從卒中患者的高血壓管理課件

從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理L.CN.GM.04.2015.3098從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理高血壓病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa)是卒中的危險因素之一中華神經(jīng)科雜志2014年3月第47卷第3期一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防全人群特別是具有卒中危險因素人群發(fā)生過1次或多次卒中的患者卒中后患者預(yù)防危險因素的產(chǎn)生，減少發(fā)病預(yù)防或降低再發(fā)危險加強康復(fù)護(hù)理防止病情加重卒中三級預(yù)防策略中均重視高血壓的管理從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理中國腦卒中二級預(yù)防規(guī)范化管理臨床研究2013年11月分析64596例卒中患者數(shù)據(jù)顯示：近六成腦卒中患者面臨卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險，高?；颊吆蜆O高危患者約占所有篩查人群的57.6%復(fù)發(fā)危險因素比重前三位分別是高血壓（70.1%），既往腦卒中病史（51.6%），年齡因素（49.9%）

ESSEN卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估：非心房顫動缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型/20131231/n392734780.shtml;數(shù)據(jù)尚未發(fā)表在正式期刊上

從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理最新臨床研究結(jié)果為卒中全程的高血壓管理帶來哪些啟示？從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理控制小血管病高血壓，降低急性卒中風(fēng)險卒中急性期降壓治療的安全性高血壓與卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防需積極的降壓治療降壓的目標(biāo)值卒中高血壓的藥物治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理腦小血管病是急性卒中的重要危險因素一項探討腦小血管病典型神經(jīng)影像學(xué)特征對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療預(yù)后的影響研究，納入加拿大阿替普酶治療卒中有效性研究（CASES）中前循環(huán)卒中的患者，并基于腦白質(zhì)病變及腔隙性梗死的程度和數(shù)量將患者分為兩組（輕/中度、重度），比較患者90天后的改良Rankin評分（mRS），并以癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生比例作為溶栓治療安全性的評價指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度腦白質(zhì)病變/腔隙性梗死是80歲以下患者90天后不良預(yù)后的顯著預(yù)測指標(biāo)，其癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率是輕/中度病變患者的4倍，該結(jié)果提示腦小血管病不僅是導(dǎo)致急性卒中的重要原因，同時顯著影響卒中治療的預(yù)后從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理CNSR研究表明：

高血壓是小血管病變的危險因素危險因素LAAaSAObCEc其他高血壓—＋——糖尿?。款潱惓！渲惺罚谛牟。鼰煛罅匡嬀啤猈angY，etal.Stroke.2013May;44(5):1232-7.a:卒中大動脈粥樣硬化(LAA)亞型b:卒中小動脈閉塞（SAO）亞型c:卒中心源性(CE)亞型CNSR研究中國第一個國家卒中注冊研究納入22216例患者，18580例患者具有完整的基線信息且同意參與隨訪，12415例患者具有缺血性卒中，855例患者在第一年失訪，臨床分析11560例缺血性卒中患者，8409例具有高血壓缺血性卒中患者分為4個亞型：LAA(大動脈動脈粥樣硬化)、SAO(小動脈閉塞)、CE(心源性腦栓塞)以及其他病因從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理CNSR研究結(jié)果：高血壓患者

SAO型卒中復(fù)發(fā)率顯著高于非高血壓患者SAO*型卒中復(fù)發(fā)率(%)WangY，etal.Stroke.2013May;44(5):1232-7.*卒中小動脈閉塞（SAO）亞型從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理控制小血管病高血壓，降低急性卒中風(fēng)險卒中急性期降壓治療的安全性高血壓與卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防需積極的降壓治療降壓的目標(biāo)值卒中高血壓的藥物治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理腦卒中急性期降壓是否合理的生理學(xué)觀點分歧反對者的觀點早期降壓可能因為局部缺血造成腦動脈自動調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療的過度支持者的觀點SaverJL.JAMA.2014Feb5;311(5):469-70因此，我們需要新的大規(guī)模臨床研究來探討卒中急性期血壓最佳管理方案2014年發(fā)布的三項大規(guī)模臨床研究提供了進(jìn)一步的數(shù)據(jù)從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理既往臨床研究結(jié)果：

腦卒中患者急性期血壓管理存在分歧研究名稱發(fā)布時間n初始平均血壓(mmHg)治療時間(小時)卒中類型研究結(jié)果BEST1988302未說明22-25.3缺血性＋出血性卒中患者早期降壓(β受體阻滯劑)死亡風(fēng)險增加INWEST1994295SBP159-16110.5-11.5缺血性缺血性卒中患者早期降壓（注射尼莫地平）神經(jīng)性功能性結(jié)果預(yù)后差，劑量越高，預(yù)后越差I(lǐng)MAGES20042589MAP1087缺血性＋出血性卒中12小時降壓可顯著改善卒中患者預(yù)后，在血壓高的患者中更加顯著CHHIPS2009179SBP18117.4-20.5缺血性＋出血性降低卒中(出血和缺血性卒中)患者死亡率COSSACS2010763SBP15023.5缺血性＋出血性死亡和藥物依賴性復(fù)合終點沒有差異，但是急性缺血性卒中亞組功能性結(jié)果改善顯著SCAST20112029SB17117.8缺血性＋出血性卒中后30小時坎地沙坦溫和降壓治療，心血管復(fù)合終點沒有差異HubertGJ，etal.IntJHypertens.

2013;2013:349782從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理2015急性腦卒中入院治療

首個72小時的分類、治療和轉(zhuǎn)移建議Neurologia.

2014Mar;29(2):102-22.血壓的檢測高血壓的管理從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理CATIS研究：缺血型腦卒中患者急性期

降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個月)終點事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究:中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲，盲化終點、隨機(jī)臨床研究。納入4071例伴收縮壓升高的急性缺血性卒中(48小時)患者，隨機(jī)分為降壓治療組(n=2038)和對照組(n=2033)。一級終點：隨機(jī)化后14天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理INTERACT2研究：

強化降壓與指南推薦的降壓死亡或嚴(yán)重致殘率相當(dāng)INTERACT2研究是一項國際性、開放治療、盲化終點試驗，2839例(6h內(nèi))自發(fā)性腦出血患者隨機(jī)接受強化降壓治療(1h內(nèi)舒張壓＜140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(舒張壓＜180mmHg,n=1430)，隨訪90天AndersonCS，etal.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.一級終點發(fā)生率(%)P=0.06從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:

急性卒中患者使用坎地沙坦治療無顯著獲益SandsetEC，etal.Lancet.

2011Feb26;377(9767):741-50.http:///all/info-progress/show-62811_100.html終點事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡隨機(jī)，安慰劑對照，雙盲試驗,2029例急性卒中患者30小時)的患者(缺血性或出血性)且收縮壓≥140mmHg被隨機(jī)分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1)，坎地沙坦第1天劑量4mg,3-7天劑量16mg,隨訪6個月。觀察心血管復(fù)合終點(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評分評估卒中預(yù)后情況從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理最新指南和研究

對于卒中急性期血壓管理帶來的臨床指導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險，所以卒中急性期血壓降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度的原則JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.Neurologia.

2014Mar;29(2):102-22.從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理控制小血管病高血壓，降低急性卒中風(fēng)險卒中急性期降壓治療的安全性高血壓與卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防需積極的降壓治療降壓的目標(biāo)值卒中高血壓的藥物治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理最新卒中二級預(yù)防指南

推薦積極的降壓治療方案2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：

卒中和TIA患者的血壓管理既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)高于140/90mmHg，應(yīng)啟動降壓藥物治療發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療缺血性卒中或TIA患者應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg以下，腔隙性卒中患者應(yīng)將收縮壓控制在130mmHgKernanWN,etal.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.IntJStroke.2014Oct;9(7):840-552014ESO自發(fā)性腦出血管理指南：

強烈推薦在ICH后降壓治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理SPS3研究：

強化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

風(fēng)險患者數(shù)常規(guī)降壓組強化降壓組隨訪時間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.088個國家81家醫(yī)療中心，3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組（收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強化降壓組強化（收縮壓<130mmHg,n=1501)，平均隨訪3.7年。一級終點：所有卒中復(fù)發(fā)，二級終點：認(rèn)知下降、大血管事件／死亡。從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理SPS3研究與其他卒中二級預(yù)防隨機(jī)研究

匯總分析：持續(xù)降壓治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險卒中復(fù)發(fā)相對風(fēng)險降低率(%)SPS3

StudyGroup.Lancet.

2013Aug10;382(9891):507-15.

從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理PROGRESS研究亞組分析：

降壓治療降低各型出血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險Stroke.2010Feb;41(2):394-6從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理控制小血管病高血壓，降低急性卒中風(fēng)險卒中急性期降壓治療的安全性高血壓與卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防需積極的降壓治療降壓的目標(biāo)值卒中高血壓的藥物治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理2014年AHA/ASA卒中新指南對降壓目標(biāo)值的推薦KernanWN,etal.

Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.危險因素2014指南高血壓既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)日后若血壓≥140/90mmHg，啟動降壓治療(Ⅱb，C)；若發(fā)病前已接受降壓治療，則應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)降壓治療（Ⅰ.A）對于血壓<140/90mmHg的患者，啟動降壓治療的獲益情況是不確定的(Ⅱb.C）卒中或TIA患者的降壓治療目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。但將血壓控制在<140/90mmHg是合理的；對于近期發(fā)生腔隙性腦卒中的患者，將SBP控制在<130mmHg可能是合理的(Ⅱb,B)從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理2015美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）年會熱議:

JNC8對60歲以上高血壓患者收縮壓目標(biāo)值的上調(diào)BLOODPRESSURETARGETS:What’sAgeGottoDoWithIt從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理年齡是卒中的危險因素之一

提高降壓目標(biāo)值將進(jìn)一步增加風(fēng)險條件（死亡根本原因）年齡＜65或≥65歲1989-1998每年每10萬人中平均死亡數(shù)1999-2010每年每10萬人中平均死亡數(shù)1989-1998年齡校正的死亡率平均年變化(AAPC(%))1999-2010年齡校正的死亡率平均年變化(AAPC(%))冠心?。?53630-3.6-3.4冠心病≥6513191038-2.7-5.6卒中＜6597-1.3-2.3卒中≥65436356-0.9-5.3按2000年美國CDCWonder數(shù)據(jù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)人口分析進(jìn)行年齡校正（由NHLBI流行病學(xué)部門的Dr.MichealMusslino進(jìn)行）AnnInternMed.2014Apr1;160(7):499-503從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理2015ISH發(fā)布新研究：

升高治療閾值導(dǎo)致更多卒中

研究由邁阿密大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)的研究人員進(jìn)行，納入?yún)⑴c紐約曼哈頓北部研究的1706例年齡大于60歲（平均年齡72歲）的患者。參與者中無一例既往有卒中、糖尿病或腎病。在校正了年齡、性別、種族/族裔，和使用降壓藥物后，收縮壓在140-149mmHg之間的患者卒中風(fēng)險比血壓讀數(shù)低于140mmHg的患者高70%。從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理INVEST老年亞組分析：

SBP＜140mmHg患者卒中等不良終點事件發(fā)生率最低JAmCollCardiol.2014;64:784-93INVEST：一項大型前瞻、隨機(jī)、開放式研究，納入22576例50歲以上合并冠狀動脈疾病高血壓患者（8.3％合并卒中或TIA）。根據(jù)SBP分為三組進(jìn)行分析，組1：小于140mmHg；組2：140-150mmHg，組3：≥150mmHg。最終納入分析8354例60歲以上合并冠狀動脈疾病高血壓患者。結(jié)果顯示與組1相比組2的終點獲益更低。從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理控制小血管病高血壓，降低急性卒中風(fēng)險卒中急性期降壓治療的安全性高血壓與卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防需積極的降壓治療降壓的目標(biāo)值卒中高血壓的藥物治療從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理

Subjects Age BaselineBPFinalBP ResultsCNIT HT56 165/96143/84 Stroke↓50% CVD↓46.7%STONE ElderlyHT66169/98155/88 Stroke↓57%Sys-CHINA

ISH66170/86150/81 Stroke↓38%PATSStroke60154/93143/86Stroke↓29%FEVER

HT 61.5154/91

138/82Stroke↓27%CHIEF HT

61.5157/93130/79(4Y)ongoingCSPPTHT+Hhcy60166/94Stroke21%明顯

為CCB在中國的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)為利尿劑在腦卒中的治療提供了證據(jù)為中國血壓值的確定，以及CCB+利尿劑的方案提供證據(jù)為高血壓伴HHCY，ACEI/葉酸SPC降低卒中事件提供證據(jù)↓中國的降壓臨床隨機(jī)雙盲研究從最新進(jìn)展看卒中患者的高血壓管理INSIGHT研究顯示：

硝苯地平控釋片顯著改善脈壓,卒中發(fā)生率低脈壓對致死性卒中的預(yù)測強度優(yōu)于收縮壓、舒張壓和平均動脈壓卒中/千人年11.7%