醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書溫馨提示：本申請(qǐng)書的填寫指引及要求詳見(jiàn)背面的“理賠須知”。出險(xiǎn)人信息*投保單位/投保人保單號(hào)碼*聯(lián)系電話*出險(xiǎn)人姓名*性別*年齡工號(hào)*性質(zhì)□主被保險(xiǎn)人□附屬被保險(xiǎn)人*證件類型□身份證□護(hù)照□戶口簿□其他*證件號(hào)碼*證件有效期*與投保人關(guān)系人信息*理賠申請(qǐng)人與出險(xiǎn)人關(guān)系：□本人□身故受益人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人(需提供委托書及代理人身份證明)*申請(qǐng)人姓名*申請(qǐng)人證件號(hào)*聯(lián)系電話聯(lián)系郵箱申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)公司填寫*就診日期*就診醫(yī)院*就診原因*收據(jù)原件（張）*發(fā)票總金額（元）審核金額（元）理賠原因共計(jì)：就診次；申報(bào)金額元；收據(jù)張反保險(xiǎn)欺詐提示：誠(chéng)信是保險(xiǎn)合同基本原則,涉嫌保險(xiǎn)欺詐將承擔(dān)以下責(zé)任：【刑事責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙犯罪活動(dòng)，可能會(huì)受到拘役、有期徒刑,并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件,為他人詐騙提供條件的,以保險(xiǎn)詐騙罪的共犯論處?！拘姓?zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng),尚不構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的,也會(huì)受到相應(yīng)的行政處罰?！久袷仑?zé)任】故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司可能不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。聲明與授權(quán)：2、本人授權(quán)任何單位或個(gè)人均可向太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（），理賠申請(qǐng)人簽章：申請(qǐng)日期：年月日理賠須知3.主被保險(xiǎn)人與附屬被保險(xiǎn)人均需申4.所有理賠申請(qǐng)資料建議使用訂書機(jī)貼，切不可重疊粘貼，以便于我們收到材料后進(jìn)行掃描。所5.如果就診人不是被保險(xiǎn)人、門診急診時(shí)間不在保險(xiǎn)有6.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)按門診急診日期順三、