克羅恩病(CD)的診斷

克羅恩病(CD)的診斷導(dǎo)讀克羅恩?。寺∈喜。┦且环N病因尚不十分明確的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但是從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。隨著克羅恩病（CD）發(fā)病率的增高以及人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，其臨床診斷水平得到了大大提高。

CD的診斷方法臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡病理組織學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)遺傳易感基因及蛋白質(zhì)生物標(biāo)志臨床表現(xiàn)克羅恩病臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹部包塊瘺管形成肛門周圍病變常見，多位于右下腹或臍周間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，多于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔腹痛CD最常見的癥狀，85%的CD患者在急性期出現(xiàn)大便次數(shù)增多糞便多為糊狀，一般無黏液和膿血當(dāng)病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重腹瀉約見于10％-20％CD患者，多位于右下腹與臍周腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成固定的腹塊提示粘連，多已有內(nèi)瘺形成腹部包塊CD特征性表現(xiàn)炎癥累及腸壁全層并穿透至腸外組織或器官而成內(nèi)瘺：通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等外瘺：通向腹壁或肛周皮膚瘺管形成肛周瘺管、膿腫及肛裂等可為CD首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)約10%CD患者首診時(shí)有肛周瘺管，結(jié)腸受累者較多見肛周病變發(fā)熱與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)間歇性低熱、中度熱、馳張高熱伴毒血癥營(yíng)養(yǎng)障礙體重下降、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏青春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致全身表現(xiàn)皮膚：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病口腔：嘴唇的水腫樣/潰瘍樣病變、鵝口瘡、牙齦粘膜和頰粘膜的潰瘍眼：葡萄膜炎和虹膜炎關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎肝臟：脂肪樣變、骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥等腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：應(yīng)達(dá)末端回腸染色內(nèi)鏡：發(fā)現(xiàn)癌前病變和腫瘤病灶膠囊內(nèi)鏡：非侵襲、可直接觀察全小腸小腸鏡：雙氣囊及單氣囊，可取活檢及治療超聲內(nèi)鏡：病變范圍/深度，腹腔腫塊/膿腫胃鏡：食道、胃、十二指腸深大潰瘍內(nèi)鏡檢查典型CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱性的黏膜炎癥小而深的阿弗他潰瘍和縱行潰瘍病程較長(zhǎng)時(shí)，于回腸末端可見鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，尚可見結(jié)腸粘膜廣泛的再生性增生（息肉樣病變）內(nèi)鏡檢查黏膜活檢：應(yīng)包括炎癥和非炎癥區(qū)域非干酪性肉芽腫：診斷CD的主要標(biāo)準(zhǔn)之一阿弗他潰瘍、裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腺窩底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集黏膜下層增寬淋巴管擴(kuò)張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少等病理組織學(xué)檢查手術(shù)切除標(biāo)本大體標(biāo)本中可見腸管局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征病變腸段鏡下可見穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成手術(shù)切除標(biāo)本中肉芽腫病變發(fā)現(xiàn)率達(dá)40%-60%病理組織學(xué)檢查鋇劑造影經(jīng)腹超聲腹部CT核磁共振成像直腸超聲影像學(xué)檢查鋇劑造影：胃/小腸鋇劑造影、鋇灌腸小腸或大腸粘膜皺襞粗亂、裂隙狀、帶狀或縱行潰瘍、鵝卵石癥、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管等病變呈節(jié)段性分布跳躍征線樣征腸袢分離不能很好地顯示腸壁的受累程度及腸外并發(fā)癥影像學(xué)檢查經(jīng)腹超聲腫大的淋巴結(jié)、膿腫、結(jié)節(jié)甚至瘺管無創(chuàng)、可多維觀察病灶、簡(jiǎn)便易行和價(jià)格低廉歐洲和北美：CD首選的篩查和隨訪手段結(jié)果判斷帶有一定的主觀性影像學(xué)檢查腹部CT：敏感性和特異性高CTE提高了對(duì)小腸病變的診斷能力顯示腸腔粘膜病變、測(cè)量腸壁厚度顯示腸壁及腸腔外病變，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的瘺管、膿腫等靜脈注射對(duì)比劑可以區(qū)分水腫和炎癥活動(dòng)腸腔周圍的充血和腸壁的炎癥：木梳征影像學(xué)檢查核磁共振成像（MRI）診斷肛門直腸瘺管、膿腫可以區(qū)別簡(jiǎn)單或復(fù)雜瘺管，以及評(píng)估瘺道與括約肌的關(guān)系直腸超聲可替代MRI評(píng)估肛周病變對(duì)肛周膿腫有很高的敏感性準(zhǔn)確性與內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平高低密切相關(guān)影像學(xué)檢查血液檢查糞便檢查血清標(biāo)記物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查白細(xì)胞、血小板、急性反應(yīng)性蛋白、血沉增加：疾病活動(dòng)貧血：見于疾病持續(xù)性活動(dòng)的CD患者，且程度和炎癥活動(dòng)相關(guān)肝功能及膽汁淤積指標(biāo)異常（ALP、r-GT,TBIL）低蛋白/低白蛋白血癥維生素和微量元素慢性腹瀉患者需評(píng)估甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查病原體檢查：細(xì)菌、病毒、寄生蟲及其蟲卵，以及艱難梭菌毒素糞便鈣衛(wèi)蛋白：有助判斷腸道炎癥的存在，并反映疾病的活動(dòng)性實(shí)驗(yàn)室檢查血清標(biāo)記物檢測(cè)ASCA（抗釀酒酵母抗體）：35%-50%患者pANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）：病變局限于大腸OmpC

（大腸桿菌外膜孔蛋白C抗體）CBir1（鞭毛蛋白抗體）I2抗體其他，如ALCA、ACCA、AMCA、gASCA、Anti-L、Anti-C提高CD診斷的敏感性和特異性、預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生、評(píng)估預(yù)后及預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核原發(fā)性腸道淋巴瘤白塞病其他：血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻等鑒別診斷CD完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型嚴(yán)重程度（活動(dòng)性及嚴(yán)重程度）病變范圍腸外表現(xiàn)以及并發(fā)癥診斷內(nèi)容2005年蒙特利爾修訂的維也納分型狹窄型、穿通型、非狹窄非穿通型（炎癥型）最新的第二屆歐洲克羅恩病診斷治療的循證共識(shí)：肛周瘺管及膿腫不再包含于狹窄型中，而單獨(dú)以“P”表示（代表肛周）臨床類型嚴(yán)重程度：可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出判斷，如全身癥狀、腹瀉、腹部壓痛、腹部包塊和梗阻等輕度：無上述些臨床表現(xiàn)中度：介于輕重度之間重度：出現(xiàn)明顯癥狀、體征或并發(fā)癥活動(dòng)度：可通過計(jì)算CDAI進(jìn)行評(píng)估緩解期：CDAI<150分活動(dòng)期：

150分，輕度：150-220，中度：221-450，重度：>450嚴(yán)重程度小腸型結(jié)腸型回結(jié)腸型如有其他部位的消化道受累，如食道、胃等應(yīng)注明受累范圍超過100cm屬于