單采血漿站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書

單采血漿站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（蓋章）單位法定代表人簽名設(shè)申請(qǐng)日期：年月日填表人：

一、設(shè)置漿站血液制品企業(yè)基本情況血液制品企業(yè)名稱單位地址郵編聯(lián)系人電話傳真法人姓名性別電話學(xué)歷年齡手機(jī)生物制品企業(yè)基本情況性質(zhì)(在選項(xiàng)內(nèi)打√)國(guó)有企業(yè)私人企業(yè)股份企業(yè)其他（填寫企業(yè)具體性質(zhì)）是否衛(wèi)生部定點(diǎn)生產(chǎn)疫苗是□否□年采購(gòu)血漿量（噸）工商登記注冊(cè)證年產(chǎn)值（萬元）主要產(chǎn)品名稱投入漿站資金（萬元）準(zhǔn)備投入金額已經(jīng)投入金額投入比例（%）（附證明文件，銀行憑證等）其他投資企業(yè)投入漿站資金（萬元）企業(yè)名稱法人代表姓名準(zhǔn)備投入金額已經(jīng)投入金額投入比例（%）（附證明文件，銀行憑證等）是否通過食品藥品監(jiān)督管理局GMP認(rèn)證(提供相關(guān)證件)是□否□

二、單采血漿站基本情況單采血漿站名稱建站日期年月日?qǐng)?zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期限年月日至年月日業(yè)務(wù)項(xiàng)目及原劃定采漿區(qū)域血漿供應(yīng)對(duì)象通訊地址網(wǎng)址或電子郵箱電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別（勾選）男□女□主要負(fù)責(zé)人姓名性別（勾選）男□女□出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷從事采供血工作年限最高學(xué)歷從事采供血工作年限身份證號(hào)身份證號(hào)上崗證類別Ⅴ□Ⅵ□上崗證類別Ⅴ□Ⅵ□占地面積m2建筑面積m其中業(yè)務(wù)用房面積m2固定資產(chǎn)萬元違法違規(guī)記錄（處罰、通報(bào)）：

三、漿站人員情況1、站領(lǐng)導(dǎo)班人員情況姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱任職時(shí)間崗位證類別2、人員概況（人）職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中級(jí)以上衛(wèi)技人員數(shù)執(zhí)證上崗人數(shù)Ⅴ類Ⅵ類Ⅰ類Ⅱ類主任醫(yī)師副主任醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師護(hù)師護(hù)士高級(jí)工程師工程師技術(shù)員高級(jí)副高級(jí)初級(jí)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員工人注：持證上崗指取得全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)合格上崗證者。

3、技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)（人）:技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷合計(jì)體檢醫(yī)生采漿護(hù)士檢驗(yàn)人員質(zhì)量管理人員業(yè)務(wù)管理人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員4、年齡結(jié)構(gòu)（人）（以下均如實(shí)填寫，年齡截止至統(tǒng)計(jì)日期）：年齡醫(yī)生護(hù)理人員檢驗(yàn)人員質(zhì)量管理人員業(yè)務(wù)管理人員財(cái)會(huì)人員行政管理人員其他人員5、關(guān)鍵崗位工作人員資質(zhì)情況（以下均如實(shí)填寫，截止至統(tǒng)計(jì)當(dāng)天）崗位人數(shù)中專畢業(yè)以上人數(shù)初級(jí)以上職稱持證上崗人數(shù)

四、漿站科室設(shè)置（以下均如實(shí)填寫）科室設(shè)置及主要負(fù)責(zé)人科室名稱人員數(shù)負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱上崗證類別

五、漿站儀器設(shè)備情況（以下均如實(shí)填寫，名稱、數(shù)量、日期、型號(hào)及許可證編號(hào)）配置日期型號(hào)許可證編號(hào)六、漿站采漿機(jī)情況（共11臺(tái)）（以下均如實(shí)填寫型號(hào)、數(shù)量、日期、廠名）購(gòu)置日期生產(chǎn)廠家名稱七、漿站許可期間采漿情況（自年月日——年月日）時(shí)間采漿量噸發(fā)展供漿員人數(shù)淘汰獻(xiàn)血員人數(shù)供漿員在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核發(fā)注冊(cè)總?cè)藬?shù)第二年總計(jì)八、有關(guān)部門初步意見設(shè)置血漿的血液制品企業(yè)意見法定代表簽名（蓋公章）年月日市衛(wèi)生健康委員會(huì)初步劃定的業(yè)務(wù)項(xiàng)目及采漿區(qū)域負(fù)責(zé)人簽名：年月日九、衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見（以下內(nèi)容申請(qǐng)人不填寫）縣(區(qū))衛(wèi)生健康委員會(huì)意見負(fù)責(zé)人簽名：（蓋公章）年月日專家組技術(shù)審查意見負(fù)責(zé)人簽名：（蓋公章）年月日市衛(wèi)生健康育委受理人員意見：簽名：年月日主審人意見：簽名：年月日負(fù)責(zé)人簽名：（蓋公章）年