ICU?？谱o士培訓：腦卒中急救和護理

腦卒中急救和護理腦卒中留給人們的……Churchill,Roosevelt,andStalinataconferenceinYaltaafterWorldWarII.腦卒中不但改變個人的命運，也改變了世界格局……我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯腦卒中的嚴峻形勢我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因卒中已經成為中國頭號健康“殺手”，給社會家庭帶來沉重負擔中國現(xiàn)存卒中患者700多萬存活者中約3/4喪失勞動能力平均每3個卒中患者中，就有1人卒中復發(fā)腦卒中的嚴峻形勢近十年來我國腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，是發(fā)達國家死亡人數(shù)的總和。每年我國為卒中支付的醫(yī)療費用超過200億人民幣

每12秒有一個中國人發(fā)生卒中！！！每21秒有一個中國人死于卒中！??！

卒中顯著縮短期望壽命60歲時的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗的病人有過腦中風的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調查表明：

卒中平均降低人壽命

12年！腦卒中復發(fā)率高發(fā)病率高患病率高死亡率高致殘率高年輕化什么是卒中?

因腦內某一動脈的閉塞所引起中風叫缺血性卒中。包括腦血栓形成和腦栓塞。占全部中風的85％。

因血管破裂導致出血滲入腦組織所引起的中風叫出血性卒中。包括腦出血和蛛網膜下腔出血。出血性卒中是怎么發(fā)生的？高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。缺血性卒中是怎么發(fā)生的腦血栓形成腦動脈因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管腔狹窄或閉塞，并進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷腦組織壞死的部位動脈粥樣硬化導致腦血管腔狹窄、閉塞缺血性卒中是怎么發(fā)生的腦栓塞各種栓子隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞

心臟處脫落的栓子隨血流進顱內，堵塞腦血管腦局部壞死頸動脈內粥樣硬化斑塊脫落，隨血流進入顱內，堵塞腦血管腦局部壞死

Systemichypoperfusion(2)Heartdiseases(3)Thrombus,Embolus

腦卒中的早期癥狀全腦受損害癥狀突然無原因的劇烈頭痛惡心、嘔吐嚴重者出現(xiàn)不同程度的神志不清，如昏迷局部腦損害癥狀偏癱，偏身感覺障礙：面部或一側肢體的突然麻木和無力偏盲：雙眼的同一側看不見東西失語：說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會讀會寫的句子眩暈惡心嘔吐復視發(fā)音、吞咽困難：說話舌頭發(fā)笨，飲水嗆咳共濟失調：走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動作不協(xié)調腦卒中的警報信號院內卒中應急流程電話卒中小組NIHSS評分完整病史，排除其它原因＜6小時血常規(guī)血型凝血譜血生化心電圖測體重立即送檢影像準備電話病房準備無障礙快速轉運進病房查看影像及檢驗結果決定是否溶栓是，進入溶栓治療流程否，按一般治療處理急診預檢護士快速評估分診記錄腦卒中時間或最后正常時間分診給神經內科回急診室出血性卒中缺血性卒中案例一患者，男性，63歲，因“突發(fā)右側肢體無力、言語不清1天”入院。入院查體：嗜睡，言語不能，但能聽懂別人說話，刺激后左上肢躁動，經常撫摸頭部，以點頭表示有頭痛，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，呼吸平穩(wěn)，右側肢體肌力0級，左側5級，洼田飲水試驗4級，右側病理征陽性，留置導尿，尿色清，BP180-200/90-100mmHg，T37.1°C。急診頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)高密度影。診斷：?問題該病人是什么診斷？存在哪些癥狀？如何評估？如何護理？怎樣預防并發(fā)癥？癥狀右側肢體無力，右側肢體肌力0級嗜睡頭痛左側病理征陽性洼田飲水試驗4級BP180-200/90-100mmHg意識障礙意識：指人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力。意識障礙：包括意識水平（覺醒或清醒）受損，如昏迷；以及意識內容改變，如譫妄等。通常我們討論前者。意識水平變化的分類嗜睡：能被喚醒，醒后能配合檢查昏睡：強刺激喚醒，醒后不能配合檢查淺昏迷：生理反射存在，生命體征平穩(wěn)深昏迷：生理反射消失，生命體征不平穩(wěn)意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能深昏迷無無無不能不能睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1C分：腫到睜不開T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲

昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，最高：15分，最低：3分,昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分;中度昏迷：9分到12分;重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有2T的評分。選評判時的最好反應計分:注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。Glasgowcomascale評分法護理措施病情監(jiān)測：意識、瞳孔、生命體征、肢體肌力、出入量及主訴等。保持呼吸道通暢：予吸氧，床頭搖高15°-30°，頭偏一側，床邊備吸引器，必要時吸痰。基礎護理：口腔護理bid、翻身q2h、肢體被動活動、患側肢體需良肢位、擦身bid飲食護理：意識障礙病人需盡早鼻飼，以保證營養(yǎng)，并避免誤吸。管道護理：做好吸氧管、胃管、導尿管、深靜脈置管的護理，必要時約束，以免意外拔管。安全護理：床邊護欄，修剪指甲，不用熱水袋，加強宣教，防止墜床、跌倒、壓瘡、燙傷等意外發(fā)生。頭痛

原發(fā)性和繼發(fā)性名稱病因主要臨床表現(xiàn)偏頭痛顱內外血管收縮與舒張功能障礙引起多為一側顳部搏動性頭痛，常反復發(fā)作緊張性頭痛（神經性或精神性）精神因素持續(xù)性脹痛、悶痛，無固定部位顱外因素性頭痛眼源性、耳源性、鼻源性可急性發(fā)作，也可為慢性持續(xù)性頭痛高顱壓性頭痛各種病因引起顱內壓增高，刺激、擠壓疼痛敏感結構持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加劇、噴射狀嘔吐、視力障礙引流性頭痛頭部外傷腦脊液外流或腰椎穿刺以后引起顱內壓降低整個頭部持續(xù)性脹痛，搖頭震蕩時加劇，平臥后好轉。頭痛的護理評估（1）病史；（2）了解頭痛的部位、性質和程度：數(shù)字評分法或面部表情分級法；（3）頭痛的規(guī)律

（4）有無先兆及伴發(fā)癥狀(噴射性嘔吐、血壓升高、心率變慢、意識障礙加深、肌力下降、瞳孔的變化，尤其是雙側的比較）（5）既往史與心理-社會狀況

無法自我描述者的疼痛評估護理措施對癥處理：脫水降顱壓病情觀察：意識、瞳孔、生命體征及伴隨癥狀避免誘因：告之病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素；保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和；指導減輕頭痛的方法：緩慢深呼吸；引導式想像，分散注意力；理療、按摩、指壓止痛法；心理疏導用藥護理：告之止痛藥物的作用與不良反應，讓病人了解藥物依賴性或成隱性的特點；觀察藥物的作用及副作用。

感覺障礙感覺：指各種形式的刺激作用于人體各種感覺器后在人腦中的直接反映感覺障礙：指機體對各種形式的刺激(如痛、溫、觸、壓、位置、振動等)無感知、感知減退或異常的一組綜合征。護理措施日常生活護理：避免高溫或過冷刺激，不用熱水袋，防止燙傷、凍傷等并發(fā)癥。心理護理

運動障礙

癱瘓、僵硬、不隨意運動、共濟失調運動障礙：癱瘓癱瘓是指隨意運動功能的減低或消失上運動神經元性癱瘓脊髓前角細胞以上肌張力增高

下運動神經元性癱瘓脊髓前角細胞及以下肌張力正?；虻?/p>

肌力的分級

分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動關節(jié)）2級肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重心離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力運動障礙：僵硬不隨意運動痙攣僵直強直震顫舞蹈樣運動手足徐動扭轉痙攣投擲運動僵硬不隨意運動運動障礙：共濟失調共濟失調：由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害引起的身體平衡和協(xié)調不良護理

護理評估（1）病史（2）身體評估:肌張力肌力共濟運動和不自主運動姿勢和步態(tài)全身情況護理措施軀體活動障礙：1、生活護理：保證清潔舒適2、安全護理：防止墜床、跌倒、扭傷等3、心理護理：樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4、康復鍛煉：良肢位、被動運動、主動活動要點：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定于枕頭上,不要靈活能動3.雙側肩關節(jié):固定于枕頭上4.偏癱側上肢:固定于枕頭上和軀干呈45度角伸直;肘、腕、指關節(jié)盡量伸直5.偏癱側臀部:固定于枕頭上；偏癱側上肢也放同一枕頭上（圖中陰影代表偏癱側）患者的仰臥睡姿

患者的偏癱側側臥睡姿

要點：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側肩關節(jié):向前平伸內旋5.偏癱側上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺子,手完全放上;肘關節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側下肢:膝關節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側上肢:放在身上或枕頭上8.健側下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關節(jié)和踝關節(jié)略為屈曲患者的健側側臥睡姿

要點：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線3.軀干略為前傾4.偏癱側肩關節(jié):向前平伸5.偏癱側上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側下肢:膝關節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上7.健側上肢:患者怎么舒適怎么睡8.健側下肢:膝關節(jié)、臀部伸直

患者的患側翻身1.床鋪必須盡量平整2.患者屈膝平躺；足跟緊著床鋪3.方法：一手將膝關節(jié)向下托，另一手翻轉骨盆，接著就著枕頭移動肩關節(jié)，使患者翻轉患者的健側翻身要點：1.偏癱側膝關節(jié)屈曲2.患者雙手緊貼一起3.方法：同時翻轉肩和臀部，患者按圖側臥握拳姿勢（Bobath握拳）吞咽障礙吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物送到胃內的進食困難，不能取得足夠營養(yǎng)和水分。吞咽障礙是腦卒中病人的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達47%.吞咽困難可造成營養(yǎng)成分攝入不足，易出現(xiàn)吸入性肺炎，窒息。吞咽篩選方法洼田飲水試驗讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。

1級（優(yōu)）能順利地1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內）

2級（良）分2次飲完，但無嗆咳、停頓3級（中）能1次飲完，但有嗆咳4級（可）盡管分2次飲完，但有嗆咳5級（差）有嗆咳，全部飲完有困難評估標準正常范圍：1次飲完，在5秒以內可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5級護理措施-進食時的最佳體位

護理措施如患者進食嗆咳明顯，飲水試驗大于3級，宜盡早鼻飼，預防吸入性肺炎或窒息。1、續(xù)案例一

當天晚上7點護士發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加深，昏睡，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，舌根后墜，呼吸稍促，26次/分，血壓190/100mmHg，立即匯報醫(yī)生。急診CT顯示血腫較前擴大。血腫擴大

血腫擴大是腦出血的早期并發(fā)癥，可使臨床體征顯著惡化，使死亡率升高！腦出血血腫擴大定義和

診斷標準再出血:一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為血腫擴大:

一次出血不斷發(fā)展直至停止的過程，一次行為。是否存在血腫擴大以CT上顯示血腫體積變化來判斷血腫體積增大超過33％，相應的CT血腫直徑擴大10％或絕對值增加20ml。血腫擴大類似的相關報道雖然在具體數(shù)值上有一些差異，但均一致認為腦出血后血腫擴大較為常見，腦出血后血腫擴大是神經癥狀加重和預后不良的重要原因，發(fā)病后6小時內為血腫擴大的高發(fā)期，尤其在最初的幾個小時內.6小時以內最多,6-24小時內少數(shù),24小時后少見,活動性出血是導致血腫擴大主要的原因。血腫擴大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時內意識障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內壓升高、導致血腫擴大血腫擴大的防治需根據(jù)每位患者具體情況進行個體化分析控制血壓：理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過度降壓影響腦灌注。AHA推薦:平均動脈壓應低于130mmHg。如能檢測ICP，應使腦灌注壓維持在70－100mmHg。減少乙醇的攝入量對有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)2、續(xù)案例一入院第二天上午9：15，護士查看時發(fā)現(xiàn)患者右側瞳孔4mm，光反應靈敏，左側2mm，光反應遲鈍，意識障礙加深，呼之不應，疼痛刺激有反應，BP200/120mmHg,P56次/分，R18次/分。該病人發(fā)生什么狀況？如何急救？如何觀察與護理？腦疝定義：是顱內壓增高的嚴重后果，是部分腦組織顱內壓力差而造成移位，當移位超過一定的解剖界限時，稱之為腦疝。臨床最常見、最重要的有小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)：意識障礙；一側瞳孔先小后大；呼吸、脈搏減慢，血壓升高；對側肢體癱瘓或四肢肌張力減低；去大腦強直。枕骨大孔疝頸枕部疼痛或頸肌強直；呼吸抑制、呼吸緩慢或不規(guī)則；意識清楚但煩躁不安；四肢肌張力減低；生命體征改變及急性顱內壓增高表現(xiàn)。腦疝的搶救緊急處理1、立即匯報醫(yī)生；2、抬高床頭15°-30°；3建立靜脈通道，快速靜脈滴注脫水藥；3、保持呼吸道通暢，給予吸氧、吸痰、氣管插管，必要時行氣管切開，應用簡易呼吸器或人工呼吸；4、人工呼吸；5、呼吸心跳停止，立即給予心肺復蘇腦疝的搶救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、加強脫水；2、病因治療；

3、必要時做好手術準備，如：理全發(fā)、備血等。腦疝的搶救監(jiān)測：1、意識、瞳孔及生命體征變化；

2、GCS評分；

3、伴隨癥狀；

4、水電解質平衡；

5、出入量等。甘露醇使用注意事項甘露醇：為高滲脫水劑，有效降低顱內壓，需按醫(yī)囑準時用藥，如有速尿、甘油果糖等其他脫水劑，需交替用藥。用藥＞5天建議深靜脈置管。需注意觀察尿量、腎功能及水電解質情況?；顒有猿鲅∪瞬挥酶事洞?，腦出血病人24小時內不用。3、續(xù)案例一晚上家屬給病人喂食，進食半根香蕉病人突然煩躁不安，呼吸淺促、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速，繼而口唇發(fā)紺，四肢濕冷。請問患者出現(xiàn)什么情況？如何急救？窒息的評估痰液多、咳嗽無力、吞咽困難或胃管反流者；意識改變、煩躁、驚恐；口唇、指端蒼白，甚至發(fā)紺，四肢濕冷；呼吸淺促、呼吸音下降、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細速。窒息的急救通知醫(yī)生；側臥位，頭低腳高位；清除口鼻腔內異物；肺部叩擊；床邊備吸引器，反復吸引清除氣道異物；高流量吸氧（10L/min）；人工呼吸（胸廓擠壓和呼吸囊使用），通知麻醉科氣管插管；準備呼吸機，做好氣管切開的準備；心理安慰窒息的急救確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、呼吸興奮劑；2、強心劑；3、激素；4、抗生素。窒息的急救監(jiān)測：1、意識及生命體征；2、血氧分壓（血氣分析）；3、呼吸音；4、液體出入量；5、藥物療效與副作用。案例二“突發(fā)右側肢體無力及言語含糊2小時余”來急診。查體：嗜睡，輕度構音障礙，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，左側肢體肌力5級，生命體征平穩(wěn)。急診CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的病灶。問題病人的診斷？護士應該做什么？為什么？治療要點1.溶栓-最新的循證醫(yī)學依據(jù)提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段。大多數(shù)急性腦梗塞是動脈血管內血栓阻塞引起血液循環(huán)障礙，因而理想的方法是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復腦血液灌注水平。2.抗血小板聚集

拜阿司匹林、波立維、潘生丁等；3.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟福?/p>

藥物：速避凝、法安明等4.降纖-蝮蛇抗栓酶、降纖酶等腦血流障礙

腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時，腦細胞電活動停止。腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時，神經細胞膜功能完全衰竭

腦血流完全阻斷5-10min，神經細胞膜則發(fā)生不可逆損害時間就是大腦！缺血半暗帶---急性缺血性卒中局部腦缺血區(qū)分為中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶,中心區(qū)由于完全缺血而壞死,而缺血半暗帶仍存在側支循環(huán)，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復，損傷仍然可逆。超早期:超早期溶栓治療是迅速恢復半暗帶血流灌注的理想方法。從缺血開始到恢復灌注的時間間隔則是治療成功的關鍵。時間就是大腦！大腦前動脈側枝大腦后動脈側枝InfarctCore缺血半暗區(qū)急診室預檢急診預檢護士：接診后3分鐘內快速評估，如懷疑是卒中患者，分診給急診神經內科醫(yī)生。患者立即進入腦梗死患者綠色通道，入急救區(qū)。急救區(qū)護士：按照SOP完成相關的檢查（心電圖）和化驗（血常規(guī)、血型、凝血譜、血生化），測體重。急診神內醫(yī)生：接診，確認患者為溶栓時間窗內的卒中患者，即啟動卒中小組。完善病史和NIHSS評分。卒中醫(yī)生：完成NIHSS評分和病史。全程陪同安排急診影像學檢查，參與溶栓。時間窗追蹤表的應用急診醫(yī)生到達時間卒中小組醫(yī)生到達時間病史、NIHSS評估時間急診送去MRI或CT時間急診化驗出報告時間完成MRI或CT后送出時間回急診時間rtPA用藥時間

腦梗塞患者院內時間窗追蹤表患者姓名發(fā)病時間到急診時間溶栓用物準備

備用床、心電監(jiān)護儀、吸氧、吸痰裝置

生理鹽水500ml排氣后備用，愛通立4瓶從冰箱取出。治療車上準備靜脈輸液治療盤（包括留置針及延長管等）微量法血糖儀、耳溫儀和微量泵。溶栓病人影像后到病房A護士:立即予吸氧、測量血壓、評估心率、呼吸、體溫B護士:立即測微量法血糖并將生理鹽水500mlivgtt血壓>185/110mmHg,切勿給予rt-PA，使用拉貝洛爾。血糖>11mmol/L時應治療：胰島素組長:評估病人意識、瞳孔等并查看病人體重醫(yī)生:關注檢驗報告、放射影像，決定是否溶栓，如溶栓則做好簽字家屬簽字同意溶栓后A護士:根據(jù)病人的體重及劑量表進行愛通立藥物配置B護士:則再開通一處靜脈通路A護士:配置好藥物后：將總劑量的10%在1min內靜推，剩余劑量在60min內微泵用完rt-PA使用注意點去掉蓋子，插入輸送套管至無菌水中，保持垂直輸送套管倒置粉瓶，用輸送管道刺破兩瓶倒置，讓水轉運兩分鐘，使粉末溶解，旋轉但不要搖晃rt-PA的準備rt-PA使用注意點0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍