診斷學嘔血新

診斷學

第十一節(jié)嘔血

主講周毅教授

課時安排：1節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

熟悉：

嘔血常見原因、伴隨癥狀和問診要點

教學重點與教學難點

◎重點：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

◎難點：尋找嘔血原因教學方法：

◎課堂講授法教學手段：

◎多媒體教學

第十一節(jié)嘔血

嘔血定義:

是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

一、病因(一)消化系統(tǒng)疾病

1.食管疾病◆反流性食管炎

◆食管憩室炎

◆食管癌

◆食管噴門粘膜撕裂

◆食管損傷

◆門脈高壓:食管靜脈曲張

2.胃和十二指腸疾病◆消化性潰瘍◆急性糜爛出血性胃炎

◆胃癌

◆胃泌素瘤◆胃血管異常:恒徑動脈綜合徑消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,發(fā)病突然,病情危急,被認為是威脅生命最嚴重的消化道出血原因之一。

◆克羅恩病

3.門靜脈高壓引起的:食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血

(二)上消化道鄰近器官或組織疾病

膽道系統(tǒng)疾病

◆膽道結石

◆膽道蛔蟲

◆膽囊癌

◆壺腹癌

大量血液流入十二指腸導致嘔血

(三)全身性疾病

1.血液疾病

◆血小板減少性紫癜

◆過敏性紫癜

◆白血病

◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏

◆霍奇金病

2.感染性疾病◆流行性出血熱

◆登革熱:登革熱病毒

伊蚊傳播的一種急性傳染病

◆暴發(fā)型肝炎

◆敗血癥

正常肝臟急性重癥肝炎肝臟

3.結締組織病◆系統(tǒng)紅斑狼瘡◆皮肌炎

◆結節(jié)性多動脈炎累及上消化道

臨床上引起嘔血四大主因:

◆消化性潰瘍

◆食管和胃底靜脈破裂

◆急性糜爛性出血性胃炎

◆胃癌

二、臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑便

1.嘔血

◆鮮紅色或暗紅色:食管部位出血◆棕褐色:

血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白

2.黑便◆黑便的色澤:血液在腸道停留時間的長短其次是出血位置的高低

◆上消化道出血時血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結合硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭

1.失血在10%以下:多無明顯臨床表現(xiàn)

2.失血在10-20%時:

◆頭暈、無力

◆其它可正常

3.失血在20%以上時:◆急性失血癥狀:

冷汗、四肢厥冷、心慌、脈快

4.急性周圍循環(huán)衰竭

失血在30%以上時:

◆神志不清

◆面色蒼白

◆心率加快

◆脈搏細速

◆血壓下降◆呼吸急促

(三)血液學改變

1.血紅蛋白

HB血紅蛋白

男：120一160g/L女：110一150g/L2.血細胞比容逐漸降低

血細胞占全血容積的百分比值，稱血細胞比容。

血細胞比容正常值:

男性約為40～50％女性約為37～48％

由于血細胞中絕大多數(shù)是紅細胞，故血細胞比容又稱紅細胞比容。

(四)其他:大量嘔血時

1.氮質(zhì)血癥:

血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范圍,均可稱為氮質(zhì)血癥。

2.發(fā)熱

三、伴隨癥狀(一)上腹痛

1.消化性潰瘍:

◆中青年

◆慢性發(fā)作性上腹痛

◆周期性

◆節(jié)律性

2.胃癌

◆中老年人

◆慢性上腹痛、疼痛無規(guī)律、消瘦、貧血。

(二)肝脾腫大

1.肝硬化門靜脈高壓

◆脾腫大

◆蜘蛛痣◆肝掌◆腹壁靜脈曲張

◆腹水

◆肝功能異常:

ALT升高,白蛋白減少,A/G比值減少或倒置

2.肝癌◆肝區(qū)疼痛

◆肝大

◆質(zhì)硬◆表面凹凸不平或有結節(jié)◆AFP升高

（三）黃疸

膽道疾病:膽結石、膽囊炎、化膿性膽管炎等

◆黃疸

◆寒戰(zhàn)

◆發(fā)熱

◆右上腹絞痛

◆嘔血

（四）皮膚粘膜出血

1.白血病

2.過敏性紫癜

3.原發(fā)性血小板減少性紫癜急性淋巴球性白血病

過敏性紫癜性腎炎

四、問診要點(一)確定是否是嘔血

首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。

(二)嘔血誘因◆飲酒

◆粗糙食物

◆藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平

◆情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)

(三)嘔血顏色1.嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。2.食管病變：食管靜曲張、食管癌

◆大量出血

◆出血速快

◆鮮紅色

3.咖啡色

◆胃內(nèi)病變

◆出血量少

◆出血速慢

(四)嘔血量

1.大便隱血試驗陽性

◆成人每日消化道出血＞5-10ml

2.黑便

◆每日消化道出血＞50-100ml

3.嘔血

◆胃內(nèi)儲血在250-300ml4.一次出血不超過400ml時,

◆

一般不出現(xiàn)全身癥狀◆由于組織液及脾臟貯血所補充5.出血量超過400-500ml◆頭昏

◆心慌

◆乏力

6.出血量超過1000ml周圍循環(huán)衰竭:◆面色蒼白◆煩燥不安

◆出冷汗、四肢厥冷

◆血壓下降，收縮壓＜10.64kap(80mmHg)

◆脈搏細弱；每分鐘120次以上

◆血紅蛋白＜70g/L

(五)患者一般情況

◆口渴

◆頭暈

◆黑矇

◆心悸

◆出汗

◆昏厥

◆昏倒

（六）過去病史

◆潰瘍病史◆肝病史◆長期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血

作業(yè)與思考一、名詞解釋

嘔血:嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。二、判斷題１．有嘔血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有嘔血。（

）２．來源于口、鼻出血屬上消化道出血。（

）

三、簡答題

簡述嘔血的常見原因？

1消化性潰瘍

2食官靜脈曲張破裂出血

3急性糜爛性出血性胃炎

4胃癌

四、多選題A型題1關于嘔血，下列哪項不正確？（）A病因最多見于消化性潰瘍B出血方式為嘔出C血中混有食物殘渣、胃液D酸堿反應為堿性E出血前有上腹部不適、惡心、嘔吐

2嘔血最常見的疾病是：（

）A消化性潰瘍B食管靜脈曲張破裂出血C胃癌D急性胃粘膜病變E急性出血性胃炎

3嘔血是指：（）A屈氏韌帶以上的消化道出血B幽門以上的器官C十二指腸以上的消化器官D小腸以上的消化器官E結腸以上的消化器官

4嘔血的顏色：（）A出血量大時咖啡色B出血速度快時咖啡色C出血量大出血速度快時鮮紅D出血量小時鮮紅E出血速度慢時鮮紅

C型題A嘔血伴黃疸B嘔血伴皮膚粘膜出血C兩者均有D兩者均無1膽道結石并梗阻（A）2白血?。˙）

A嘔血伴上腹痛B嘔血伴脾腫大C兩者均有D兩者均無3消化性潰瘍（A）4肝硬化門靜脈高壓（B）

X型題1上消化道出血包括下列哪些部位