抑郁癥的臨床診斷與干預(yù)治療

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抑郁癥的臨床診斷與心理技術(shù)干預(yù)治療

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抑郁障礙概述和基礎(chǔ)知識

3一、抑郁癥的病因遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)NE&5-HTFromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年4

抑郁癥的發(fā)病機理53個與抑郁焦慮相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)功能Source:DecisionResourcesadaptedfromHealyD.McMonagle

警覺性激勵精力焦慮易激惹情緒情感認知功能欣快愉快食欲性欲攻擊性沖動DA5-HTNE去甲腎上腺素65-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)抑郁心境焦慮驚恐恐懼癥強迫癥暴食癥;貪食癥7NE功能不足的癥狀表現(xiàn)注意損害精神集中困難工作記憶缺陷信息過程緩慢抑郁心境精神運動性遲滯疲勞8

二、抑郁與焦慮共病9抑郁心境缺乏精力遲滯缺乏興趣絕望無助無價值自罪激越焦慮緊張強迫責(zé)備他人共病抑郁焦慮抑郁與焦慮共病的現(xiàn)象

10將抑郁和焦慮作為獨立的疾病單元治療已不能解釋目前頻發(fā)的共病現(xiàn)象一個疾病譜的兩個極端,其中間是不同程度的共病抑郁與焦慮共病的形式AAdadADDaD混合性焦慮抑郁障礙注釋：A—焦慮癥；a—焦慮癥狀；D—抑郁癥；d—抑郁癥狀1163%重癥抑郁之前存在社交焦慮癥65%重癥抑郁之前存在廣泛焦慮癥22%重癥抑郁之前存在恐怖癥

抑郁癥和焦慮癥共病的時間關(guān)系Favaetal.BrJPsychiatry2000;168:17-30.重癥抑郁之前經(jīng)常伴發(fā)某種形式的焦慮障礙12與抑郁癥共?。?5％的抑郁癥病人有焦慮癥狀，美國國家的共病調(diào)查報告58％在1－2年內(nèi)發(fā)生（MDD）也患有焦慮障礙。廣泛性焦慮障礙（GAD）可能是MDD的前驅(qū)表現(xiàn)，而現(xiàn)在診斷為MDD者有50％在1－2年內(nèi)發(fā)生GAD

的危險。在抑郁癥和焦慮共病者中的68％，焦慮障礙發(fā)生于MDD之前。MDD也可以與其他焦慮共病，如PD、SP、OCD及PTSD。抑郁與焦慮共病的流行學(xué)資料13廣泛性焦慮是焦慮障礙的常見類型焦慮社交恐怖社交焦慮障礙SP/SAD

驚恐障礙PANICDISORDER創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征PTSD廣泛性焦慮GAD強迫癥OCD抑郁14三、治療防止抑郁癥15

抑郁障礙的表現(xiàn)抑郁發(fā)作的類型抑郁障礙的再發(fā)抑郁癥的識別抑郁障礙的危險因素診斷：篩選工具

16抑郁障礙：治療的目標(biāo)

治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色功能減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險17運用情感組織者

對抑郁癥的有效治療18

問題的提出

到2020年，世界范圍內(nèi)的抑郁癥很可能會成為除心臟病外給社會經(jīng)濟造成負擔(dān)最大的一種疾病，將成為全球死亡和致殘的第二大原因。目前，抑郁癥已成為中國醫(yī)療負擔(dān)最大的第2號疾病，也被視為心理疾病的“第—殺手”。抑郁癥患者中有65％—80％的病人會出現(xiàn)自殺意念。19來訪者情況與初步診斷

（一）來訪者基本情況李某（化名），女，某市初中英語老師。父母都是農(nóng)名，弟弟正在讀高中，家庭收入一般。高考成績十分優(yōu)異大學(xué)每年都獲得獎學(xué)金大學(xué)期間積極參加學(xué)校的各項活動2006年8月參加工作，狀態(tài)一直不好十一休假上班后，情況加重市級綜合醫(yī)院被診斷為重度抑郁就診前有過自殺行為但未遂有自殺意念21（二）初步量表診斷1、SCL--90測試結(jié)果

SCL--90測試正常分值1.44±0.43癥狀正常分值得分軀體化1.37±0.482.25強迫1.62±0.513.38人機交往1.65±0.513.3憂郁1.50±0.594.7焦慮1.39±0.434.2敵對1.48±0.562.8恐怖1.23±0.573.4偏執(zhí)1.43±0.572.7精神病1.29±0.424.3222、漢密頓抑郁量表HAMD

漢密頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表。本量表有17項、21項和24項等3種版本，本研究選用24項版本。重度抑郁分值>35，輕度或中度抑郁>20,無抑郁<8。23臨床表現(xiàn)與心理機制分析

（一）臨床表現(xiàn)1、自己不會與他人溝通。2、學(xué)習(xí)英語不自信，不敢看英語。3、對生活沒信心4、在工作中，自己感覺很吃力，易疲勞5、不會處理工作事務(wù)6、工作效率低248、感覺自己很無能，害怕同學(xué)提問。

9、不愿和人交流，不會和他人交流10、害怕回到自己的工作單位，害怕進學(xué)校11、對聲音（電話鈴音）敏感12、不敢面對生活，認為自己拖累別人是他人的負擔(dān)13、有輕生的念頭和行為2514、軀體反應(yīng)強烈-----頭痛、惡心、胸悶15、生活能力下降16、場所恐懼17、嚴(yán)重失眠，早醒嚴(yán)重18、不想去坐上任何事情----上班19、身體狀況較差，身體虛弱26（二）問題形成的診斷性假設(shè)分析1．情緒方面

早期經(jīng)歷的影響沒有挫折

2.認知方面缺少“知識”3、性格自我期望過高274.消極潛意識條件性情緒反射的建立

S--------E--------R

增強

E認知評價焦慮、抑郁、恐懼

家人工作人際關(guān)系

28五、具體臨床操作過程(一)對被試進行認知指導(dǎo)首先，從知識的分類角度入手找出錯誤“知識”然后，規(guī)劃目標(biāo)其次，建立自信

29（二）臨床心理訓(xùn)練治療

共進行了8次臨床放松訓(xùn)練前兩天一直處于阻抗，不配合階段將認知調(diào)整中培養(yǎng)起來的積極認知經(jīng)驗通過放松訓(xùn)練牢牢地鞏固在大腦里，并且不斷地得到強化。30情感性“先行組織者”

通過向患者大腦中輸入人工設(shè)計的認知行為活動內(nèi)容以獲得積極情緒情感行為的操作方式，達到改變患者消極心態(tài)的治療目標(biāo)。此方法被稱為情感性“先行組織者”技術(shù)。31情感組織者技術(shù)：運用情感組織者技術(shù)把來訪者的積極的情緒體驗充分調(diào)動起來，以覆蓋她目前消極、抑郁的情緒狀態(tài)

放松訓(xùn)練：在平緩、輕松的音樂背景下采用漸進式肌肉放松、想象放松、深呼吸放松等方法使求助者進入一種輕松、寧靜、集中的狀態(tài)32在放松過程進行想象：回憶自己從小到大所取得的成績、老師的贊許、同學(xué)的羨慕等等，想象自己成為一名優(yōu)秀的教師，受人尊敬……心中體會愉快、自豪繼續(xù)想象：自己作為一名大學(xué)畢業(yè)的教師坐在回家鄉(xiāng)的汽車上，看著窗外的風(fēng)景，心情寧靜、愉悅、自豪。對自己的生活充滿了信心。33放松中加入程序

CACA如果……那么……CA......克服恐懼心理建立自信34（三）元認知行為監(jiān)控輔導(dǎo)階段（四）元認知行為干預(yù)防復(fù)發(fā)階段35五、治療效果

干預(yù)效果量表的評定結(jié)束咨詢前再一次對其進行量表的測試，漢密頓抑郁量表HAMD前后測比較測試結(jié)果，前測結(jié)果52分，后測結(jié)果10分，HAMD總分的減分率為81%，癥狀改善效果非常明顯。36測量時間為治療前和治療后，間隔時間11天。SCL-90前后測試的結(jié)果有明顯的變化，各個因子得分均為≤2，無明顯癥狀。自評與他評第3次咨詢結(jié)束后，她告訴我心情很輕松治療結(jié)束時抑郁癥狀全部消失對自己以后的生活充滿了希望和信心37干預(yù)前后SCL-90各因子分

癥狀軀體化抑郁人際交往憂郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病

治療前

2.253.383.34.74.22.83.42.74.3治療后1.851.401.001.461.701.001.291.001.00

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回訪：一個月后