新生兒休克的診治進(jìn)展(印刷版)

新生兒休克的診治進(jìn)展陜西省人民醫(yī)院新生兒科張勤概述休克是由多種原因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損傷的臨床綜合征；是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見的死亡原因；病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，等到血壓下降癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆轉(zhuǎn)，治療困難，預(yù)后兇險(xiǎn)；新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6%。概述新生兒休克識別和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)；管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等；實(shí)用的靜脈通道建立和藥品使用時(shí)間的正確選擇非常重要；最主要的原因是感染、心源性疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，毛細(xì)血管滲漏征也不少見概述急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病因素，新生兒休克常被忽略；大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理；早期識別和積極復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵；持續(xù)性休克明顯增加死亡率。概述評估應(yīng)該遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法；兒科高級生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理；新生兒休克評分不需要滿足所有指標(biāo)，特別是低血壓-一個(gè)令人擔(dān)憂和晚期的跡象。病理生理休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征；循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起著重要作用；各臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧化代謝障礙甚至功能衰竭。病理生理微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最后共同通路；休克時(shí)，神經(jīng)-體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)；除交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度增高，促使小動(dòng)脈痙攣外病理生理近年來，前列腺素類物質(zhì)血栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）在休克發(fā)展過程中的作用日益受到重視；TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用，PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情發(fā)展；病理生理休克時(shí)，血中β-內(nèi)啡肽含量增加；β-內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱、心率減慢、血管擴(kuò)張和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過程中的作用，正在廣泛深入研究中；新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克越重，各種血管活性物質(zhì)的濃度越高，未見分泌衰竭現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)；休克并不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要。休克的緊急評估指標(biāo)發(fā)熱（感染性休克）；心動(dòng)過速或過緩（超過160次/分，或小于100次/分）；外周脈搏細(xì)弱（股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至觸不到）；皮膚花斑或四肢發(fā)涼（上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部）；毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒；休克的緊急評估指標(biāo)皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少＜2ml/kg.h，持續(xù)8小時(shí)以上；呼吸急促：安靜時(shí)超過40次/分、過緩或呼吸暫停；低血壓：足月兒＜50mmHg，早產(chǎn)兒＜40mmHg，或脈壓差減少；精神狀態(tài)異常：煩躁、焦慮、嗜睡、呼吸暫停等；低體溫（尤其是新生兒）——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,2016:監(jiān)測相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心率（HR）收縮壓（SBP）平均動(dòng)脈壓（MAP）尿量（UOP）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度（CvO2）or（SvO2）乳酸心輸出量（CO）

——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorth.America2013,60(3):641-654..不同種類休克對應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變休克類型心輸出量體循環(huán)血管阻力平均動(dòng)脈壓毛細(xì)血管楔壓中心靜脈壓低血容量性休克↓↑﹤﹥or↓↓↓↓↓↓↓心肌收縮障礙性休克↓↓↑↑↑﹤﹥or↓↑↑↑↑心肌舒張障礙性休克﹤﹥↑↑﹤﹥↑↑↑分布性休克或低阻力性休克↑↑↓↓↓﹤﹥or↓﹤﹥or↓﹤﹥or↓早期感染性休克↓↓↓↑↑↑﹤﹥or↓↓↓摘自尼爾遜兒科學(xué)——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorth.America2013,60(3):641-654.實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測；常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生；在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的檢查項(xiàng)目。輔助檢查血?dú)猓盒菘藭r(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴x性酸中毒，并且和休克程度呈正相關(guān)；臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴(yán)重程度和評估月后。一般認(rèn)為，pH＜7.00為危重休克，pH＜6.80則很難搶救存活；由于周圍血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動(dòng)脈化末梢血測得的氧分壓與實(shí)際的動(dòng)脈血氧分壓有差距。休克越重，兩者的差距越大，其差值可作為判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo)；若要正確測知休克病人的血氧分壓，必須自動(dòng)脈采血；若原發(fā)病不是肺部病變，通常休克患兒PaCO2降低同時(shí)存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高。輔助檢查胸片對有呼吸困難的休克患兒是必不可少的；既可以明確有無肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，是否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)ARDS時(shí)，胸片更是必不可少的診斷依據(jù)。輔助檢查DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，應(yīng)做DIC篩查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)及出血傾向；對某些治療效果不滿意的患兒也應(yīng)及早做DIC篩查；新生兒較其他年齡小兒更易發(fā)生DIC，生后頭幾天又常有各種凝血因子缺乏，故新生兒休克更易合并凝血機(jī)制障礙。輔助檢查Dairaku等報(bào)道201個(gè)死亡新生兒進(jìn)行尸檢，其中24例發(fā)現(xiàn)有三個(gè)或三個(gè)以上的器官中存在微血栓。然而，在這些病例中只有一個(gè)在臨床上被懷疑其患有DIC；1996年來自俄羅斯的一份報(bào)告中記錄著120個(gè)死亡新生兒中絕大多數(shù)有彌散性或局部的微血栓形成；Schmidt等人發(fā)現(xiàn)NICU的100個(gè)新生兒中有57個(gè)出現(xiàn)凝血酶和纖維蛋白溶解酶升高。DIC分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn)1.誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾?。咳绻?，繼續(xù)以下步驟；如果無，不再繼續(xù)；2.做一般的凝血實(shí)驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物；3.對一般的凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分

-血小板計(jì)數(shù)：﹥100×109/L為0分，（50~100）×109/L為1分，﹤50×109/L為2分；

-纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高，如：可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物（不升高﹦0分，中度升高﹦2分，明顯升高﹦3分）；

-凝血酶原時(shí)間延長：﹤3s﹦0分，﹥3s但﹤6s﹦1分，,6s﹦2分；

-纖維蛋白原質(zhì)量濃度：﹥1g/L﹦0分，≦1g/L﹦1分。4.統(tǒng)計(jì)積分；5.如積分﹥5分，顯性DIC，每日重復(fù)檢測；如積分≦5分提示非顯性DIC，每1~2天重復(fù)檢測。輔助檢查心電圖：對疑有心源性休克患兒更為重要，可確定有無心肌損害和心律失常；超聲心動(dòng)圖：可檢測心搏出量、周圍血管阻力、肺動(dòng)脈壓力、有無異常分流和異常瓣膜活動(dòng)，如條件允許，中度以上休克病人都應(yīng)在床旁做超聲心動(dòng)圖，確定心功能和指導(dǎo)治療。在血壓降低以前便可經(jīng)超聲心動(dòng)測知患兒心搏出量已明顯減少，更重要的是可確診或排除先心。輔助檢查中心靜脈壓（CVP）：是監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo)；CVP反映右房充盈壓，在輸液擴(kuò)容過程中，應(yīng)將CVP穩(wěn)定在0.67~1.07kPa（5~8mmHg），此時(shí)心輸出量可得到明顯改善；CVP導(dǎo)管可經(jīng)臍靜脈插入，通過靜脈導(dǎo)管而達(dá)到腔靜脈，也可經(jīng)皮穿刺放置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。輔助檢查血清電解質(zhì)測定：重癥休克病人存在不同程度水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；休克時(shí)，由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙和/或通透性增加，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥；在應(yīng)用大量堿性藥糾正酸中毒后，可使血清鉀急聚下降，產(chǎn)生低鉀危象；在擴(kuò)容和液體療法時(shí)，在出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)，都需要測定血電解質(zhì)，并據(jù)此指導(dǎo)治療。輔助檢查休克病人應(yīng)做全血常規(guī)，觀察有無白細(xì)胞核左移，血小板減少、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加；尿少患兒要檢查腎功尿和血漿滲透壓，有驚厥者要測血糖、血鈣；疑為敗血癥休克應(yīng)做粒桿比、CRP、PCT、血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)。血乳酸測定唯一組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)，也是作為死亡預(yù)兆的指標(biāo)；乳酸增高反映全身組織缺氧存在，也是患者M(jìn)ODS而致死的關(guān)鍵；乳酸持續(xù)產(chǎn)生，是導(dǎo)致休克難以糾正的重要原因；血乳酸水平的高低和持續(xù)時(shí)間直接反映患兒休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后。新生兒循環(huán)功能不全評分表評分肢溫1膚色微循環(huán)2股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓（kPa）0正常正常正常正常﹥8.01較涼蒼白較慢弱6.0~8.02甚涼花紋甚慢觸不到﹤6.0注：3分為輕度休克，4~7分為中度休克，8~10分為重度休克1.肢端涼至膝肘以下或肛指溫差﹥6~8℃為較涼，至膝肘或溫差≥9℃以上為甚涼；2.指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚，放手后﹤3秒轉(zhuǎn)紅為正常，3~4秒為較慢，﹥4秒為甚慢。新生兒休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療的管理步驟：發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺、RDS根據(jù)MAP指南保持呼吸道通暢，建立血管通道靜脈推注10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可至60ml/kg，直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈉；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排除動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克0min5min靜脈滴注多巴胺（﹤10μg/kg/min）+/-多巴酚丁胺靜脈滴注腎上腺素0.05~0.3μg/kg/min正常MAP-CVP+ScvO2﹥70%SVC﹥40ml/kg/min或CI﹥3.3L/㎡/min休克未糾正？休克未糾正？冷休克：血壓正常，左室功能不全，中心靜脈，ScvO2﹤70%，Hgb﹥12g/dl，SVC﹤40ml/kg/min或CI﹤3.3L/㎡/min?冷休克伴低血壓：右室功能不全，PPNH伴ScvO2﹤70%，SVC﹤40m/kg/min或CI﹤3.3L/㎡/min?暖休克伴低血壓？補(bǔ)液：靜脈滴注去甲腎上腺素，考慮血管加壓素、利特加壓素或血管緊張素，強(qiáng)心治療以維持ScvO2﹥70%，SVC﹥40ml/kg/min或CI﹥3.3L/㎡/min補(bǔ)充血容量，靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑吸入NO，吸入伊洛前列素，或靜脈滴注腺苷、米力農(nóng)/氨力農(nóng)排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使用T3，對VLBW使用己酮可可堿；如血液動(dòng)力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉PDAECMO（110ml/kg/min）15min60min休克未糾正？休克未糾正？休克未糾正？Fig.1.新生兒血液動(dòng)力學(xué)逐步支持指南。⑴第一小時(shí)目標(biāo)：恢復(fù)并維持心率正常范圍，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，維持正常血壓；⑵ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo)：恢復(fù)正常灌注壓（平均動(dòng)脈壓﹣中心靜脈壓，MAP﹣CVP），導(dǎo)管前后氧飽和度之差﹤5%，上腔靜脈氧飽和度ScvO2﹥70%，上腔靜脈血流量SVC﹥40ml/kg/min或心臟指數(shù)CI﹥3.3L/㎡/min。VLBW：極低出生體重兒ECMO：體外膜肺——Asynopsisof2007ACCMclinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportoftermnewbornandinfantsepticshock.Earlyhumandevelopment2014,90Suppl1:S45-47.改善循環(huán)-靜脈通道對于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道受到挑戰(zhàn)；開放靜脈通道包括股靜脈，用22號套管還可間接監(jiān)測股動(dòng)脈搏動(dòng)；經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較大；臨床系列和病例報(bào)告也建議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn)；臍靜脈通?？捎谏?天內(nèi)選擇使用，4天后較難執(zhí)行。液體復(fù)蘇首劑10ml/kg，如果休克糾正可停止；仍無明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備；休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)60ml/kg應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣；有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的；在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵；液體的選擇仍存在爭議，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液。液體復(fù)蘇的總量第一小時(shí)可能需要60ml/kg或更多前幾個(gè)小時(shí)最多可達(dá)到120ml/kg早產(chǎn)兒：首劑10ml/kg/劑10-30分鐘接下來評估，可能需要重復(fù)某些早產(chǎn)兒的低血壓并不是血容量不足早產(chǎn)兒：不適當(dāng)擴(kuò)容----增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)外周脈搏有力，和中心脈搏一致；皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒；精神狀態(tài)正常；有效循環(huán)量恢復(fù)后尿量每小時(shí)≥1ml/kg，或每小時(shí)＞40ml；收縮壓至少大于年齡的第15百分位：1個(gè)月以內(nèi)60mmHg,1個(gè)月到10歲70mmHg+（2×年齡）；但是，血壓并不是評估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)；乳酸＜4mmol/L或以每小時(shí)≥10%速度下降直至降至正常水平；上腔靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。

——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,2016血管活性藥血管活性藥物的應(yīng)用必須在初步糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效；新生兒臨床最常用的是多巴胺，常用劑量為2~8μg

/kg.min，超過此劑量有α-受體興奮作用，使周圍血管收縮，阻力增加；多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，增強(qiáng)心肌收縮作用優(yōu)于多巴胺，主要用于心源性休克多巴胺療效不明顯時(shí)，常用劑量為3~5μg

/kg.min；異丙腎上腺素主要用于心率緩慢時(shí)，劑量為0.05~0.5μg

/kg.min，從小劑量開始，注意心率不應(yīng)超過160次/分。血管活性藥藥物劑量指征異丙基腎上腺素Isoproterenol0.05~0.5μg/kg.min心率緩慢，血壓未明顯降低多巴胺Dopamine2~8μg/kg.min血壓低，心率無明顯減低多巴酚丁胺Dobutamine2~5μg/kg.min多巴胺效果不明顯，心源性休克腎上腺素Adrenalin0.05~0.1μg/kg.min心率極慢，心跳驟停酚妥拉明Phentolamine0.1~0.2μg/kg.min血壓無明顯降低，伴腹脹山莨菪堿654-20.3~0.5μg/kg.min四肢冰涼，皮膚蒼白，心率慢東莨菪堿Scopolamine0.02~0.05μg/kg.min四肢冰涼，皮膚蒼白，心率慢氧療任何休克病人應(yīng)該得到100%的氧氣；休克新生兒，特別是有呻吟樣呼吸時(shí)，進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)給予T-組合復(fù)蘇器或氣流充氣式麻醉氣囊以保持PEEP；PEEP可提高功能殘氣量，提高氧氣交換，改善肺順應(yīng)性，降低肺血管阻力，減少新生兒的呼吸功。機(jī)械通氣呼吸支持

如果60ml/kg液體復(fù)蘇沒有迅速改善休克的跡象，有受損的精神狀態(tài)、呼吸衰竭（即缺氧和/或高碳酸血癥）或通氣不足，呼吸支持是必須的；呼吸支持有許多目的，更重要的是多達(dá)40%的新生兒心臟輸出是消耗在呼吸上；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少氧耗和安全建立中心性有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，降低肺血管阻力，避免持續(xù)胎兒循環(huán)。強(qiáng)心劑如果休克在60ml/kg的擴(kuò)容下仍未解決，必須盡快使用強(qiáng)心藥，以增加心肌的收縮力；在中心靜脈沒有開通情況下，可以通過外周靜脈通道使用；更有效的是開通外周靜脈通道和中央靜脈監(jiān)控同時(shí)進(jìn)行；新生兒常死于心輸出下降與系統(tǒng)性血管阻力正?；蛟龃螅恍律鷥荷笏嶂卸竞腿毖鯐绊懣剐菘酥委?，導(dǎo)致肺血管阻力增加、持續(xù)胎兒循環(huán)和心臟衰竭；初始用藥最合適是多巴胺和腎上腺素。糾正低血糖、貧血和凝血障礙保持血糖大于3mmol/L，低血糖處理首劑10%GS2~3ml/kg，必要時(shí)重復(fù)使用；10%GS10ml/kg糾正失敗可能是肝衰竭或代謝?。痪S持HBG高于100mg/dl能降低死亡率；穿刺部位或粘膜出血給予新鮮冰凍血漿10ml/kg。治療可能的原因有四種新生兒休克的主要原因敗血癥心臟疾病代謝性疾病產(chǎn)傷臨床醫(yī)生要有意識尋找可能性的跡象；但重要的是懷疑和治療所有四個(gè)主要原因，直到最終的調(diào)查清楚。敗血性或感染性休克新生兒休克的最常見原因是膿毒癥，抗生素應(yīng)用及早開始使用；微生物研究發(fā)現(xiàn)：新生兒的頭幾星期的感染，通常是從母體生殖道中出生獲得；B組鏈球菌感染與埃希氏菌是新生兒敗血癥的主要原因；隨著出生時(shí)間的增加，更多樣生物的感染機(jī)會增加；國外大多數(shù)醫(yī)院推薦青霉素和慶大霉素作為一線治療藥；新生兒皰疹感染不常見但會迅速惡化，嚴(yán)重出血凝血障礙（包括穿刺點(diǎn)和粘膜出血或肝功能異常）提示皰疹感染的可能，應(yīng)在開始懷疑時(shí)即應(yīng)用靜脈注射阿昔洛韋；敗血性或感染性休克細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素入循環(huán)血內(nèi)引起休克；成人敗血性休克常見的高排低阻型，新生兒并不多見；臨床上以低體溫、呼吸暫停、微循環(huán)障礙和持續(xù)酸中毒為早期癥候；晚期可見中心靜脈壓增高、心搏量減少和低血壓等心功能不良癥狀。感染性休克的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)乳酸升高性代謝性酸中毒：乳酸＞3.5mmol/L；白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRP和PCT升高；血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L或者三天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降50%；彌漫性血管內(nèi)凝血：纖維蛋白原降低伴D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶時(shí)間延長；腎功能不全：血清肌酐≥正常值上限的2倍或成2倍升高；肝功能紊亂：總膽紅素≥4mg/dl（不適用于新生兒）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞正常值上限2倍；尿路感染：膿尿。

——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren,UpToDatewebsite,2016心臟疾病嚴(yán)重心臟疾病3/1000；休克作