缺血性腦血管病腦梗塞

腦血管病

概述腦血管?。菏怯赡X部血液循環(huán)障礙，導致以腦神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病腦血管病的基本病理生理

血管因素血液流變學因素血流動力學因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風TIA腦梗塞動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦部血液供應(yīng)主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液腦底動脈環(huán)(Willis)：由前交通動脈，大腦前動脈起始段，頸內(nèi)動脈末端，后交通動脈，大腦后動脈起始段我國腦血管疾病分類一短暫性腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動脈系統(tǒng)（二）椎-基底動脈系統(tǒng)

二腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）

1.動脈瘤破裂引起

2.血管畸形

3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

（二）腦出血（431）

1.高血壓腦出血2.繼發(fā)于梗死的出血3.腫瘤性出血4.血液病5.淀粉樣腦血管病6.動脈炎7.藥物8.腦血管畸形或動脈瘤（三）腦梗死

1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.無癥狀性梗死

……我國腦血管疾病分類

腦血栓形成

CerebralThrombosis發(fā)病率最高，約占全部中風的70-80%常見病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細胞增多癥少見發(fā)生在顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處病理生理中心壞死區(qū)：局部腦缺血后中心部位的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”包含了大量休眠的腦細胞，它們既可發(fā)展為壞死，也可以在及時恢復血流后保持該腦組織形態(tài)學的完整性，并且有可能恢復腦的功能。治療目標缺血半暗帶

Penumbra缺血半暗帶缺血半暗帶臨床特征發(fā)病率為：110/10萬發(fā)病年齡：60歲以上，起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況：數(shù)小時

2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀臨床表現(xiàn)取決于病變動脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)1頸內(nèi)動脈：三偏征和精神癥狀為多見，有失語、失用和失認，黑蒙交叉性麻痹等顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn)2大腦中動脈：最常見。主干閉塞時有三偏征，主側(cè)受累時可有失語和失用3大腦前動脈：周圍支受累時，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱2小腦前下動脈：與上基本相同，無球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。椎一基底動脈系統(tǒng)1小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征：延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球麻痹，共濟失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體感覺減退或消失。顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn)顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn)4大腦后動脈：枕頂葉綜合征:以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，可有體象障礙、失認、失用丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系癥狀3基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個別為閉鎖綜合征。顱內(nèi)主要動脈閉塞的表現(xiàn)5基底動脈橋腦分支：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可見到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位PET，測定腦血流量，葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞實驗室檢查神經(jīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:

超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）48小時：

CT顯示明顯病灶120小時：

CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶8小時：

MRIT2相無明顯病變96小時：

MRIT2相明顯的梗塞灶8小時：

MRI彌散相明顯的梗塞灶尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動脈的超聲波檢查尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查尋找腦血管異常的檢查手段-3血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風復發(fā)時間就是大腦！臨床治療恢復腦血流、改善腦循環(huán)：溶栓，抗凝神經(jīng)保護治療：鈣離子拮抗劑、自由基清除劑腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用防治并發(fā)癥：導致死亡的主要原因*預防中風再發(fā)：抗血小板聚集治療一般情況的控制血壓控制急性腦梗塞血壓增高不必急于降壓血壓>220/120mmHg緩慢降血壓,避免降壓過速、過低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg應(yīng)及時降血壓治療一般情況的控制血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無氧代謝產(chǎn)生乳酸，會加重腦水腫）有糖尿病，用胰島素對抗液體的糖份急性卒中血糖增高將血糖控制在

急性腦梗死的搶救循證醫(yī)學證實有效的治療為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類）抗凝治療（肝素類藥物）溶栓治療，國內(nèi)外公認的搶救治療手段溶栓治療藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標準：“時間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥1適應(yīng)證

3h以內(nèi)；體征持續(xù)存在超過1小時；

CT排除顱內(nèi)出血無早期腦梗死低密度改變2禁忌證溶栓治療3溶栓藥物治療方法：首選rt-PA①rt-PA：0.9mg/kg(最大90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完②尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min

4溶栓治療注意事項

溶栓治療溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的