意識(shí)障礙患者初步評(píng)估

意識(shí)障礙患者初步評(píng)估XXX什么是意識(shí)？大腦的覺(jué)醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的應(yīng)答及反應(yīng)能力；機(jī)體對(duì)自身或外界感知或理解的能力；可通過(guò)語(yǔ)言/肢體運(yùn)動(dòng)、行為表達(dá)出來(lái)；

覺(jué)醒反應(yīng)理解表達(dá)1維持意識(shí)清醒的兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)：腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)大腦皮層

腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺(jué)信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射致大腦皮層，使整個(gè)大腦保持興奮，維持覺(jué)醒狀態(tài)。2精神功能區(qū)、視覺(jué)區(qū)、聽(tīng)覺(jué)區(qū)、機(jī)體感覺(jué)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)

腦干腹側(cè)中心部分神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維相混雜的結(jié)構(gòu)什么是意識(shí)障礙？指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙，包括定向力、感知力、注意力、思維、情感等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙。

意識(shí)障礙覺(jué)醒狀態(tài)改變意識(shí)內(nèi)容改變3意識(shí)范圍改變意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)活動(dòng)反射弧感受器傳入神經(jīng)中樞整合機(jī)構(gòu)傳出神經(jīng)效應(yīng)器腦干腹側(cè)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：“開(kāi)關(guān)”雙側(cè)大腦皮層：“意識(shí)內(nèi)容所在地”4意識(shí)障礙的評(píng)估123病因的判定：病史、體征、伴隨癥狀、輔助檢查意識(shí)障礙的進(jìn)程：（急/緩）意識(shí)障礙嚴(yán)重程度：臨床表現(xiàn)、輔助檢查、量表應(yīng)用5意識(shí)障礙的病因：全身性原因：局部原因：

多灶性、彌漫性、代謝性腦病：各種代謝物質(zhì)異常、滲透壓異常、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺失、體溫過(guò)高或過(guò)低、毒物中毒或藥物過(guò)量、外傷等；缺血缺氧性腦?。盒募」Ｋ馈⑿穆刹积R、內(nèi)外出血、休克、中毒、窒息、麻醉或呼吸肌麻痹等；全身性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、彌散性血管內(nèi)凝血；

彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。貉装Y、血管病、腫瘤、中毒、外傷和脫髓鞘病等；小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥、腫瘤等病變；

6意識(shí)障礙病因的判定起病的緩急意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀意識(shí)障礙發(fā)生的環(huán)境、現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)、季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)意識(shí)障礙的進(jìn)程既往史，有無(wú)心、肝、肺、腎等器官慢性疾患，以及糖尿病、腦外傷史、酒精中毒、精神病史及服藥史7常見(jiàn)伴隨癥狀意識(shí)障礙病因考慮發(fā)熱重癥感染性疾??；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒等；呼吸緩慢呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等，蛇咬傷；瞳孔散大見(jiàn)于顛茄類(lèi)、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)等；瞳孔縮小可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒；心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類(lèi)、毒蕈類(lèi)等中毒高血壓見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等低血壓可見(jiàn)于各種原因引起的休克皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒腦膜刺激征可見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等8意識(shí)障礙嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙的分類(lèi)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鳎阂杂X(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鳎阂砸庾R(shí)范圍改變?yōu)橹鳎禾厥忸?lèi)型：嗜睡昏睡昏迷：淺、中、深意識(shí)模糊瞻望朦朧狀態(tài)漫游型自動(dòng)癥最低意識(shí)狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)植物狀態(tài)9以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，一種病理性倦睡，可被喚醒，并能正確作答及反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快再入睡?；杷航咏谌耸虏皇〉囊庾R(shí)狀態(tài)。處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙?；杳裕簢?yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。①輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在，生命征無(wú)明顯異常。②中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。生命征輕度異常，直腸膀胱功能亦可出現(xiàn)功能障礙。③深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。生命征明顯異常。肌張力低下，尿、便失禁或出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。腦死亡：稱(chēng)為過(guò)度昏迷，全身肌張力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸及藥物維持生命。10以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、定向障礙、活動(dòng)減少、語(yǔ)言缺乏連貫性、對(duì)外界刺激可有反應(yīng)、但低于正常水平。譫妄：對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)知及反應(yīng)能力下降、思維推理遲鈍、語(yǔ)言功能障礙，有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，睡眠周期紊亂等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有沖動(dòng)及攻擊行為。11以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。譫妄：是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。12特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：最低意識(shí)狀態(tài)：能夠執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，有姿勢(shì)或語(yǔ)言表達(dá)（是或否），表大可理解的語(yǔ)言，有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的、對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。去大腦皮層狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能依然存在?；颊弑憩F(xiàn)為雙眼凝視或無(wú)目的活動(dòng)，無(wú)任何自發(fā)言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無(wú)意識(shí)。存在覺(jué)醒-睡眠周期。植物狀態(tài)：對(duì)疼痛刺激有回避動(dòng)作，存在吮吸、咀嚼及吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺(jué)醒-睡眠周期。持續(xù)植物狀態(tài)時(shí)值顱腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)12個(gè)月，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個(gè)月以上。13鑒別診斷：閉鎖綜合癥：也稱(chēng)去傳出狀態(tài)，病變?cè)谀X橋基底部，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及錐體束也受累?；颊咭庾R(shí)清醒，保留視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)，表情淡漠，呈四肢癱，無(wú)法言語(yǔ)及吞咽，眼球不能水平運(yùn)動(dòng)，僅能以瞬目及眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意他人。多由腦血管病、感染、脫髓鞘病等原因造成。木僵：為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)抑制，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，表現(xiàn)為不語(yǔ)不動(dòng)，不吃不喝，貌似昏迷，實(shí)際能感知周?chē)挛?，?dāng)言語(yǔ)刺激碰觸其痛處時(shí)，可有情緒反應(yīng)與蠟樣屈曲、違拗癥軀體表現(xiàn)，恢復(fù)后可回憶發(fā)作過(guò)程。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，常呈陣發(fā)性或一過(guò)性病程?？梢?jiàn)于反應(yīng)性精神病、重癥抑郁和精神分裂癥、癔癥等疾病。意志缺乏癥：患者處于清楚狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能存在，但因缺乏始動(dòng)性而不語(yǔ)少動(dòng)，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，如吸吮反射等。本癥多由雙側(cè)額葉病變所致。14神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點(diǎn)：01020304意識(shí)狀態(tài)眼部體征運(yùn)動(dòng)功能呼吸形式觀察有無(wú)自發(fā)活動(dòng)及身體姿勢(shì)，可給予刺激后觀察患者反應(yīng):如棉絮輕觸鼻黏膜、針刺皮膚、壓迫眶上神經(jīng)，與其交流并令其完成指令性的動(dòng)作

瞳孔大小、對(duì)光反射；眼球運(yùn)動(dòng)；角膜反射；肢體墜落試驗(yàn)；下肢外旋征；痛刺激試驗(yàn)；

潮式呼吸:見(jiàn)于間腦、雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。神經(jīng)源性過(guò)度呼吸:中腦和腦橋上部被蓋區(qū)的病變所致。長(zhǎng)吸式呼吸:見(jiàn)于腦橋上部損害。叢集式呼吸:每3～4次呼吸后出現(xiàn)暫停呼吸，見(jiàn)于腦橋下部受損。共濟(jì)失調(diào)性呼吸:見(jiàn)于延髓損傷。

15意識(shí)障礙的輔助診斷：功能性磁共振成像（fMRI)

結(jié)合了功能、影像和解剖三方面的因素，并具有分辨率高、精確度好、非侵襲性、無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)；

對(duì)同一人體在短時(shí)問(wèn)內(nèi)可反復(fù)多次進(jìn)行數(shù)據(jù)采集等優(yōu)勢(shì)，不僅能提供靜息狀態(tài)和被動(dòng)刺激狀態(tài)下的腦功能成像，而且能夠記錄受試者對(duì)指令的主動(dòng)反應(yīng)，因而特別適合對(duì)腦認(rèn)知功能的研究；正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)

利用氟代脫氧葡萄糖作為示蹤劑,以了解腦細(xì)胞的葡萄糖代謝狀況，進(jìn)而評(píng)價(jià)其腦細(xì)胞的活躍程度；

通過(guò)測(cè)定氟代脫氧葡萄糖在腦細(xì)胞的代謝率，能準(zhǔn)確、客觀的反映腦細(xì)胞的功能狀況，這對(duì)于受到損傷的腦細(xì)胞更敏感;16意識(shí)障礙的輔助診斷：腦電圖(EEG)

反映腦功能變化的敏感指標(biāo)，具有可在床旁進(jìn)行操作簡(jiǎn)便、時(shí)問(wèn)精度高、多點(diǎn)實(shí)時(shí)記錄、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，是判斷腦功能狀態(tài)的重要依據(jù)。；

床邊腦電圖檢查能為臨床診斷意識(shí)障礙的程度及預(yù)后提供更多的參考價(jià)值，尤其對(duì)昏迷患者大腦皮質(zhì)功能的評(píng)價(jià)極其敏感，腦病變部位神經(jīng)細(xì)胞完全死亡時(shí)電活動(dòng)消失，部分死亡時(shí)波幅減低，頻率變慢和波幅降低均與腦組織損害程度有關(guān)；17意識(shí)障礙的評(píng)定量表18格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)量表是外傷和急救中心使用最廣泛的意識(shí)評(píng)估工具，是重癥監(jiān)護(hù)病房里第一個(gè)有效的鑒別意識(shí)水平的評(píng)定量表;不能有效地評(píng)估眼外傷患者、氣管插管患者、機(jī)械通氣患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者的意識(shí)水平;醫(yī)生對(duì)于使用GCS量表評(píng)估意識(shí)水平存在不一致性;

19全面無(wú)反應(yīng)量表(FOUR)四項(xiàng)分量表組成，分別為眼睛、運(yùn)動(dòng)、腦干反射和呼吸類(lèi)型，分量表的得分范圍是3～15分;具有較好的可信度，有預(yù)后預(yù)測(cè)功能，而且FOUR量表在鑒別更低意識(shí)水平時(shí)比GCS有更強(qiáng)的鑒別能力;FOUR量表可以替代GCS來(lái)評(píng)估監(jiān)護(hù)病房里嚴(yán)重腦損傷患者的意識(shí)水平;

20肯尼迪昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)有六個(gè)分量表，分別是聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流和覺(jué)醒水平，得分范圍0～23分，有23個(gè)條目，此量表包括腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)進(jìn)程相關(guān)的分級(jí)安排的項(xiàng)目;評(píng)分是基于是否存在對(duì)特定的感覺(jué)刺激特有行為反應(yīng)，并且每項(xiàng)條目是標(biāo)準(zhǔn)化和可操作的。適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)的患者；不同評(píng)估者之間以及重復(fù)測(cè)試之間的一致性均表現(xiàn)良好；是協(xié)助意識(shí)水平的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估、制定治療及護(hù)理計(jì)劃。

此表太大，一張PPT放不下

21其他量表：WHIM量表SMART量表NCS量表DOCS量表制定了58條項(xiàng)目，分別評(píng)定患者覺(jué)醒和覺(jué)知、視覺(jué)(比如視覺(jué)追蹤)、交流、認(rèn)知(記憶和空間定位)和社會(huì)行為。根據(jù)五種感覺(jué)通道(視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，觸覺(jué)，嗅覺(jué)以及味覺(jué))，運(yùn)動(dòng)功能和交流反應(yīng)水平來(lái)鑒定患者是否存在意識(shí)的。是個(gè)通過(guò)多個(gè)感覺(jué)通道對(duì)刺激反應(yīng)的情況來(lái)提高對(duì)患者陽(yáng)性體征引出可能性的評(píng)估量表包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、視覺(jué)反應(yīng)和由疼痛引起的面部表情四個(gè)分量表，得分范圍是0-12分。用于評(píng)估那些剛從昏迷中恢復(fù)但不能與外界交流患者的意識(shí)量表。由味覺(jué)和吞咽、嗅覺(jué)、本體覺(jué)與前庭感覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、定向力、物品的功能性運(yùn)用8個(gè)模塊組成，各項(xiàng)目分為沒(méi)有、局限性和廣泛性保留3個(gè)等級(jí)。22小結(jié)：

1.不同科室可根據(jù)自身特點(diǎn)選擇量表；2.在患者病程不同階段選擇敏感的意識(shí)量表；

3.根據(jù)不同目的選擇量表；

4.建立科室統(tǒng)一規(guī)范，以減少醫(yī)生護(hù)士之間的信息與疾病認(rèn)知不對(duì)等；23大結(jié)：

1.意識(shí)障礙判斷錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致診療方