoC患者的意識(shí)水平？推薦意見(jiàn)：工作組建議用全面無(wú)反應(yīng)性量表（FOUR評(píng)分）來(lái)評(píng)估ICU中DoC患者的意識(shí)水平，而不是GCS（中等證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。PICO6是否應(yīng)該使用全面無(wú)反應(yīng)性量表（FOUR評(píng)分）來(lái)診斷ICU內(nèi)DoC患者的意識(shí)水平？推薦意見(jiàn)：工作組建議用FOUR評(píng)分來(lái)評(píng)估ICU中DoC患者的意識(shí)水平，而不是格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）（中等證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。盡管FOUR評(píng)分比CRS-R量表敏感度低，但是因?yàn)镮CU的時(shí)間通常有限，而且患者需要插管，對(duì)于ICU中的臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的頻繁評(píng)估而言，F(xiàn)OUR評(píng)分更為方便。與GCS評(píng)分相比，F(xiàn)OUR評(píng)分包括了對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的評(píng)估，可以減少閉鎖綜合征和MCS的誤診，并且可以更準(zhǔn)確區(qū)分昏迷患者和蘇醒患者。PICO7經(jīng)修訂的NCS-R（NociceptionComaScale-，NCS-R）是否應(yīng)該用于診斷DoC患者可能出現(xiàn)的不適或痛感癥狀?推薦意見(jiàn)：建議考慮將NCS-R用于對(duì)不適癥狀的定期監(jiān)測(cè)（極低證據(jù)水平，弱推薦）。二、功能性神經(jīng)影像學(xué)

PICO1-3是指靜息狀態(tài)PET和fMRI，PICO4-6是指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMRI模式。PICO1靜息狀態(tài)PET應(yīng)用于DoC患者潛在意識(shí)的診斷嗎？推薦意見(jiàn)：靜息狀態(tài)FDG-PET可作為對(duì)無(wú)反應(yīng)患者進(jìn)行多峰成像評(píng)估的一部分（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO2是否應(yīng)使用靜息狀態(tài)f-MRI來(lái)診斷DoC患者的潛在意識(shí)跡象？

推薦意見(jiàn)：如果需要使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床（結(jié)構(gòu)）核磁共振資料，則建議在多模式評(píng)估中加入靜息狀態(tài)f-MRI序列（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO3是否應(yīng)該使用默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)來(lái)診斷DoC患者的潛在意識(shí)跡象？推薦意見(jiàn)：如PICO2所述，建議在提示標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)構(gòu)）MRI時(shí)，加入靜息狀態(tài)fMRI序列作為多峰成像評(píng)估的一部分；但是，默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)只是幾種靜息狀態(tài)fMRI網(wǎng)絡(luò)中的一種，可用于補(bǔ)充DoC患者的行為評(píng)估（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO4是否應(yīng)該使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMRI模式來(lái)診斷DoC患者的潛在意識(shí)跡象？

推薦意見(jiàn)：鑒于所用模式的效應(yīng)小且存在異質(zhì)性，僅建議在研究中使用被動(dòng)fMRI模式（低證據(jù)水平，弱推薦）。PICO5主動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMRI模式是否應(yīng)該用于診斷DoC患者的潛在意識(shí)跡象？

推薦意見(jiàn)：建議主動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMRI模式應(yīng)被視為非床旁遵循指令的患者多峰成像評(píng)估的一部分（中等水平證據(jù)，弱推薦）。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMRI可使認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離的的患者遵循指令，重要的是，沒(méi)有遵循指令并不能證明無(wú)意識(shí)存在。因此主動(dòng)運(yùn)動(dòng)fMR對(duì)檢測(cè)昏迷患者的潛在意識(shí)有很高的特異性，但靈敏度很低。PICO6應(yīng)該使用生理刺激和/或熟悉的生理活動(dòng)來(lái)診斷經(jīng)fMRI檢查的DoC患者的潛在意識(shí)跡象嗎？

推薦意見(jiàn)：因此，建議在使用功能磁共振成像（fMRI）對(duì)DoC患者進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)使用生理刺激（極低證據(jù)水平，弱推薦）。三、基于腦電圖的技術(shù)：TMS-EEG和誘發(fā)電位PICO1臨床標(biāo)準(zhǔn)腦電圖大體分析能否區(qū)分昏迷和植物狀態(tài)（VS/UWS）與最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）？推薦意見(jiàn)：對(duì)臨床標(biāo)準(zhǔn)腦電圖進(jìn)行大體分析，可能會(huì)檢測(cè)到具有殘存意識(shí)的患者，特異性高但敏感性差（低證據(jù)水平，強(qiáng)推薦）。PICO2臨床標(biāo)準(zhǔn)EEG（<32個(gè)電極）的非可視（即數(shù)值）分析能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？推薦意見(jiàn)：尚不建議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)腦電圖進(jìn)行非視覺(jué)（即數(shù)值）分析，以區(qū)分VS/UWS和MCS（極低水平證據(jù)，微弱推薦）。PICO3與臨床檢查相比，睡眠腦電圖（EEG）是否有助于區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見(jiàn)：睡眠腦電圖作為多峰成像評(píng)估的一部分，可用于區(qū)分VS/UWS和MCS（低證據(jù)水平，弱推薦）。圖昏迷蘇醒量表修訂PICO4與臨床檢查相比，高密度EEG（如≥32個(gè)電極）能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見(jiàn)：作為多峰成像評(píng)估的一部分，應(yīng)考慮對(duì)高密度EEG進(jìn)行定量分析，以區(qū)分VS/UWS和MCS（中等水平證據(jù)，微弱建議）。高密度EEG和低密度EEG的活動(dòng)模式可識(shí)別認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離的患者，讓其遵循指令。高密度EEG對(duì)潛在意識(shí)的檢測(cè)有很高的特異性，但靈敏度很低。

PICO5與臨床檢查相比，認(rèn)知誘發(fā)電位能否區(qū)分昏迷和VS/UWS與MCS？

推薦意見(jiàn)：區(qū)分VS/UWS和MCS的認(rèn)知