高血壓治療中的熱點問題

關(guān)于高血壓治療中的熱點問題在中國……1959197919912001高血壓患病率5.11%7.73%11.26%27%第2頁,共109頁，星期六，2024年，5月在中國……11.26％27.2％26.6％44.7％12.2％28.2％2.9％8.1％9400萬13000萬第3頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓帶來的嚴重后果高血壓中風(fēng)，TIA腦心肌梗死，心室肥厚、擴大和心力衰竭，猝死，等心臟終末期腎病腎臟血管周圍血管損傷（如間歇性跛行等）第4頁,共109頁，星期六，2024年，5月Sources:WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase高血壓與心血管病全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生MI、Stroke和CHF的危險WorldHeartFederation世界心臟協(xié)會30%70%第5頁,共109頁，星期六，2024年，5月腦卒中冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:59666%第6頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓治療的最終目的是什么？第一個問題：第7頁,共109頁，星期六，2024年，5月最大程度地降低高血壓患者長期的、總的心血管病（致死和致殘）危險JNC7和ESH/ESC指南：第8頁,共109頁，星期六，2024年，5月第二個問題：

如何評估高血壓患者總的心血管病危險？第9頁,共109頁，星期六，2024年，5月總體心血管危險的判斷根據(jù)：血壓分類（血壓絕對水平）并存的危險因素或TOD

或DM

或相關(guān)的臨床疾病（ACC）第10頁,共109頁，星期六，2024年，5月一、確定血壓分類第11頁,共109頁，星期六，2024年，5月關(guān)于血壓測量中的幾個問題：

1、診所血壓測量

2、動態(tài)血壓監(jiān)測

3、家庭自測血壓

4、白大衣高血壓第12頁,共109頁，星期六，2024年，5月1、診所血壓測量要求患者靜坐幾分鐘；用較準過的血壓計；至少測量2次、間隔1－2分鐘；采用標準的袖帶（12～13×35cm），如果患者上臂較粗，則應(yīng)選用較寬袖帶；袖帶應(yīng)置于心臟水平；充氣后的袖帶應(yīng)緩慢放氣（2mmHg/s）；老年人及糖尿病患者應(yīng)同時測量直立位血壓；診所血壓閾值：140／90mmHg。第13頁,共109頁，星期六，2024年，5月2、動態(tài)血壓監(jiān)測什么情況下考慮動態(tài)血壓監(jiān)測？診所測量血壓每次結(jié)果相差較大；診所測量血壓與家庭自測血壓有明顯差別；診所測量血壓水平較高，但沒有器官損害；藥物治療效果不佳；懷疑有睡眠呼吸暫停。24小時動態(tài)血壓測量的血壓閾值：125／80mmHg。第14頁,共109頁，星期六，2024年，5月3、家庭自測血壓優(yōu)點：為醫(yī)生的診斷提供更多的信息；提高患者對治療的依從性。缺點：可能引起患者的焦慮；可能導(dǎo)致患者自行調(diào)整治療。第15頁,共109頁，星期六，2024年，5月4、白大衣高血壓（單純診所高血壓）

診所測量血壓始終較高（≥140／90mmHg），而動態(tài)血壓測量（＜124／80mmHg）或家庭自測血壓正常（＜135/85mmHg）。第16頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓病診斷標準1959年西安高血壓病普查會議（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP86－90＞90（無論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140＞14040－49歲142－150＞15050－59152－160＞160

＞60歲160－170＞170

分期：一期（一A期、一B期）二期三期第17頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓病診斷標準1964年蘭州心血管病會議（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP8586－90＞90（無論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140＞14040－49歲142－150＞15050－59152－160＞160

＞60歲160－170＞170

分期：一期（一A期、一B期）二期三期第18頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓病診斷標準1974年全國冠心病、高血壓病普查預(yù)防座談會（mmHg）

可疑高血壓高血壓

DBP

86－90

＞90（無論SBP水平）

SBP

＜39歲132－140

＞14040－49歲142－150

＞15050－59152－160

＞160

＞60歲160－170

＞170

分期：一期（一A甲期、一B乙期）二期三期第19頁,共109頁，星期六，2024年，5月成年人高血壓診斷標1978WHO（mmHg）正常成人血壓：SBP≤140DBP≤90臨界高血壓：140＜SBP＜160or90＜DBP＜95高血壓：SBP≥160and/orDBP≥95分期：I期

II期

III期第20頁,共109頁，星期六，2024年，5月成年人高血壓診斷標1979鄭州會議（mmHg）高血壓：SBP≥160and/orDBP≥95臨界高血壓：140＜SBP＜160or90＜DBP＜95分期：一期二期三期第21頁,共109頁，星期六，2024年，5月JNC6（1997年11月）成年人血壓分類分類SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85高正常血壓

130－139or85－891級高血壓

140－159or90－992級高血壓

160－179or100－1093級高血壓≥180or≥110第22頁,共109頁，星期六，2024年，5月分類SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85正常高值

130－139or85－891級高血壓（輕度）

140－159or90－99

亞組：臨界高血壓140－149or90－942級高血壓（中度）

160－179or100－1093級高血壓（重度）≥180or≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140and＜90

亞組：臨界ISH140－149and＜901999WHO／ISH（1998年9月）中國高血壓防治指南（1999年10月）血壓水平的定義和分類第23頁,共109頁，星期六，2024年，5月JNC7（2003年5月）成年人血壓分類分類SBP（mmHg)DBP(mmHg)正常血壓理想血壓＜120and＜80正常血壓

＜130and＜85高血壓前期高正常血壓120－139or80－891級高血壓

140－159or90－992級高血壓≥160

160－179or≥100

100－1093級高血壓

≥180or≥110第24頁,共109頁，星期六，2024年，5月ESH／ESC（2003年10月）血壓水平的定義和分類分類SBP（mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120and＜80正常血壓＜130and＜85正常高值血壓

130－139or85－891級高血壓（輕度）

140－159or90－99

亞組：臨界高血壓140－149or90－942級高血壓（中度）

160－179or100－1093級高血壓（重度）≥180or≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140and＜90

亞組：臨界ISH140－149and＜90第25頁,共109頁，星期六，2024年，5月二、尋找高血壓患者并存的—

心血管疾病危險因素，或

DM，或

TOD，或相關(guān)的臨床疾病（ACC）第26頁,共109頁，星期六，2024年，5月JNC6：心血管危險因素（1997年11月）吸煙血脂代謝紊亂糖尿病年齡＞60歲性別（男性、絕經(jīng)女性）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險因素TOD／CCD

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：卒中

TIA腎病外周動脈疾病視網(wǎng)膜病可變的危險因素第27頁,共109頁，星期六，2024年，5月JNC7：心血管危險因素（2003年5月）高血壓吸煙肥胖（BMI≥30）缺乏體力活動血脂代謝紊亂糖尿病微量白蛋白尿或GFR＜60ml/min年齡(男＞55歲、女＞65歲）性別（男性、絕經(jīng)女性）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險因素TOD

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：卒中

TIA慢性腎臟疾病外周動脈疾病視網(wǎng)膜病第28頁,共109頁，星期六，2024年，5月1999WHO／ISH（1998年9月）中國高血壓防治指南(1999年10月)I、用于危險分層的危險因素血壓水平年齡（男＞55歲，女＞60歲）吸煙TC＞6.5mmol/L糖尿病早發(fā)的心血管疾病家族史II、影響預(yù)后的其他危險因素HDL-C↓、LDL-C↑糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動的生活方式纖維蛋白↑高危社會經(jīng)濟人群高危種族人群高危地區(qū)心血管疾病的危險因素TOD

心臟疾?。?/p>

冠脈重建史心絞痛／心肌梗死心力衰竭腦血管疾?。?/p>

中風(fēng)（缺血性／出血性）

TIA腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病腎功能衰竭（Cr＞177mmol/L)血管疾病：

夾層動脈瘤有癥狀的動脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出視乳頭水腫LVH（ECG、UCG、造影）蛋白尿和／或Cr輕度↑(106-177mmol/L)動脈粥樣硬化斑塊（超聲或X線證實）視網(wǎng)膜動脈狹窄ACC影響預(yù)后的因素第29頁,共109頁，星期六，2024年，5月血壓水平年齡（男＞55歲，女＞60歲）吸煙血脂異常（mmol/L）：

TC＞6.5、LDL-C＞4.0、

HDL-C＜1.0（M）1.2（F）早發(fā)的心血管疾病家族史

（男＜55歲,女＜65歲）腹型肥胖：腰圍(cm)：≥102(M)、88(F)C-反應(yīng)蛋白≥1mg/dl1、用于分層的心血管疾病的危險因素2、TOD

LVHECG：Sokolow-Lyons指數(shù)＞38；

Cornell指數(shù)＞2440mm/msUCG：LVMI(g/m2)≥125(M)、110(F)超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT≥0.9mm）或動脈粥樣硬化斑塊微量白蛋白尿30－300mg/24hCr輕度↑M:115-133umol/LF:107-124umol/L影響預(yù)后的因素（I）(2003年10月ESH／ESCHypertensionGuidelines)第30頁,共109頁，星期六，2024年，5月空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖＞11.0mmol/L3、糖尿病

心臟疾病：

冠脈重建史心絞痛／心肌梗死充血性心力衰竭腦血管疾?。?/p>

中風(fēng)（缺血性／出血性）

TIA腎臟疾病：

糖尿病腎病腎功能損害（umol/L）（Cr：M＞133，F(xiàn)＞124)

蛋白尿（＞300mg/24h)外周血管疾病晚期視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出視乳頭水腫4、ACC影響預(yù)后的因素（II）(2003年10月ESH／ESCHypertensionGuidelines)第31頁,共109頁，星期六，2024年，5月總體心血管危險KannelWB.In:GenestJ,etal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.NewYork,NY:McGrawHill;1977:888-910.血脂異常TC5.4mmol/L(210mg/dL)X1.3高血壓SBP165mmHgX1.9糖耐量異常X1.8X2.6X4.5X3.5X2.3血脂異常TC6.1mmol/L(235mg/dL)X1.7高血壓SBP195mmHgX3.0吸煙X1.7X5.3X8.7X5.2X2.9第32頁,共109頁，星期六，2024年，5月

血壓絕對水平

心血管疾病危險因素，或DM，或TOD，或相關(guān)的臨床疾病（ACC）＋總的心血管病危險第33頁,共109頁，星期六，2024年，5月血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史無其他危險因素≥1個危險因素TOD／CCD和／或DMSBP或DBP130-139140-159160-179≥18085-8990-99100-109≥110低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危

正常高值1級2級3級JNC6：高血壓危險分層（1997年11月）第34頁,共109頁，星期六，2024年，5月血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史無其他危險因素≥1-2個危險因素≥3個危險因素或TOD或DMACCSBP或DBP140-159160-179≥18090-99100-109≥1101級2級3級低危中危高危中危中危極高危高危高危極高危極高危極高危極高危1999WHO／ISH（1998年9月）中國高血壓防治指南（1999年10月）定量預(yù)后的危險分層第35頁,共109頁，星期六，2024年，5月2003年5月

JNC7則取消了危險分層。第36頁,共109頁，星期六，2024年，5月2003ESH／ESC：量化預(yù)后的危險分層（2003年10月）血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史無其他危險因素1-2個危險因素≥3個危險因素或TOD

或DM相關(guān)臨床疾病

(ACC)SBP或DBP120-129130-139140-159160-179≥18080-8485-8990-99100-109≥110常危常危低危中危高危低危低危中危中危極高危中危高危高危高危極高危高危極高危極高危極高危極高危正常正常高值1級2級3級第37頁,共109頁，星期六，2024年，5月危險級別低危中危高危極高危未來10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險性(Framingham標準）＜15%15%-20%20%-30%≥30%危險分層的含義未來10年發(fā)生致死性心血管疾病的危險（SCORE標準）＜4%4%-5%5%-8%＞8％第38頁,共109頁，星期六，2024年，5月第三個問題：

如何達到“最大程度地降低高血壓患者長期的、總的心血管病（致死和致殘）危險”這一最終目的？第39頁,共109頁，星期六，2024年，5月有效控制血壓糾正所有可逆促使心血管事件發(fā)生的危險因素積極處理與高血壓相關(guān)聯(lián)的靶器官損傷（TOD）和相關(guān)臨床疾?。ˋCC）三條途徑：第40頁,共109頁，星期六，2024年，5月一、有效控制血壓第41頁,共109頁，星期六，2024年，5月降壓治療的益處

來自于血壓的降低有證據(jù)表明……有效控制血壓第42頁,共109頁，星期六，2024年，5月抗高血壓治療的臨床益處SDHISH危險降低P危險降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件

腦卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心病－14%<0.01－23%<0.001（收縮壓降低10-12mmHg，或舒張壓降低4-6mmHg）有效控制血壓第43頁,共109頁，星期六，2024年，5月JCN7指出：

一級高血壓伴有其他心血管危險因素者，持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者死亡。在合并CVD或TOD時，可預(yù)防每9名治療患者中1名患者的死亡。有效控制血壓第44頁,共109頁，星期六，2024年，5月有效控制血壓1、何時啟動降壓治療？第45頁,共109頁，星期六，2024年，5月啟動抗高血壓治療的條件：高血壓患者總的心血管病危險水平有效控制血壓第46頁,共109頁，星期六，2024年，5月SBP或DBP130-139140-159160-179≥18085-8990-99100-109≥110

正常高值1級2級3級無其他危險因素≥1個危險因素TOD／CCD和／或DM非藥物非藥物≤12M藥物藥物非藥物非藥物≤6M藥物藥物藥物藥物藥物藥物血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史JNC6：高血壓危險分層治療（1997年11月）有效控制血壓第47頁,共109頁，星期六，2024年，5月血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史SBP或DBP140-159160-179≥18090-99100-109≥1101級2級3級無其他危險因素≥1-2個危險因素≥3個危險因素或TOD或DMACC非藥物6－12個月非藥物3－6個月藥物非藥物3－6個月非藥物3－6個月藥物藥物藥物藥物藥物藥物藥物1999WHO／ISH（1998年9月）中國高血壓防治指南（1999年10月）定量預(yù)后的危險分層有效控制血壓第48頁,共109頁，星期六，2024年，5月2003年5月JNC7則取消了根據(jù)危險分層決定是否啟動藥物降壓，取而代之的是根據(jù)有無“強適應(yīng)癥”推薦降壓藥物的選擇。有效控制血壓第49頁,共109頁，星期六，2024年，5月生活方式改變未達到目標血壓（＜140／90mmHg，DM或糖尿病腎病者＜130／80mmHg）初始藥物治療無強適應(yīng)癥有強適應(yīng)癥I級高血壓多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI、ARB、BB、CCB，或聯(lián)應(yīng)用合II級高血壓多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑＋ACEI或ARB或BB或CCB根據(jù)強適應(yīng)癥選擇藥物必要時可以使用其他降壓藥物（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB）未達到目標血壓調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥物直至血壓達標或考慮請高血壓專家會診JNC7（2003年5月）第50頁,共109頁，星期六，2024年，5月無其他危險因素1-2個危險因素≥3個危險因素或TOD

或DM相關(guān)臨床疾病

(ACC)不干預(yù)不干預(yù)非藥物數(shù)月根據(jù)意愿加藥物非藥物數(shù)月加藥物立即藥物非藥物非藥物非藥物數(shù)月加藥物非藥物數(shù)月加藥物立即藥物非藥物藥物藥物藥物立即藥物藥物立即藥物立即藥物立即藥物立即藥物2003ESH／ESC：開始降壓治療的時機血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史SBP或DBP120-129130-139140-159160-179≥18080-8485-8990-99100-109≥110正常正常高值1級2級3級有效控制血壓第51頁,共109頁，星期六，2024年，5月2、如何決定藥物干預(yù)的強度？有效控制血壓第52頁,共109頁，星期六，2024年，5月1999WHO/ISH治療指南：對于血壓高于160/95mmHg的病人,單一藥物治療通常只能使收縮壓下降7-13mmHg,舒張壓下降4-8mmHg聯(lián)合應(yīng)用降壓作用相加的藥物可使血壓降低的幅度大約是單一藥物的二倍,即約降低8-15%,可使血壓為160/95mmHg的患者收縮壓下降12-22mmHg,舒張壓下降7-14mmHg有效控制血壓第53頁,共109頁，星期六，2024年，5月JNC7強調(diào)根據(jù)血壓水平?jīng)Q定治療：

1、一級高血壓（140-159/90-99mmHg）單藥降壓治療利尿劑、CCB、BB、ACEI、ARB

2、二級高血壓（≥160/100mmHg）聯(lián)合藥物治療

聯(lián)合藥物治療可以提高達標率！有效控制血壓第54頁,共109頁，星期六，2024年，5月抗高血壓藥物聯(lián)合治療：單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達到目標水平，聯(lián)合治療可達到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機理。減少或抵銷不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間。增強逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果。有效控制血壓第55頁,共109頁，星期六，2024年，5月有效控制血壓3、什么是“達標”血壓水平（目標血壓）？第56頁,共109頁，星期六，2024年，5月藥物降壓治療的靶目標

成人的高血壓病患者<140/90mmHg合并有糖尿病的患者<130/80mmHg合并有糖尿病腎病（24小時尿蛋白排出>1克）<125/75mmHg有效控制血壓第57頁,共109頁，星期六，2024年，5月4、常用的降壓藥物有哪些？有效控制血壓第58頁,共109頁，星期六，2024年，5月

有長效和短效之分：

短效者（硝苯地平等）可過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心臟和血管造成不利影響，已不用于高血壓的治療（尤其是合并有冠心病者），但緩釋／控釋劑型仍為主要的抗高血壓藥物；

長效者（非洛地平和氨氯地平等）是抗高血壓的主要藥物，應(yīng)用最為普遍。鈣拮抗劑(二氫吡啶類）常用降壓藥物第59頁,共109頁，星期六，2024年，5月

氨氯地平（絡(luò)活喜、普羅新希、欣絡(luò)平）菲洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同、拜新同控釋片、伲福達），等。鈣拮抗劑(二氫吡啶類）常用降壓藥物第60頁,共109頁，星期六，2024年，5月

首先合成于1977年，80年代開始逐步應(yīng)用于臨床，目前已成為治療包括高血壓在內(nèi)的心血管疾病的重要藥物之一。

ACEI不僅具有良好的降低血壓的作用，還有保護心臟、腎臟等靶器官的作用，同時對于心肌梗死后的患者來說，ACEI還具有減少再梗發(fā)生率、減少心律失常發(fā)生率、保護心功能并最終降低死亡率的作用。

ACEI也是治療心力衰竭的重要藥物。

ACEI的主要缺點是：刺激性干咳；血管神經(jīng)性水腫（有時可致命）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用降壓藥物第61頁,共109頁，星期六，2024年，5月

巰甲丙脯酸（卡托普利、開博通）依那普利（悅寧定）培多普利（雅施達）苯那普利（洛丁新）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）賴諾普利（捷賜瑞），等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用降壓藥物第62頁,共109頁，星期六，2024年，5月

氯沙坦（科素亞，海捷亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維），等。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用降壓藥物第63頁,共109頁，星期六，2024年，5月

β受體阻滯劑常用降壓藥物

從60年代起以心得安為主的非選擇性B受體阻滯劑的問世，迄今已有近40種B受體阻滯劑應(yīng)用于臨床。目前B受體阻滯劑使用的趨勢是由最早的非選擇性，逐步被高選擇性心臟B1受體阻滯劑所取代。中國人對B受體阻滯劑的反應(yīng)比白種人敏感。

B受體阻滯劑可能的降壓機理：減慢心率，降低心輸出量；抑制RAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)，等。第64頁,共109頁，星期六，2024年，5月

美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可）艾斯洛爾，等。α、β受體阻滯劑：卡維地洛（絡(luò)德）阿爾馬爾β受體阻滯劑常用降壓藥物第65頁,共109頁，星期六，2024年，5月

利尿劑常用降壓藥物

噻嗪類利尿劑自1957年用于治療高血壓以來，至今仍然是抗高血壓藥物中的重要藥物，大約50％－60％的輕度高血壓患者單獨應(yīng)用利尿劑即可收效，并且利尿劑還能加強任何一種抗高血壓藥物的療效。利尿劑的另外一個特點是價格低廉。利尿劑的主要缺點是：對血脂、血糖、血尿酸以及血電解質(zhì)等代謝的負面影響。第66頁,共109頁，星期六，2024年，5月

氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）布美他尼（丁尿胺），等。［吲達帕胺（鈉催離、壽比山）］利尿劑常用降壓藥物第67頁,共109頁，星期六，2024年，5月

哌唑嗪特拉唑嗪（高特靈），等。α受體阻滯劑常用降壓藥物第68頁,共109頁，星期六，2024年，5月CCB、ACEI、ARB、BB和利尿劑等五類藥物的降壓效果以及降低高血壓患者心血管疾病危險均已被許多安慰劑對照臨床試驗證實是有效的，而a－B則缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第69頁,共109頁，星期六，2024年，5月

海捷亞（ARB＋利尿劑）復(fù)方降壓片北京降壓0號

……固定劑量復(fù)方制劑常用降壓藥物第70頁,共109頁，星期六，2024年，5月利尿劑ARBCCBACEIa－BB-B第71頁,共109頁，星期六，2024年，5月然而，單純降壓并沒有能完全保護和逆轉(zhuǎn)TOD……有效控制血壓第72頁,共109頁，星期六，2024年，5月來自中國的資料：患者不能堅持服藥的主要原因一方面：堅持正規(guī)治療的患者比例太低第73頁,共109頁，星期六，2024年，5月

高血壓是一種由心血管危險因素復(fù)合構(gòu)成的綜合征（高血壓綜合征，HypertensionSyndrome），是代謝綜合征的一種特殊表現(xiàn)形式。＞80％的高血壓患者合并有2－3個甚至更多的危險因素。

另一方面：高血壓本身特點使然第74頁,共109頁，星期六，2024年，5月

因此，高血壓不僅僅是血壓水平的問題，更與多種心血管危險因素的綜合作用密切相關(guān)，這就意味著高血壓患者的治療必須“全方位”出擊……有效控制血壓第75頁,共109頁，星期六，2024年，5月二、糾正所有可逆的、促使心血管事件發(fā)生的危險因素第76頁,共109頁，星期六，2024年，5月糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素JNC7：心血管危險因素高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要危險因素TOD（相關(guān)臨床情況）代謝綜合征

心臟：

LVH

冠脈重建史心絞痛或心肌梗死后心力衰竭腦：中風(fēng)

TIA慢性腎臟疾病外周動脈疾病視網(wǎng)膜病可變的危險因素第77頁,共109頁，星期六，2024年，5月心血管危險因素靶器官損害心腦血管病等終點事件糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第78頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第79頁,共109頁，星期六，2024年，5月Quetelet體重指數(shù)：BMI＝體重（Kg）／身高（m）2

成人兒童

正常＜25（20-24）＜20

輕度肥胖

25～3020～30

中度肥胖

30～4030～50

重度肥胖＞40＞50糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素肥胖第80頁,共109頁，星期六，2024年，5月糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素肥胖少吃飽和脂肪，多吃不飽和脂肪、水果和蔬菜一項大型研究顯示：每日補充1g魚油n-3多不飽和脂肪酸可顯著減少全因死亡和猝死地中海型飲食（Mediterranean-typediet）:有氧運動第81頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第82頁,共109頁，星期六，2024年，5月

高血壓病及高脂血癥為常見病，而大約有1／3以上的高血壓患者合并有高膽固醇血癥（≥5.20mmol/L）。血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第83頁,共109頁，星期六，2024年，5月總體心血管危險KannelWB.In:GenestJ,etal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.NewYork,NY:McGrawHill;1977:888-910.血脂異常TC5.4mmol/LX1.3高血壓SBP165mmHgX1.9X2.6血脂異常TC6.1mmol/LX1.7高血壓SBP195mmHgX3.0X5.3血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第84頁,共109頁，星期六，2024年，5月為什么

高血壓合并高膽固醇血癥

加速動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展

及其嚴重并發(fā)癥？血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第85頁,共109頁，星期六，2024年，5月

平滑肌增殖高脂血癥

OX-LDL機械性及生物學(xué)性

AII內(nèi)皮NOO2.-血管收縮單核細胞粘附血管炎癥血小板聚集高血壓高血壓＋高脂血癥……AS血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第86頁,共109頁，星期六，2024年，5月22.615.9/13.27.92.8PlaceboMIrateper100subjectsper5yearsWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16221994－1998主要他汀類對冠心病研究CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+高膽膽固醇水平冠心病+正常膽膽固醇水平無冠心病+高膽膽固醇水平AFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病+

一般膽固醇水平+

低HDL膽膽固醇水平血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第87頁,共109頁，星期六，2024年，5月4S—北歐辛伐他汀生存研究，CARE—膽固醇和心臟再發(fā)事件研究，LIPID—普伐他汀長期治療缺性疾病研究，WOSCOPS—西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究AFCAPS/Tex-CAPS—德克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究

5項里程碑性冠心病一、二級預(yù)防大規(guī)模臨床實驗—血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第88頁,共109頁，星期六，2024年，5月薈萃分析結(jié)果顯示與安慰劑相比—

非致死及致死性CHD33%腦卒中29%心血管病死亡危險28%總死亡率22%LDL-C30%血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第89頁,共109頁，星期六，2024年，5月

更多、更新、更加切合臨床實際設(shè)計的大型研究－如HPS、ASCOT等，為我們提供更多的循證資料……血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第90頁,共109頁，星期六，2024年，5月根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會、《中華心血管病雜志》血脂異常防治對策專題組《血脂異常防治建議》1997年達標值<5.72<5.20<4.68>4.68>2.60>5.20>3.12>5.72>3.64>5.20>3.12>5.72>3.64>6.24>4.16TCLDL-CTCLDL-C3.動脈粥樣硬化病（+）2.動脈粥樣硬化?。?）其他危險因子（+）1.動脈粥樣硬化病（-）其他危險因子（-）高脂血癥患者治療策略級差：0.52mmol/LTG的合適范圍：＜1.70mmol/L異常范圍：＞1.70mmol/LHDL-C的合適范圍：＞1.04mmol/L異常范圍：＜0.91mmol/L單位：mmol/L飲食療法開始標準藥物療法開始標準狀態(tài)TCLDL-C<3.64<3.12<2.60血脂代謝紊亂糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第91頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第92頁,共109頁，星期六，2024年，5月

糖尿病與糖耐量減低：男性的冠心病危險性增高2倍，女性約高3－4倍，不論胰島素依賴與否，危險性同樣增加。糖尿病糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第93頁,共109頁，星期六，2024年，5月HOTStudy:SignificantBenefitFromIntensiveTreatment

intheDiabeticSubgroupHanssonLetal.Lancet.1998;351:1755-1762.0510152025

90

85

80Majorcardiovascularevents/1,000patient-yearsp=0.005fortrendmmHgTargetDiastolicBloodPressure糖尿病糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第94頁,共109頁，星期六，2024年，5月糖尿病控制目標（亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第三版）指標單位理想尚可差sGlummol/L空腹

4.4?6.1≤7.0＞7.0

非空腹

4.4?8.0≤10.0＞10.0BPmmHg＜130／80130?40／80?90＞140／90BMIkg/m2男

＜25＜27≥27

女＜24＜26≥26TCmmol/L＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/L＞1.11.1?0.9＜0.9TGmmol/L＜1.5＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/L＜2.52.5?4.4＞4.4糖尿病糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第95頁,共109頁，星期六，2024年，5月噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)的發(fā)生率。ACEI、ARB能延緩糖尿病腎病的進展、減少蛋白尿。ARB還能延緩大量白蛋白尿的產(chǎn)生。?

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JNC7—第96頁,共109頁，星期六，2024年，5月高血壓肥胖（BMI≥30）血脂代謝紊亂糖尿病吸煙缺乏體力活動微量白蛋白尿（或GFR＜60ml/min）年齡（男＞55歲,女＞65歲）早發(fā)的心血管疾病家族史（男＜55歲,女＜65歲）主要的危險因素糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素第97頁,共109頁，星期六，2024年，5月

危險程度與吸煙量相關(guān)，吸煙者的危險性比不吸煙者可高1倍。糾正所有可逆的促使心血管事件發(fā)生的危險因素吸煙第98頁,共109頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)研究顯示：對心