脊髓損傷的護(hù)理查房模板

脊髓損傷的護(hù)理查房主講人：XX查房目的了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能01熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識(shí)02掌握脊髓損傷的護(hù)理與功能鍛煉03掌握脊髓損傷飲食調(diào)護(hù)及生活起居指導(dǎo)04目錄病例介紹脊髓損傷知識(shí)護(hù)理問(wèn)題與措施康復(fù)治療并發(fā)癥及護(hù)理病例介紹Part01病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時(shí)左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時(shí)即感覺(jué)頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴四肢麻木活動(dòng)不能，大小便未解，急送入我院（醫(yī)療模板)生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg望聞切診：神清，動(dòng)作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦（醫(yī)療模板)查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰（醫(yī)療模板)頭顱外觀無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏（醫(yī)療模板)檢查情況脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動(dòng)受限，屈伸不能，雙上肢活動(dòng)不能伴麻木，肌力約II級(jí)；?？茩z查頭顱CT+頸部CT示：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，頸椎椎管骨性占位；輔助檢查雙下肢活動(dòng)受限伴麻木，肌力約III級(jí)，面部上唇部見(jiàn)３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺(jué)未見(jiàn)異常（醫(yī)療模板)?？茩z查頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄（醫(yī)療模板)輔助檢查01020304絕對(duì)臥床休息，給予頸部支具制動(dòng)一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜診療措施脊髓損傷知識(shí)Part02脊髓損傷(spinalcordinjury)由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變（醫(yī)療模板)脊髓損傷脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)（醫(yī)療模板)脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)（醫(yī)療模板)全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓的功能脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能（醫(yī)療模板)大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導(dǎo)可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等（醫(yī)療模板)反射脊髓損傷病因不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙外傷感染腫瘤發(fā)育性代謝性臨床特征截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失（醫(yī)療模板)脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降（醫(yī)療模板)脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射（醫(yī)療模板)尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁（醫(yī)療模板)呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等（醫(yī)療模板)感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴評(píng)分結(jié)果護(hù)理問(wèn)題與措施Part03護(hù)理問(wèn)題與措施疼痛與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)措施1絕對(duì)臥硬板床休息措施2必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑措施3予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力護(hù)理問(wèn)題與措施協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理措施1為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境措施2加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需措施32018生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與措施耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開(kāi)導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通措施1保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈措施2向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒措施3與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)焦慮：護(hù)理問(wèn)題與措施潛在并發(fā)癥：感染，與保留導(dǎo)尿有關(guān)1:保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗Bid，大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔（醫(yī)療模板)2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能便秘：與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)1.做好飲食護(hù)理，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣（醫(yī)療模板)每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)

2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸康復(fù)治療Part04脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入（醫(yī)療模板)中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量（醫(yī)療模板)康復(fù)目標(biāo)第3步3第4步41第1步2第2步預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防肺部感染加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練維持和增強(qiáng)殘存的肌力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防壓瘡形成保持正常體位肢體功能鍛煉為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘（醫(yī)療模板)做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸（醫(yī)療模板)按摩肌肉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘（醫(yī)療模板)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起,逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力（醫(yī)療模板)其它運(yùn)動(dòng)01020304050607鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等（醫(yī)療模板)可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉（醫(yī)療模板)肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)飲食調(diào)護(hù)以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品（醫(yī)療模板)飲食原則飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等（醫(yī)療模板)飲食攝取避免使用豬油，另外減少蛋黃、內(nèi)臟類、過(guò)量的海鮮等高膽固醇之食物，應(yīng)增加高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分（醫(yī)療模板)煮食烹調(diào)攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需之能量消耗（醫(yī)療模板)營(yíng)養(yǎng)攝取飲食調(diào)護(hù)01020304保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激（醫(yī)療模板)“”順應(yīng)四時(shí)晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽(yáng)光充足時(shí)可曬太陽(yáng)，春季不要過(guò)早換取衣物起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力生活起居并發(fā)癥及護(hù)理Part05骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡呼吸道并發(fā)癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥種類基本護(hù)理正確體位擺放—使用各種枕墊01仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位（醫(yī)療模板)肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位（醫(yī)療模板)俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位（醫(yī)療模板)側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位（醫(yī)療模板)下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位（醫(yī)療模板)體位變換定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次（醫(yī)療模板)軸向翻身病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位（醫(yī)療模板)病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位（醫(yī)療模板)任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過(guò)遵照?qǐng)?zhí)行（醫(yī)療模板)一般說(shuō)頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定（醫(yī)療模板)注意事項(xiàng)0203泌尿系統(tǒng)康復(fù)SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位（醫(yī)療模板)膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法（醫(yī)療模板)這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用（醫(yī)療模板)

留置導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿建立反射性膀胱飲水計(jì)劃結(jié)束開(kāi)始2345早餐飲水500ml8:00第一次導(dǎo)尿11:00678午餐飲水500ml12：00第二次導(dǎo)尿15:00晚餐飲水500ml18：00第三次導(dǎo)尿21:00臨睡前22：00第四次導(dǎo)尿24:00每日飲水量控制在1500ml左右三餐飲食不宜過(guò)咸（醫(yī)療模板)要點(diǎn)晚上20:00以后不再喝水三餐以外時(shí)間口渴，以飲水幾口為宜1間歇性導(dǎo)尿法不用導(dǎo)尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒(méi)有或僅有少量殘余尿；沒(méi)有尿失禁，特別沒(méi)有滴漏性尿失禁間歇導(dǎo)尿目標(biāo)感染和并發(fā)癥減少;膀胱容量增加或恢復(fù)正常;殘余尿減少;精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿（醫(yī)療模板)對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長(zhǎng)期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長(zhǎng)期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查（醫(yī)療模板)膀胱功能訓(xùn)練法適合于逼尿肌無(wú)力患者（醫(yī)療模板)先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力（醫(yī)療模板)再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止（醫(yī)療模板)患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，即可產(chǎn)生排尿（醫(yī)療模板)擠壓法恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長(zhǎng)屏氣增加腹壓的時(shí)間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作（醫(yī)療模板)這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]