顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥

關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與1/3的腦卒中有關(guān)。約有50%的腦卒中發(fā)生在頸動(dòng)脈分布區(qū)。沒有先兆的情況下，約有80%的腦卒中是頸動(dòng)脈分叉處的栓子脫落所致。第2頁,共64頁，星期六，2024年，5月防治進(jìn)展治療進(jìn)展：超早期溶栓，神經(jīng)保護(hù)劑，卒中單元等。預(yù)防進(jìn)展：抗血小板治療，抗凝治療，降脂治療，血管成形術(shù)等。第3頁,共64頁，星期六，2024年，5月血管成形術(shù)包括血管內(nèi)膜剝脫和介入治療。美國每年做CEA117000例，CAS7000至10000例。2004年8月，F(xiàn)DA通過治療高危病人的CAS技術(shù)方法。第4頁,共64頁，星期六，2024年，5月第5頁,共64頁，星期六，2024年，5月國內(nèi)情況：血管內(nèi)支架占絕大多數(shù)。目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)癥材料選擇手術(shù)流程藥物治療第6頁,共64頁，星期六，2024年，5月1999年至2004年美國和加拿大，2287例穩(wěn)定性心絞痛患者分為PCI＋最佳藥物治療組和最佳藥物治療組，觀察平均4.6年。結(jié)果：初級終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率分別為20%和19.5%（P=0.62）。結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中PCI沒有減少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危險(xiǎn)性。第7頁,共64頁，星期六，2024年，5月CASE1男，73歲。因左側(cè)肢體無力2天入院，有高血壓病史。第8頁,共64頁，星期六，2024年，5月EPDSTENTEPD術(shù)前造影術(shù)中減影術(shù)后造影第9頁,共64頁，星期六，2024年，5月7天后第10頁,共64頁，星期六，2024年，5月患者男性，62歲，因突然頭暈，復(fù)視、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈入院。有高血壓病和糖尿病史。CASE2第11頁,共64頁，星期六，2024年，5月CTA結(jié)果第12頁,共64頁，星期六，2024年，5月stent術(shù)前術(shù)中路圖術(shù)后第13頁,共64頁，星期六，2024年，5月術(shù)后出現(xiàn)喝水嗆咳，右側(cè)共濟(jì)失調(diào)。經(jīng)康復(fù)治療后可以扶物行走。第14頁,共64頁，星期六，2024年，5月4個(gè)月后第15頁,共64頁，星期六，2024年，5月做不做？選擇什么樣的病人做？怎么做？第16頁,共64頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的病因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療第17頁,共64頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈夾層肌纖維發(fā)育不良其他：放射性等動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄第18頁,共64頁，星期六，2024年，5月第19頁,共64頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈狹窄的計(jì)算辦法第20頁,共64頁，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial)研究發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈狹窄70%-79%，第一年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為11%。狹窄90%或以上者為35%。頸動(dòng)脈狹窄70%-99%，2年同側(cè)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為26%。NEnglJMed1991;325:445–53NEnglJMed1998;339:1415–25.第21頁,共64頁，星期六，2024年，5月ACST（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial）研究發(fā)現(xiàn)：無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者每年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于有癥狀患者。狹窄小于60%的無癥狀患者每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)小于1%。狹窄60%以上的，每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為1%-2.4%。頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系JAMA1995;273:1421–8Lancet2004;363:1491–502第22頁,共64頁，星期六，2024年，5月其他因素包括TIA的臨床表現(xiàn)、早先的靜止性梗死、對側(cè)頸動(dòng)脈情況、顱內(nèi)血管病變、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)以及斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也影響中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的大小。視網(wǎng)膜TIA同側(cè)3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為10%，而半球TIA為20.3%。頸動(dòng)脈狹窄85%-99%患者如合并顱內(nèi)血管病變，3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)從25%增至46%。頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NEnglJMed2001;345:1084–90.Stroke1999;30:282–6.第23頁,共64頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制低灌注性TIA，腦卒中不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程無癥狀認(rèn)知功能下降穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞TIA，腦卒中腦血栓形成第24頁,共64頁，星期六，2024年，5月血流動(dòng)力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制第25頁,共64頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄的治療藥物治療外科治療介入治療第26頁,共64頁，星期六，2024年，5月藥物治療危險(xiǎn)因素的控制：高血壓?。洪L效鈣拮抗劑，ACEI，ARB等高脂血癥：他汀類糖尿病：糖化血紅蛋白<7%吸煙：戒煙肥胖：減肥體力活動(dòng)：有規(guī)律其他：高同型半胱氨酸血癥，B族維生素，葉酸等。第27頁,共64頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)第28頁,共64頁，星期六，2024年，5月藥物治療抗栓治療：腸溶阿司匹林：二級預(yù)防首選，有效急性中風(fēng)后服用3周，每治療1000例可防止9例中風(fēng)事件的復(fù)發(fā)；服用29月，每治療1000例可防止36例中風(fēng)的復(fù)發(fā)。雙嘧達(dá)莫：緩釋劑+ASA優(yōu)于ASA單用氯比格雷：單用優(yōu)于ASA，與ASA合用并不優(yōu)于ASA抗凝藥-華法令：對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不優(yōu)于ASA。第29頁,共64頁，星期六，2024年，5月TIA和卒中后二級預(yù)防抗栓治療的主要試驗(yàn)第30頁,共64頁，星期六，2024年，5月最佳藥物治療？試驗(yàn)證據(jù)：觀察單一藥物或兩種藥的效果。臨床工作：綜合治療。最佳藥物治療：抗血小板制劑（阿司匹林），他汀類（阿伐托他?。珹CEI或ARB，長效鈣拮抗劑。第31頁,共64頁，星期六，2024年，5月

外科治療頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy.CEA）1954年首次報(bào)道成功的CEA。1980s早期CEA廣泛開展。1980s末期至1990s早期先后完成了6個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較CEA和單用ASA預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致中風(fēng)的療效。CEA是血管重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。第32頁,共64頁，星期六，2024年，5月(NNT：Neededtotreat)頸動(dòng)脈狹窄CEA和藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)第33頁,共64頁，星期六，2024年，5月外科治療和藥物治療后中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)第34頁,共64頁，星期六，2024年，5月在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%及以上患者中治療2年預(yù)防1例中風(fēng)發(fā)生需要治療6例（NNT為6），癥狀性狹窄50%-69%的NNT為20；無癥狀狹窄60%以上的NNT為17。5年的聯(lián)合分析（NASCET和ECST）：癥狀性狹窄50%或以上NNT：男性9，女性36；75歲及以上5，65歲以下18；TIA發(fā)作2周內(nèi)5，2周以上125。第35頁,共64頁，星期六，2024年，5月不同意見這些隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)外科醫(yī)生和患者均是仔細(xì)選擇的，并不適合大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。做對照的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是ASA，而最佳藥物治療包括他汀、ACEI和危險(xiǎn)因素控制等優(yōu)于單一ASA治療。手術(shù)后的評價(jià)不是神經(jīng)科醫(yī)師完成。第36頁,共64頁，星期六，2024年，5月CEA的并發(fā)癥CEA的禁忌癥第37頁,共64頁，星期六，2024年，5月介入治療血管成形術(shù)（Angioplasty）球囊擴(kuò)張成形術(shù)支架成形術(shù)第38頁,共64頁，星期六，2024年，5月1979年完成最早的頸動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)。1989年完成頸動(dòng)脈狹窄的第一個(gè)球擴(kuò)支架。之后出現(xiàn)了自膨支架，以及保護(hù)裝置?，F(xiàn)在頸動(dòng)脈支架的設(shè)備和技術(shù)已近成熟。第39頁,共64頁，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈支架（CAS）目前尚沒有CAS和藥物治療的對照研究。CEA被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床試驗(yàn)多是比較CAS和CEA。CAS是否優(yōu)于CEA？第40頁,共64頁，星期六，2024年，5月CAS與CEA的臨床對照試驗(yàn)第41頁,共64頁，星期六，2024年，5月Meta-analysisCAS與CEA比較：術(shù)后30天死亡和任何中風(fēng)的發(fā)生率無明顯差異（OR1.26）術(shù)后30天死亡和致殘性中風(fēng)的發(fā)生率相似（OR1.22）隨訪1年，預(yù)防任何中風(fēng)和死亡發(fā)生率無明顯差異（OR1.36）第42頁,共64頁，星期六，2024年，5月CAS與CEA比較：血管內(nèi)治療可明顯減少顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（OR0.12）導(dǎo)致死亡，任何中風(fēng)及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異（OR0.99）Meta-analysis第43頁,共64頁，星期六，2024年，5月CAS的并發(fā)癥CAS的禁忌癥第44頁,共64頁，星期六，2024年，5月CAS=CEA>medicaltherapyCAS>medicaltherapy?…!結(jié)論第45頁,共64頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥？第46頁,共64頁，星期六，2024年，5月癥狀性頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)AHA/ASA推薦指南第47頁,共64頁，星期六，2024年，5月Stroke.2006;37:2400-2409

意大利頸動(dòng)脈支架專家共識推薦：無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥60%，而且該中心上1年手術(shù)后30天任何原因?qū)е轮酗L(fēng)和死亡并發(fā)癥≤3%，可以行CAS治療。第48頁,共64頁，星期六，2024年，5月 CEA高危病人可考慮CAS；保護(hù)傘可減少CAS過程中中風(fēng)的發(fā)生；有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生采用FDA認(rèn)可的支架和保護(hù)傘對高?；颊撸òY狀性狹窄>50%或無癥狀性狹窄>80%）可進(jìn)行CAS；目前沒有充足證據(jù)支持對無癥狀狹窄<80%患者CAS有益。第49頁,共64頁，星期六，2024年，5月Stroke2006;37;577-617第50頁,共64頁，星期六，2024年，5月臨床工作中國內(nèi)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥？第51頁,共64頁，星期六，2024年，5月治療目的：預(yù)防和降低動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。選擇藥物治療還是介入治療取決于：藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的比較。第52頁,共64頁，星期六，2024年，5月影響藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大小的因素：癥狀的類型、狹窄的嚴(yán)重度、斑塊的穩(wěn)定性藥物的種類、組合：“最佳藥物治療”影響介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的因素：狹窄度、路徑、側(cè)支循環(huán)、串聯(lián)病變重要臟器功能：心臟，腎臟等材料設(shè)備、技術(shù)水平第53頁,共64頁，星期六，2024年，5月風(fēng)險(xiǎn)效益第54頁,共64頁，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈支架

適應(yīng)癥癥狀性狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%動(dòng)脈夾層放療后動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙頸動(dòng)脈支架禁忌癥第55頁,共64頁，星期六，2024年，5月顱外椎動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥6個(gè)月內(nèi)有癥狀，椎動(dòng)脈狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%癥狀性狹窄且對側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，纖細(xì)，缺如嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙第56頁,共64頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥癥狀性狹窄>50%無癥狀性狹窄>80%，相應(yīng)