組織學類型在晚期NSCLC診治中的角色演變

組織學類型在晚期NSCLC

診治中的角色演變主要內容影響NSCLC生存的預后/預測因子NSCLC組織學分類的演變組織學類型在晚期NSCLC診治中的角色演變在以病理組織學為依據的治療時代，仍需解決的問題主要內容影響NSCLC生存的預后/預測因子NSCLC組織學分類的演變組織學類型在晚期NSCLC診治中的角色演變在以病理組織學為依據的治療時代，仍需解決的問題影響NSCLC生存的預后因子預后因子：與生存有關的疾病特征和患者特征，與采取何種治療無關PS性別年齡分期吸煙狀態(tài)種族EGFR突變影響NSCLC生存的預測因子預測因子：與某項治療相關并可預測治療結果的分子標志物ERCC1EGFR突變組織學類型：已日益受到重視主要內容影響NSCLC生存的預后/預測因子NSCLC組織學分類的演變組織學類型在晚期NSCLC診治中的角色演變在以病理組織學為依據的治療時代，仍需解決的問題既往的組織學分類小細胞肺癌(SCLC)非小細胞肺癌(NSCLC)2004年WHO肺癌新病理分類鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌腺鱗癌伴有多形性/肉瘤樣/肉瘤成分的癌類癌唾液腺型癌無法分類的癌陳崗等.中國腫瘤2004;13(10):613-615.2011年手術切除標本中肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類肺腺癌浸潤前病變浸潤性腺癌微浸潤腺癌（≤3cm，以鱗屑樣生長方式為主且浸潤≤5mm）浸潤性腺癌變異型非典型腺瘤樣增生原位腺癌（≤3cm，之前的BAC）非粘液型粘液型粘液/非粘液混合型以鱗屑樣生長方式為主（浸潤>5mm，之前的非粘液型BAC）以腺泡樣生長方式為主以乳頭狀生長方式為主以微乳頭狀生長方式為主以實性生長方式為主伴粘蛋白產生浸潤性粘液型腺癌（之前的粘液型BAC）膠樣型腺癌胎兒型腺癌（低級別、高級別）腸型腺癌非粘液型粘液型粘液/非粘液混合型TravisWD,etal.JThorOncol2011;6(2):244-285.小標本活檢及細胞學分類變化情況2004年WHO分類IASLC/ATS/ERS的最新分類腺癌混合性腺泡樣乳頭狀實性清晰呈現腺癌的形態(tài)學表現：腺癌，描述可辨別的呈現類型（包括未包括在2004年WHO分類中的微乳頭狀腺癌）Comment：若為單純的鱗屑樣生長——注意在這個小標本中，不能排除存在浸潤成分細支氣管肺泡癌（非粘液型）腺癌伴鱗屑樣生長型（若為單純性，需注意：不能排除存在浸潤成分）細支氣管肺泡癌（粘液型）粘液型腺癌（描述呈現的類型）胎兒型腺癌伴胎兒型粘液型（膠樣）腺癌伴膠樣型印戒細胞腺癌伴（描述呈現的類型）及印戒細胞特征透明細胞腺癌伴（描述呈現的類型）及透明細胞特征在2004年WHO的分類中無對應——絕大多數為實性腺癌無腺癌的形態(tài)學表現（特殊染色支持）：非小細胞癌，支持腺癌TravisWD,etal.JThorOncol2011;6(2):244-285.不同組織學類型的NSCLC所占比例對12509NSCLC患者的回顧性分析顯示：超過50%的NSCLC為腺癌，且在女性患者中該比例達88%SakuraiH,etal.JThoracOncol.2010;5(10):1594-601.肺癌的增長主要來自于腺癌ChenKY,etal.Cancer2005;103:2566-2575.年肺癌患者數腺癌鱗癌小細胞癌大細胞癌未分化癌N=2714來自中國臺灣地區(qū)的統(tǒng)計學數字主要內容影響NSCLC生存的預后/預測因子NSCLC組織學分類的演變組織學類型在晚期NSCLC診治中的角色演變在以病理組織學為依據的治療時代，仍需解決的問題ECOG1594研究顯示三代化療藥物的療效

不受組織學類型的影響，健擇?的TTP最長WCLC2009-TienHoang,etal.Abstract#PD6.4.1.2007年前組織學類型的預測和預后功能HirschFR.etal.JournalofThoracicCancer.2008;3(12):1468-81組織學類型的預測和預后功能還不能確定研究概況：該文章系統(tǒng)回顧了1982-2007年間，有關組織學預測、預后價值的各類文獻研究結果：有11篇與化療有關的文章認為組織學類型與臨床預后有關，7篇文章認為組織學類型可預測治療結果有14篇與EGFR-TKI有關的文章認為組織學類型有預后和/或預測功能研究結論：組織學類型似乎有預后和/或預測作用需要更有說服力的研究（大樣本、準確分型、療效確切）HirschFR.etal.JournalofThoracicCancer.2008;3(12):1468-81組織學類型對治療策略的重要性

越來越受到重視多個隨機對照研究顯示組織學亞型是生存的預后因素，也能預測治療的療效與毒性當H/E染色無法明確組織學診斷時，應進行IHC檢驗ESMO2010-EllisPM,392p組織學類型對晚期NSCLC治療策略的影響組織學類型對治療策略的影響基于兩個方面：療效：幾項大型III期臨床研究證明力比泰?的療效（總生存期）與組織學類型相關安全性：貝伐單抗和索拉非尼治療的安全性與組織學類型相關JMEI研究：力比泰?對照多西他賽二線治療晚期NSCLC的III期臨床研究Hannaetal.JClinOncol2004;22:1589-1597.亞組分析提示力比泰?對非鱗癌患者療效更好對非鱗癌患者，力比泰?組較多西紫杉醇組顯著延長生存期1.3個月WCLC2007–PetersonPetal.,Abstract#P2-328JMEN研究：力比泰?/BSC對照安慰劑聯(lián)合BSC維持治療的III期臨床研究樣本量>600例晚期NSCLC維持治療的前瞻性、隨機、雙盲、全球多中心的III期研究CiuleanuTetal.,Lancet2009;

374(9699):1432-40

前瞻性亞組分析，進一步確認了力比泰?

對非鱗癌患者的治療優(yōu)勢對非鱗癌患者，力比泰?組較對照組顯著延長

生存期超過5個月，降低死亡風險達30%時間(月)生存率N=4810.01.00.80.60.40.215.510.306123018243642HR=0.70(95%CI=0.56-0.88)P=0.002降低死亡風險30%CiuleanuTetal.,Lancet2009;

374(9699):1432-40

力比泰?安慰劑力比泰?治療非鱗癌晚期NSCLC

的優(yōu)勢得到最終確認幾項大型的臨床研究證明：NSCLC組織學類型與力比泰療效之間存在顯著的交互作用力比泰?對于非鱗癌患者的療效優(yōu)于其他標準治療方案非鱗癌始終是力比泰?的療效預測因素ScagliottiG,etal.JThoracOncol2010.2010年ASCO：nab-紫杉醇/卡鉑用于晚期NSCLC的研究41%24%緩解比例Nab-P/CP/C26%25%獨立放射學評價n=228n=221n=292n=310P＜0.001P=0.808鱗癌非鱗癌Abstract#LBA7511,ASCO20102011年的最新數據未能證明nab-紫杉醇

對于鱗癌患者的優(yōu)勢nab-紫杉醇/卡鉑與紫杉醇/卡鉑相比，無論對鱗癌還是非鱗癌，OS均無差異SocinskiMA,etal.2011GeneralPosterSession#7551.2011年的最新數據未能證明nab-紫杉醇

對于鱗癌患者的優(yōu)勢nab-紫杉醇/卡鉑與紫杉醇/卡鉑相比，無論對鱗癌還是非鱗癌，PFS均無差異SocinskiMA,etal.2011ASCOGeneralPosterSession#7551.組織學類型與治療的安全性化療±貝伐單抗只用于非鱗癌晚期NSCLC治療在一項隨機II期研究中，有9例患者死于治療相關毒性，主要原因為大咯血、肺出血、肝衰竭等貝伐單抗治療患者中有6例發(fā)生咯血，其中4例為致命性的該研究中觀察到貝伐單抗治療引起的致命性出血和鱗狀細胞組織學間的關聯(lián)，因此在后期的研究中入組標準排除鱗癌患者JohnsonDH,etal.JClinOncol.2004;22(11):2184-91組織學類型與治療的安全性索拉非尼用于NSCLC治療的探索研究于2008-2-18宣布提早終止中期分析沒有生存獲益(10.7mvs.10.6m)，而索拉非尼治療組鱗癌患者的相關死亡增加(HR1.85)鱗癌非鱗癌ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2010;28(11):1835-1842治療晚期NSCLC的主要藥物及其

與組織學類型的交互作用藥物已批準用于NSCLC或處于研發(fā)階段與組織類型相關的主要安全性/療效數據NSCLC組織類型對臨床推薦的意義貝伐珠單抗(B)B+卡鉑(C)/紫杉醇(P)被FDA批準用于局部晚期非鱗癌NSCLC的一線治療安全性：鱗癌的嚴重肺出血風險(4/13例患者)高于腺癌(2/54患者)B+C/P治療限于之前無大咳血史的非鱗癌患者力比泰(Pem)力比泰被FDA和EMEA批準用于非鱗癌晚期NSCLC化療后疾病無進展患者的維持治療、以及單藥二線治療療效：組織類型與療效顯著相關(非鱗癌NSCLC患者的臨床結局更好)，有一項臨床試驗除外根據III期試驗數據的組織學亞型分析Pem僅限用于非鱗癌患者厄洛替尼(E)E單藥被FDA和EMEA批準用于晚期NSCLC的二線和三線治療療效：對腺癌的抗腫瘤療效更大，但未發(fā)現有生存獲益增加無組織特異性臨床推薦吉非替尼(G)G被EMEA批準(2009年4月)用于EGFR突變陽性的晚期NSCLC(PFS優(yōu)勢主要見于亞裔患者)療效：對腺癌的抗腫瘤療效較其他組織類型更大無組織特異性臨床推薦索拉非尼(S)包含所有NSCLC組織類型患者的III期ESCAPE試驗(C/P+S：一線治療)于2008年2月終止安全性：鱗癌患者的死亡風險增加由于總體人群的主要研究終點未達到，而且鱗癌患者的死亡風險增加，DSMC建議終止ESCAPE試驗FDA：美國食品藥品管理局；EMEA：歐洲藥監(jiān)局；ESCAPE：索拉非尼、卡鉑和紫杉醇療效評估；DSMC：數據安全和監(jiān)察委員會LangerCJ,etal.JClinOncolChineseEdition2011;5(3):22-31.目前NSCLC治療是以組織學類型為依據的時代2011V1NSCLCNCCNGuideline;2010V1NSCLCNCCNGuideline20112010推薦進行NSCLC治療應首先確定組織學類型肺腺癌國際多學科分類的病理學推薦病理學推薦9：對于小標本活檢及細胞學檢查，我們推薦只要有可能，就將NSCLC進一步分為更具體的組織學類型，如腺癌或鱗狀細胞癌強推薦、中級質量證據小組織活檢及細胞學檢查中的腺癌

區(qū)分鱗狀細胞癌和腺癌可決定患者是否適用于分子學檢測（如EGFR突變）區(qū)分鱗狀細胞癌和腺癌可決定患者是否適用于特定治療（如力比泰或含貝伐單抗的化療方案）對NSCLC進行進一步分類

促使當符合2004年WHO分類的具體診斷標準時，應做出鱗狀細胞癌及腺癌的診斷對于不符合這些標準的腫瘤，使用新提議的名稱及標準僅基于光鏡或光鏡加特殊染色檢查TravisWD,etal.JThorOncol2011;6(2):244-285.肺腺癌國際多學科分類的臨床推薦臨床推薦1：對于晚期肺腺癌患者，推薦檢測EGFR突變強推薦、中級質量證據腺癌可作為晚期患者接受力比泰治療療效的重要預測因子

把腺癌從其他非小細胞肺癌和鱗癌中進行區(qū)分的另一重要原因在于，鱗癌患者接受貝伐珠單抗治療可能出現致命的咯血

在晚期肺腺癌患者一線治療中，EGFR突變可作為接受EGFR-TKI治療后PFS和緩解率的預測因子

分子標志物可作為評估和管理肺腺癌治療的重要手段肺腺癌的分類

影響IPASS、OPTIMAL等TravisWD,etal.JThorOncol2011;6(2):244-285.主要內容影響NSCLC生存的預后/預測因子NSCLC組織學分類的演變組織學類型在晚