醫(yī)囑記錄單內(nèi)容

PAGE1-醫(yī)囑記錄單內(nèi)容醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，在醫(yī)療活動中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。一、醫(yī)囑單內(nèi)容、種類和質(zhì)控要求1、醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、護(hù)士簽名等。2、醫(yī)囑種類（1）長期醫(yī)囑。有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑。有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。（3）備用醫(yī)囑。又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。=1\*GB3①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。=2\*GB3②臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。3、醫(yī)囑處理方法（1）長期醫(yī)囑。由醫(yī)師寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽全名。護(hù)士將長期醫(yī)囑校對后，打印各種執(zhí)行單，護(hù)士執(zhí)行后在執(zhí)行單上注明時間并簽全名。醫(yī)師、校對護(hù)士在長期醫(yī)囑單底欄親筆簽名核實（同一人只需簽名一次）。（2）臨時醫(yī)囑。醫(yī)師將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，護(hù)士校對后，打印臨時醫(yī)囑單，護(hù)士執(zhí)行后，親筆寫上執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)師、校對護(hù)士在臨時醫(yī)囑單底欄親筆簽名核實（同一人只需簽名一次）。注意：臨時醫(yī)囑單采取續(xù)打，只要有醫(yī)囑就應(yīng)立即打印，誰執(zhí)行誰簽字。（3）備用醫(yī)囑。=1\*GB3①長期備用醫(yī)囑：按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。=2\*GB3②臨時備用醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水寫“未用、時間、全名”。（4）重整醫(yī)囑。在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”（由醫(yī)生書寫）四個字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期順序排列，并寫上重整醫(yī)囑日期及醫(yī)生簽名；轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。4、質(zhì)控要求（1）處理醫(yī)囑時，要求字跡清楚，不得涂改。（2）醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效，一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并簽全名。例：醫(yī)師10：09(補(bǔ)記時間)補(bǔ)搶救醫(yī)囑或補(bǔ)記醫(yī)囑，9：20（原下達(dá)時間）0.1%鹽酸腎上腺素1mgIVst等。日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名校對簽名執(zhí)行執(zhí)行簽名日期時間（3）處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。（4）處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)首先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地安排執(zhí)行順序。（5）每項醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達(dá)時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，護(hù)士有責(zé)任核查醫(yī)囑的正確性。（6）需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。（7）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。每條醫(yī)囑打印后要仔細(xì)查對執(zhí)行單、醫(yī)囑單，注意醫(yī)囑內(nèi)容是否打印無誤，有無遺漏。醫(yī)囑班班查對，每周對所有長期醫(yī)囑總查對2次。每次查對后參與查對者應(yīng)簽全名，以示負(fù)責(zé)。二、長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。（一）書寫內(nèi)容1、楣欄內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號。2、醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師、護(hù)士簽名。（二）書寫要求1、長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)師注明停止時間后，則醫(yī)囑失效。2、醫(yī)囑按時間順序錄在醫(yī)囑單上，每行醫(yī)囑頂格書寫，第一個字應(yīng)對齊；一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時應(yīng)后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應(yīng)與第二行第一字對齊。3、長期醫(yī)囑一般在上午10時前開出，然后集中處理，按醫(yī)囑性質(zhì)分別打印服藥單、注射單、飲食單等。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行單上寫明具體時間。4、醫(yī)囑需取消時，若未校對可直接作廢；若已校對未執(zhí)行，由醫(yī)師直接下停止醫(yī)囑；若已校對并執(zhí)行的輸液醫(yī)囑需取消，由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑上另開啟一項“取消**醫(yī)囑”，如：“取消多巴胺組余液100ml”,護(hù)士簽執(zhí)行時間及全名并在護(hù)理記錄單上記錄原因。醫(yī)囑及執(zhí)行治療的次數(shù)可用拉丁文縮寫或漢字表示，每日3次可寫成tid，每4小時1次可寫成q4h。各種注射方法可簡寫：皮下注射為H，皮內(nèi)注射為ID，肌肉注射為IM，靜脈注射為IV，靜脈滴注為ivgtt。5、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。（三）質(zhì)量要求1.長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上，醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.楣欄用藍(lán)黑墨水筆填寫，項目齊全、正確、字跡清晰、無涂改和刀刮字。3.醫(yī)囑頁面清潔，格式符合要求，無涂改和刀刮字。4.醫(yī)囑處理及時、準(zhǔn)確，電子簽全名，并在長期醫(yī)囑單底欄核實后親筆簽名以示負(fù)責(zé)，每頁有多個姓名者只需一次簽字確認(rèn)。5.當(dāng)天醫(yī)囑有校對者電子簽名，治療性醫(yī)囑打印執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽時間及全名。6.醫(yī)囑要班班核對，每周總查對2次，并有記錄。（四）樣例長期醫(yī)囑單姓名：科別：床號：住院病歷號：開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名醫(yī)護(hù)人員核實親筆簽名：三、臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。（一）書寫內(nèi)容1、楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號。2、醫(yī)囑內(nèi)容包括：醫(yī)囑下達(dá)日期和時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、校對醫(yī)囑的護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（二）書寫要求1、“校對簽名”欄由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。執(zhí)行護(hù)士在“執(zhí)行簽名”欄親筆簽名。2、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行者在“執(zhí)行簽名”欄簽名，執(zhí)行者、核對者二人均應(yīng)在“輸血記錄單”上親筆簽名。3、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。死亡病人只可在臨時醫(yī)囑單上寫“尸體料理”，不能寫死亡。（確保各種記錄中死亡時間的一致性）。病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡，停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。4、醫(yī)囑需取消時，若未校對可直接作廢；若已校對未執(zhí)行，由醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)用紅墨水筆寫“取消、時間、全名”；若已校對并執(zhí)行的輸液醫(yī)囑需取消，由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑上另開啟一項“取消**醫(yī)囑”，如：“取消多巴胺組余液100ml”,護(hù)士簽執(zhí)行時間及全名并在護(hù)理記錄單上記錄原因。5、手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑，例如“明日8:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”，術(shù)前禁食水等醫(yī)囑由護(hù)士告知患者并簽名，執(zhí)行時間為告知患者的時間，執(zhí)行者為告知者。對手術(shù)患者術(shù)中用藥由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行的，術(shù)前病房護(hù)士應(yīng)檢查齊備待用，由手術(shù)室護(hù)士簽執(zhí)行時間及全名；手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，由麻醉醫(yī)師下醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并簽名。6、各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括號內(nèi)加標(biāo)示符號表示，并注明批號。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時間為皮試結(jié)果時間。不在同一時間記錄兩種藥物過敏試驗結(jié)果。陽性結(jié)果的處理：①立即報告醫(yī)師；②一種方法：由醫(yī)師在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆簽“取消”及時間，用紅筆在執(zhí)行者欄簽全名，更換其它藥物應(yīng)另下醫(yī)囑。若是破傷風(fēng)陽性，除取消肌注破傷風(fēng)醫(yī)囑外，須另下醫(yī)囑“破傷風(fēng)脫敏注射”，脫敏注射時，應(yīng)告知病員及家屬相關(guān)風(fēng)險及必要性并填寫“侵入性護(hù)理操作治療知情同意書”，脫敏注射執(zhí)行時間為第1次注射的時間。另一種方法：由護(hù)理人員在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未用”及時間，用紅筆在簽名欄內(nèi)簽全名，并在護(hù)理記錄單上記錄未用原因。7、臨時醫(yī)囑中由輔助檢查科室完成的醫(yī)囑（如B超、心電、胃鏡、化驗、放射、病檢等），執(zhí)行者簽名由告知護(hù)士簽名，執(zhí)行時間為告知患者時的時間。8、臨時醫(yī)囑中由醫(yī)師操作完成的醫(yī)囑，如腰穿、胸穿、腹穿、介入等，誰執(zhí)行誰簽名。9、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄用紅墨水筆標(biāo)明“未用”，注明時間，并用紅墨水筆在簽名欄簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。10、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，如0.5%肥皂水于20:00灌腸，待執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)并寫明具體執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。臨時備用醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)簽時間、全名；12小時內(nèi)未用者應(yīng)在該醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫“未用”二字并注明時間，簽全名。(三)質(zhì)量要求1、楣欄填寫齊全無漏項，字跡正規(guī)、清晰可辨。2、醫(yī)囑處理及時、準(zhǔn)確。3、頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改和刀刮字。4、按要求簽全名，前后簽名一致、清晰可辨。5、藥物過敏試驗結(jié)果記錄正確。6、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時兩人查對，輸血記錄單雙簽名，符合要求，時間正確。（四）樣例臨時醫(yī)囑單姓名：科別：床號：住院病歷號：日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名校對簽名執(zhí)行執(zhí)行簽名日期時間醫(yī)護(hù)人員核實親筆簽名：四、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1、長期備用醫(yī)囑=1\*GB3①有效期在24小時以上，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn.=2\*GB3②必要時使用，按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。=3\*GB3③每當(dāng)必要時執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑記錄單記錄1次，注明執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。2、臨時備用醫(yī)囑=1\*GB3①在12小時內(nèi)有效。=2\*GB3②臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水筆寫“未用”兩字并注明時間，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。=3\*GB3③凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)交班。五、重整醫(yī)囑1、醫(yī)囑調(diào)整項目較多，或長期醫(yī)囑超過3頁應(yīng)重整。2、重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線（紅線上下均不得有空行），在紅線正中用紅墨水筆寫“重整醫(yī)囑”字樣，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄錄于紅線下欄內(nèi)。六、醫(yī)囑單計算機(jī)管理的注意事項1、為確保醫(yī)護(hù)信息安全，每位醫(yī)護(hù)人員必須對自己的電子簽名負(fù)責(zé)，實行親筆簽名。2、所有醫(yī)囑必須在計算機(jī)中下達(dá)，執(zhí)行?？上逻_(dá)單條或成組醫(yī)囑，可單條或成組停止，必要時（如分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等）也可一次停止全部長期醫(yī)囑；可刪除剛下達(dá)但未確認(rèn)的醫(yī)囑，取消尚未執(zhí)行的醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑要求先處置、后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑時根據(jù)治療需要合理安排用藥時間，打印每位患者的各類執(zhí)行單。3、各種藥物過敏試驗醫(yī)囑，待觀察結(jié)果后再簽執(zhí)行時間及全名。試驗結(jié)果陽性者應(yīng)通知醫(yī)師。4、手術(shù)后需先執(zhí)行“術(shù)后醫(yī)囑”，然后按序執(zhí)行其他醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)注意查閱有無新醫(yī)囑，醫(yī)師下達(dá)立即執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)提醒護(hù)士執(zhí)行。5、護(hù)士長對所有醫(yī)囑每周總核對至少1次。必要時利用電子系統(tǒng)“病人醫(yī)囑記錄本”功能瀏覽全病區(qū)當(dāng)日或7日內(nèi)任意日下達(dá)的醫(yī)囑、每個患者的醫(yī)囑記錄單或未停醫(yī)囑記錄，便于工作中了解和查對全病區(qū)或每個患者的治療情況。6、嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行前必須審閱醫(yī)囑的正確性，執(zhí)行前后應(yīng)核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤，患者是否及時得到處置。7、醫(yī)囑原則上誰執(zhí)行誰簽名誰負(fù)責(zé)（若發(fā)生任何意外事件，責(zé)任認(rèn)定依執(zhí)行者簽名為準(zhǔn)）。醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，真實、合理，并在有效時間內(nèi)完成，具體到分鐘。執(zhí)行后應(yīng)及時在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽全名及時間，不得集中（提前或延遲）簽名。8、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交班，寫在交班報告的“其它”欄內(nèi)。如：15床22:00清潔灌腸；18床明晨7:30保留導(dǎo)尿等。9、處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。10、在處理轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應(yīng)注意使用中的執(zhí)行單、護(hù)理記錄單中的床號、科別，做好交班。既是轉(zhuǎn)科又是手術(shù)病人的醫(yī)囑：一律用“術(shù)后醫(yī)囑”表示。11、對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。護(hù)士不得主觀臆斷，擅自更改醫(yī)囑或憑經(jīng)驗執(zhí)行醫(yī)囑。12、辦公護(hù)士或值班護(hù)士在處理醫(yī)囑時，凡是治療性醫(yī)囑如某床皮試、導(dǎo)尿、灌腸等醫(yī)囑應(yīng)打印執(zhí)行單并通知護(hù)士執(zhí)行，以防遺漏，由執(zhí)行護(hù)士簽時簽名。13、醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)