細(xì)菌和病毒雙重感染性肺炎

細(xì)菌和病毒雙重感染性肺炎

廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科林材元哦。2018.7.31綜述的目的

回顧細(xì)菌和病毒雙重感染肺炎的流行病學(xué)雙重感染的發(fā)病機理和臨床影響現(xiàn)階段的治療和預(yù)后。最新發(fā)現(xiàn)

重點介紹細(xì)菌和病毒雙重感染的發(fā)病機制特別強調(diào)的流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒和巨細(xì)胞病毒對目前診斷和管理的更新專注于提高有關(guān)于病毒和細(xì)菌雙重感染病人的臨床預(yù)后的未來研究方向概述

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是發(fā)病率和死亡率，住院，健康護理費和再入院的主要原因。既往觀點，肺炎被認(rèn)為是原發(fā)的細(xì)菌感染，然而現(xiàn)在公認(rèn)的是原發(fā)的病毒感染以及細(xì)菌和病毒雙重感染均為肺炎的病因。隨著對雙重感染的認(rèn)識的增加，流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和病人預(yù)后不斷的演變，并改變了對下呼吸道感染的醫(yī)學(xué)觀點。流行病學(xué)

在醫(yī)院和ICU里，對病毒感染的認(rèn)識不斷的增加。雖然雙重感染的臨床意義停留在調(diào)查研究領(lǐng)域，但是據(jù)報道病毒和細(xì)菌雙重感染率在10-68%。當(dāng)考慮致病菌時，肺炎鏈球菌仍是社區(qū)獲得性肺炎最常見的單一致病菌。此外，最新研究表明很多病例同時發(fā)現(xiàn)了病毒感染。社區(qū)獲得性肺炎有大數(shù)據(jù)支持存在雙重感染，醫(yī)院內(nèi)雙重感染也有報道。在ICU中，包括金葡菌、軍團菌屬和G-桿菌等致病菌在內(nèi)的，繼續(xù)發(fā)揮著顯著的因果作用。流行病學(xué)吸道病毒流行病學(xué)近年來有所改變。病毒被認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病體，大約有40%的病人主要的感染原因是病毒。流感合并金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和化膿性鏈球菌等的細(xì)菌性感染都有很好的描述。除了流感病毒以外，進一步的呼吸道病毒被描述為肺炎的潛在原因，包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、人類偏肺病毒和副流感病毒。流行病學(xué)Self等人做了一個前瞻性的研究評估病毒的流行程度，包括1024名社區(qū)獲得性肺炎的住院患者和759例非癥狀對照患者。在所有年齡層的社區(qū)獲得性肺炎中，流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、副流感病毒和冠狀病毒感染更常見。與對照組對比，鼻病毒在成人社區(qū)獲得性肺炎中更常見，腺病毒在兒童社區(qū)獲得性肺炎中更常見。雖然檢測因病毒和年齡而異，但是與對照組相比，在CAP中有著更高的發(fā)病率，提示為CAP潛在的病原體。流行病學(xué)HAP的病毒感染也得到日益關(guān)注。Hong等人描述了262例入住ICU成人重癥HAP患者，59例患者（22.5%）檢測為病毒感染，21例（8%）為病毒細(xì)菌雙重感染。Shorr等人對HAP的病毒性病原體進行評估，發(fā)現(xiàn)在174例HAP中，有80例微生物結(jié)果陽性，41例（22.4%）可檢測到病毒。另一項最近已出版的關(guān)于ICU中HAP的回顧性研究，Loubet等人也論證了95例已行病毒檢測的HAP患者中，32%可檢測到病毒和14%是雙重感染。因此，ICU中HAP病人病毒性感染是常見的，這種認(rèn)識日益增長。流行病學(xué)對肺炎病毒感染有更深認(rèn)識的一個關(guān)鍵原因是核酸擴增實驗和PCR檢測實用性的日益增長，其中有些已被組合成多元檢測平臺，可以檢測多種潛在的病原體。盡管改良了檢測，困難在于確定定植、病毒排出和感染之間的差異，這就引發(fā)了關(guān)于病毒排出是否只是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)記，或者病毒存在是否會對宿主產(chǎn)生顯著影響的問題。另外，明確細(xì)菌感染可以促進病毒排出，而病毒感染會導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)菌感染這個問題是復(fù)雜的。盡管存在這種不確定性，但雙重感染被認(rèn)為是ICU入院、疾病嚴(yán)重程度和死亡率的獨立危險因素。流感

流感是與病毒雙重感染相關(guān)的，并且2009年H1N1病毒常常被描述成是呼吸道雙重感染的經(jīng)典表現(xiàn)。細(xì)菌雙重感染可以追溯到1918年流感大流行。大約10%的下呼吸道感染患者入住ICU是繼發(fā)于流感，雙重感染的病理生理學(xué)是多因素的，與有利于細(xì)菌入侵肺臟解剖結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，由于宿主免疫系統(tǒng)與細(xì)菌毒力增強之間的直接相互作用導(dǎo)致毒力因子的產(chǎn)生，促進細(xì)菌感染。Martin-Loeches等人在一項前瞻性觀察多中心研究評估流感重癥患者的雙重感染表明：16.6%患者有共同感染肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄菌是最常見的病原體。雙重染也是死亡率的一個具有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立危險因素。認(rèn)識到這種復(fù)雜的相互作用，對管理流感導(dǎo)致的急性呼吸衰竭是極有價值的。鼻病毒

鼻病毒是上呼吸道感染的最常見病毒且是阻塞性肺病發(fā)作和肺炎的一個原因，尤其是免疫功能不全的患者。在社區(qū)獲得性肺炎的住院病人中，鼻病毒被報道過，在某些研究中，作為最常見的病毒性病原體。ICU中大約10%的呼吸衰竭病人的鼻病毒檢測陽性。至于雙重感染，鼻病毒與肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和莫拉克氏菌屬有關(guān)。一項由To等人做的回顧性研究評估了在294例成人重癥患者之中鼻病毒的臨床表現(xiàn)。其中22例（7.5%）PCR檢測鼻病毒檢測陽性。13例（59.1%）合并肺炎，肺炎鏈球菌是最常見共同病原體。進一步提高由于鼻病毒導(dǎo)致的臨床疾病問題的深度和廣度。呼吸合胞病毒

呼吸合胞病毒盡管在年長或者免疫功能不全的成人中被認(rèn)為是肺炎的原因，但是也可在兒童之中引發(fā)原發(fā)感染。像流感一樣，RSV導(dǎo)致季節(jié)性爆發(fā)，并且被檢測到大約使高達約7%成年患者住院，或者因呼吸衰竭入住ICU。RSV與肺炎鏈球菌、莫拉克氏菌和H型流感有關(guān)，RSV與肺炎鏈球菌的相關(guān)性和流感一樣緊密，至少在兒童中是這樣。巨細(xì)胞病毒

巨細(xì)胞病毒是一種常見的病毒感染，在免疫低下人群中長期受到臨床研究者的關(guān)注，但是可能會對免疫功能正常患者入住ICU有著重大的臨床影響。從歷史觀點上來說，呼吸道檢測到巨細(xì)胞病毒被認(rèn)為是病毒排出。然而，CMV單獨預(yù)示著存在明確免疫系統(tǒng)癱瘓宿主的免疫抑制狀態(tài)，包括關(guān)鍵細(xì)胞的功能失調(diào)諸如自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞，可能導(dǎo)致繼發(fā)性感染的易感性增加。巨細(xì)胞病毒肺炎在免疫功能不全的患者更常見，但在免疫功能正?；颊咧袡C械通氣相關(guān)肺炎的一個原因。CMV可能是ICU患者發(fā)病和死亡的一個獨立的危險因素。發(fā)病機制

雙重感染提高了C反應(yīng)蛋白和PCT水平。有許多相互作用的機制，包括病毒誘導(dǎo)的氣道損傷，促進細(xì)菌粘附，減少粘膜清除率和損害免疫系統(tǒng)。由于許多病毒可以破壞氣道上皮層，這可能增加了呼吸道粘附合細(xì)菌易位的可能性，這是導(dǎo)致感染的兩個關(guān)鍵的第一步。病毒可引起免疫系統(tǒng)的許多成分的失調(diào)，在細(xì)菌感染方面可能仍有類似的影響。相反，原發(fā)性細(xì)菌感染可能改變了病毒在呼吸系統(tǒng)中傳播和感染的容易程度，導(dǎo)致病毒感染。進一步強調(diào)了肺微生物群系的潛在影響。診斷

獲得明確細(xì)菌或者病毒性肺炎微生物學(xué)診斷可能受到檢測方法的限制。痰培養(yǎng)和鼻咽檢測依賴于患者的配合，以及咳痰和插管期間獲得下呼吸道標(biāo)本的能力。鼻咽標(biāo)本與支氣管肺泡灌洗（BAL）之間的不一致（支持BAL）。從診斷學(xué)的角度來看，是提高基于分子的病原菌培養(yǎng)基的利用率，包括多個病毒和難于培養(yǎng)的細(xì)菌性致病體。然而，檢測陽性并不表示活性復(fù)制或者感染，因此需要臨床醫(yī)生工作并考慮陽性結(jié)果的影響。生物標(biāo)志物的利用率是一個吸引人的輔助診斷。C反應(yīng)蛋白和PCT是生物標(biāo)記物，已被用于識別細(xì)菌感染（區(qū)別病毒），包括下呼吸道，PCT顯示了在原發(fā)性病毒性肺炎患者中識別細(xì)菌感染的潛力。治療

在支持性措施的背景下，抗生素耐藥性不斷上升，然而肺炎的治療仍然依賴于抗生素。對于流感、RSV和CMV的有效治療方法，對病毒性病原體的治療基本上是有限的；至于其余的病毒，治療通常僅限于支持性治療。有越來越多的臨床家對可能的輔助治療感到興趣，包括皮質(zhì)醇減輕炎癥反應(yīng)，大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)和提供免疫球蛋白的效用，但目前缺乏證據(jù)。預(yù)后與預(yù)防

在ICU患者中，CAP的死亡率高達40%。在雙重感染中，疾病的嚴(yán)重程度和存活率可能進一步下降，盡管這在文獻中是不一致的。需要更高的治療水平、住院時間延長、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)展以及抗菌療法的并發(fā)癥也都被報道過。Voiriot等人運用了代表院內(nèi)死亡率與機械通氣時間大于7天復(fù)雜過程的復(fù)合終點指標(biāo)，闡述了雙重感染對嚴(yán)重CAP預(yù)后的影響。在174名患者中，45名（26%）在總體上與該終點相關(guān)的雙重感染，并在亞組分析中得到證實，包括基于細(xì)菌的匹配，再次表明雙重感染對患者有更高的發(fā)病率和死亡率。預(yù)后與預(yù)防還有其他危險因素需要考慮，諸如被描述過的肺炎和急性心臟事件之間的聯(lián)系。此外，雙重感染和慢性疾病的惡化有關(guān)。最后，雙重感染與最初