《腸造口并發(fā)癥的分型與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2023版)》解讀

胃腸外科2023年10月發(fā)布《腸造口并發(fā)癥的分型與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》解讀國內(nèi)首部腸造口并發(fā)癥是腹部外科常見并發(fā)癥。其發(fā)生與造口類型、部位、操作技術(shù)及患者臨床特點(diǎn)等有關(guān)。目前，腸造口并發(fā)癥分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)根據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)及解剖改變等進(jìn)行歸類，缺乏同質(zhì)性和可重復(fù)性。并發(fā)癥概念和診斷要點(diǎn)不夠明確，很難準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度和干預(yù)級(jí)別與醫(yī)療消耗之間的關(guān)系。此外，外科醫(yī)生和造口治療師對(duì)于造口并發(fā)癥的關(guān)注點(diǎn)、認(rèn)知和處理原則也呈現(xiàn)顯著差異。為此，討論制定了腸造口并發(fā)癥的分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以形成規(guī)范，便于學(xué)術(shù)研究的開展、臨床診療實(shí)施及進(jìn)行培訓(xùn)教育。腸造口并發(fā)癥分型分類系統(tǒng)的構(gòu)建邏輯及相關(guān)定義并發(fā)癥分型系統(tǒng)的構(gòu)建造口分類01造口并發(fā)癥的分型腸造口周圍皮膚并發(fā)癥造口處腹壁切口并發(fā)癥腹壁造口隧道并發(fā)癥02腸造口并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)（改良Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)）03Contents腸管及系膜并發(fā)癥腸功能紊亂并發(fā)癥腸造口并發(fā)癥分型分類系統(tǒng)的構(gòu)建邏輯及

相關(guān)定義401并發(fā)癥分型系統(tǒng)的構(gòu)建造口分類腸造口具有“腹壁新鮮切口+腹壁缺損+造口腸管（糞性污染源）”三位一體的屬性；這3種因素間的交互作用，是發(fā)生各類并發(fā)癥的根源。腹壁新鮮切口腹壁缺損造口腸管（糞性污染源）1、并發(fā)癥分型系統(tǒng)的構(gòu)建本并發(fā)癥分型系統(tǒng)的構(gòu)建，主要依據(jù)解剖學(xué)位置，以及造口手術(shù)-并發(fā)癥的相關(guān)性。將各類常見腸造口并發(fā)癥根據(jù)其發(fā)生特點(diǎn)初步歸類于5大類，即Ⅰ級(jí)指標(biāo)：腸造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口處腹壁切口并發(fā)癥、腹壁造口隧道并發(fā)癥、腸管及系膜并發(fā)癥和腸功能紊亂并發(fā)癥。分類腸造口周圍皮膚并發(fā)癥造口處腹壁切口并發(fā)癥腹壁隧道并發(fā)癥腸管及系膜并發(fā)癥腸功能紊亂并發(fā)癥分型刺激性皮炎過敏性皮炎真菌性皮炎撕脫性皮膚損傷壞疽性膿皮病黏膜肉芽腫假疣性增生毛囊炎非感染性愈合不良感染性愈合不良造口脫垂造口回縮造口凹陷造口狹窄造口旁疝造口水腫造口出血造口旁瘺造口壞死高排量造口其他腸功能紊亂并發(fā)癥高排量造口其他腸功能紊亂并發(fā)癥2、造口分類造口并發(fā)癥的分型702腸造口周圍皮膚并發(fā)癥造口處腹壁切口并發(fā)癥腹壁造口隧道并發(fā)癥腸管及系膜并發(fā)癥腸功能紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥毛囊炎假疣性增生黏膜肉芽腫壞疽性膿皮病撕脫性皮膚損傷真菌性皮炎過敏性皮炎刺激性皮炎腸造口周圍皮膚并發(fā)癥為因造口所致造口周圍區(qū)域，通常為造口底盤覆蓋區(qū)域皮膚、真皮及附屬器的并發(fā)癥。該分型以病因?yàn)閯澐忠罁?jù)，使該維度容易理解。該類并發(fā)癥與造口器具、防漏軟膏等使用以及早期腸造口師護(hù)理干預(yù)的關(guān)系密切，易于被腸造口師早期識(shí)別。1、腸造口周圍皮膚并發(fā)癥刺激性皮炎因腸道排泄物長(zhǎng)時(shí)間刺激造口周圍皮膚而引起的皮膚炎性病變和破損，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛和皮溫增高。01020304過敏性皮炎因特異性體質(zhì)對(duì)接觸的造口用品過敏而引起皮膚損害，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、水腫、脫皮或水皰，皮損范圍與造口用品形狀相近。為確診此癥，必要時(shí)可采取斑貼試驗(yàn)。真菌性皮炎因真菌感染導(dǎo)致造口周圍發(fā)生感染性皮炎，以白色念珠菌感染多見。常表現(xiàn)為造口底盤或造口袋下方出現(xiàn)界限清楚的皮膚紅斑，呈衛(wèi)星狀丘疹膿皰。真菌檢查可確診此癥。撕脫性皮膚損傷因造口袋選擇不恰當(dāng)，未使用黏膠祛除劑而強(qiáng)行將底盤從皮膚剝離，或頻繁更換造口底盤，而導(dǎo)致造口周圍皮膚不規(guī)則剝離性損傷。并發(fā)癥壞疽性膿皮病是一種以皮膚破壞性潰瘍、快速進(jìn)展為特征的反應(yīng)性炎性皮膚病。典型的臨床表現(xiàn)為疼痛性潰瘍、壞死，邊緣繞以暗紅色或紫色炎性紅暈。皮損可單發(fā)或多發(fā)，部分可融合成多中心、不規(guī)則潰瘍，可能與慢性全身性疾病如炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。病理活檢有助于鑒別其他疾病。05060708黏膜肉芽腫因黏膜上皮增生及浸潤(rùn)而形成的境界清楚的黏膜結(jié)節(jié)狀病灶。表現(xiàn)為在黏膜與皮膚交界處或造口黏膜出現(xiàn)一枚或多枚圍繞造口邊緣生長(zhǎng)的質(zhì)脆、易出血、不規(guī)則的組織。病理表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局部浸潤(rùn)和增生。假疣性增生因腸內(nèi)容物與造口周圍皮膚長(zhǎng)期接觸而引起的皮膚慢性炎性病變及皮膚良性增生病變。表現(xiàn)為緊鄰造口的皮膚區(qū)域出現(xiàn)疣狀突起，質(zhì)硬；多伴有疼痛、瘙癢感。須病理活檢除外造口處腫瘤復(fù)發(fā)。毛囊炎因細(xì)菌感染（常見于金黃色葡萄球菌）而引起腸造口周圍皮膚的毛囊及其周圍組織的化膿性炎性病變，偶可由更換造口袋時(shí)牽拉損傷毛發(fā)引起。初起為紅色丘疹，逐漸演變成丘疹性膿皰，孤立散在，伴輕度疼痛。血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和血糖檢測(cè)可協(xié)助診斷此癥。并發(fā)癥社區(qū)公告欄、電梯廣告、社區(qū)活動(dòng)造口處腹壁切口并發(fā)癥非感染性愈合不良感染性愈合不良造口處腹壁切口并發(fā)癥為造口腹壁開孔處皮下脂肪組織、淺筋膜及深筋膜的并發(fā)癥。本維度借用了切口部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的定義和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，描述真皮、皮下脂肪組織至淺筋膜（深筋膜）的愈合不良、死腔形成、積液、感染等。2、造口處腹壁切口并發(fā)癥因非感染因素導(dǎo)致腸管-皮膚縫合處血運(yùn)不足，表現(xiàn)為腸管與腹壁各層如皮緣、真皮層、皮下組織層分離。范圍可為1個(gè)或多個(gè)針腳開裂，嚴(yán)重時(shí)腸管可全部與皮緣脫離，不伴造口及周圍皮膚的疼痛、壓痛、腫脹、紅斑、膿性分泌物或皮溫升高。是臨床常見的造口并發(fā)癥類型。非感染性愈合不良因明確的感染性因素導(dǎo)致腸管與皮膚切口皮緣、真皮層、皮下組織部分或全部分離。造口及周圍皮膚可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹、紅斑、膿性分泌物或皮溫升高，嚴(yán)重深部感染可出現(xiàn)發(fā)熱。真皮層以下的淺筋膜、深筋膜（脂肪組織）直至腹壁筋膜或腹膜，出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)都可歸為此類：造口周圍腹壁出現(xiàn)紅腫等炎性表現(xiàn)；軟組織內(nèi)死腔形成；漿液性或膿性滲出；深層組織與腸管分離；局部細(xì)菌培養(yǎng)陽性；需要局部清創(chuàng)、膿液引流干預(yù)；影像學(xué)提示腹壁積液或膿腔形成，或部分與腹壁肌肉層、腹腔相通的感染灶形成。感染性愈合不良2、造口處腹壁切口并發(fā)癥感染性愈合不良的病因多樣，既可能由造口切口死腔或污染引起，也可繼發(fā)于造口旁瘺等腸管系膜并發(fā)癥。造口處腹壁切口并發(fā)癥腹壁造口隧道”指外科醫(yī)生制作的經(jīng)筋膜層、腹壁肌肉及腹膜至腹腔的隧道。在腹直肌投影內(nèi)，包括腹直肌前鞘、腹直肌肌束、腹直肌后鞘、腹橫筋膜及腹膜；在腹直肌投影外，包括腹外斜肌及腱膜、腹內(nèi)斜肌及腱膜、腹橫筋膜及腹膜。該維度是較為抽象的分型，不具體指向解剖結(jié)構(gòu)，而是醫(yī)源性創(chuàng)造的腹壁隧道空間（腹壁缺損）。“腹壁造口隧道并發(fā)癥（標(biāo)記Tunnelofabdominalwall）”共5種，見表1。3、腹壁造口隧道并發(fā)癥造口脫垂是指造口腸管全層或部分（系膜）通過造口部位由內(nèi)向外翻出，或經(jīng)由穿過腹壁（皮下脫垂）或皮膚（外部造口脫垂）脫出。是臨床常見的造口并發(fā)癥。造口凹陷是指各種原因?qū)е虑锌隈：凼湛s引起的造口皮緣低于周圍腹壁高度，多伴造口周圍皮膚輪廓變化。造口回縮是指造口腸管黏膜最高點(diǎn)回縮至皮膚水平或皮膚水平以下造口狹窄是指造口處皮膚、筋膜層或腹壁隧道全層攣縮，使造口口徑逐步縮小，導(dǎo)致排便功能受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全或完全性腸梗阻。推薦定義結(jié)合形態(tài)及臨床表現(xiàn)予以診斷。造口旁疝是指腹腔內(nèi)容物通過造口處腹壁缺損進(jìn)入皮下組織，突出于造口周圍所形成的局部腹壁膨出。其本質(zhì)為一種特殊的腹壁切口疝，是永久性腸造口最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。造口脫垂”或“造口回縮”在于沒有制作與腸管尺寸服帖的適合隧道，腸管與腹壁隧道貼附不佳，導(dǎo)致層次間無法形成有效粘連，進(jìn)而在腹壓改變時(shí)發(fā)生腸管位移?！霸炜诎枷荨被颉霸炜讵M窄”則與腹壁隧道的形狀、切開時(shí)的腹壁損傷和后續(xù)修復(fù)以及隧道周圍的縫合相關(guān)；“造口旁疝”則主要與筋膜層的切開方式、縫合固定理念及手法密切相關(guān)。3、腹壁造口隧道并發(fā)癥4、腸管及系膜并發(fā)癥造口水腫是指腸造口黏膜不同程度的腫脹，呈淡粉紅色、半透明狀。01020304造口出血是指造口及造口隧道組織內(nèi)的出血，多表現(xiàn)為腸造口黏膜與皮膚連接處黏膜機(jī)械性損傷所引起的小靜脈及毛細(xì)血管少量出血；少數(shù)為因腸系膜小動(dòng)脈結(jié)扎線脫落或未結(jié)扎引起的大量出血。造口旁瘺是指造口腹壁段的腸管或腹腔內(nèi)鄰近造口處的腸管，由于各種原因與腹腔或腹壁皮膚之間形成異常開口，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物滲漏及其他感染性并發(fā)癥。多見于腹壁內(nèi)縫合時(shí)，縫線貫穿腸壁全層后因打結(jié)過緊導(dǎo)致腸壁局部壞死，形成瘺管。造口壞死是指造口組織由于血運(yùn)不足、腸道張力過大等原因而造成的造口缺血壞死。表現(xiàn)為局部或全部的造口顏色由暗紅色或紫色逐步變成黑色；慢性造口缺血壞死則為腸造口黏膜干燥、蒼白，逐漸變成灰褐色。腸管及系膜并發(fā)癥是指發(fā)生在通過造口位置提出的腸管及其供血系膜結(jié)構(gòu)的相關(guān)并發(fā)癥，如出血、壞死、淤血等。包括造口水腫、造口出血、造口旁瘺和造口壞死。腸管（系膜）并發(fā)癥可能繼發(fā)于腹壁隧道制作不當(dāng)或提拉、縫合損傷等。高排量造口是指腸造口排量24h內(nèi)>1500ml，持續(xù)≥3d。對(duì)于成人而言，如24h腸造口排量>2000ml≥3d，可導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂、脫水或腎功能損害等。01其他腸功能紊亂如“便秘”、“慢傳輸型造口”等，其診斷可根據(jù)造口師隨訪經(jīng)驗(yàn)，或參考“便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)”等。02“腸功能紊亂并發(fā)癥”指腸造口手術(shù)后腸功能紊亂而導(dǎo)致造口排出量異常的并發(fā)癥。本維度主要是高排量臨時(shí)性造口。對(duì)于繼發(fā)的腎功能損害、脫水等，通過Clavien-Dindo分級(jí)來記錄其嚴(yán)重程度、干預(yù)及轉(zhuǎn)歸。將“高排量造口”作為主要記錄并發(fā)癥考量如下：預(yù)防性回腸造口已是腸造口手術(shù)的主體。5、腸功能紊亂并發(fā)癥腸造口并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)

（改良Clavien-Dindo評(píng)分系統(tǒng)）1703腸造口并發(fā)癥是外科手術(shù)并發(fā)癥之一，多為Clavien-Dindo分級(jí)的Ⅰ~Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。腸造口并發(fā)癥種類較多，臨床處理多樣化?，F(xiàn)有并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)，主要關(guān)注Ⅲ級(jí)及以上需要手術(shù)介入的情況，而針對(duì)于Ⅰ~Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥分型不夠細(xì)致，并不能很好反映造口并發(fā)癥臨床實(shí)踐。改良STOMAClavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)是在Clavien-Dindo（2004）標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，根據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、干預(yù)措施和醫(yī)療資源消耗，將Ⅰ、Ⅱ級(jí)并