中國2型糖尿病防治指南2017版

2017年版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會賈偉平王超內(nèi)科保定西湖醫(yī)院2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強調(diào)早期達標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌納入最新的中國人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別

糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南重要變更糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷及治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點表1我國7次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總注：WHO：世界衛(wèi)生組織；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗；IGT：糖耐量異常；IFG：空腹血糖受損；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；血糖1mmol/L=18mg/dl；a，診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或(和)餐后2h血糖≥200mg/dl或(和)OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點(分)，30′或60′為1點；125、190、180、140為血糖值(mg/dl)，血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b，糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有(IFG/IGT)；c2013年數(shù)據(jù)除漢族以外，還包括其他少數(shù)民族人群；－：無數(shù)據(jù)。

中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%沒有及時治療的患者多嗎？●我國成人2型糖尿病患病率(2017年)為10.9%，各民族有較大差異●肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍●未診斷糖尿病比例達63%11中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版),序言.63%未被診斷僅37%被診斷1.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見。2013年全國調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4%，男性高于女性男性11.1%，女性9.6%。(11.1%比9.6%)。2.各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿族15.0%、漢族14.7%、維吾爾族12.2%、壯族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。3.經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村(12.0%比8.9%)。4.未診斷糖尿病比例高于全球平均水平(54%)比例較高。2013年全國調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63%。5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按體質(zhì)指數(shù)(BMI)分層顯示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率為7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率為15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2%。我國糖尿病流行特點中國2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.我國糖尿病流行的可能影響因素1．城市化：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國的城市化進程明顯加快，城鎮(zhèn)人口占全國人口比例從2000年的34%上升到2016年的57%[7]。城市化導(dǎo)致人們生活方式改變，體力活動明顯減少，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。2．老齡化：我國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%，2008、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[4]。3．超重肥胖患病率增加：《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》[8]顯示，全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個百分點，6~17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個百分點。4．中國人的遺傳易感性：2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險增加60%。在發(fā)達國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人[6]。目前全球已經(jīng)定位超過100個2型糖尿病易感位點，其中僅30%在中國人群中得到驗證，另外在中國人中發(fā)現(xiàn)PAX4、NOS1AP等多個2型糖尿病易感基因[9-12]，這些基因可增加中國人2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險達5%~25%。與中國人2型糖尿病顯著相關(guān)的40個易感位點構(gòu)建的遺傳評分模型可應(yīng)用于預(yù)測中國人2型糖尿病的發(fā)生，且主要與胰島β細(xì)胞功能衰退有關(guān)[13]。糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷及治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點糖尿病的診斷與分型一、糖尿病的診斷

目前國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類是WHO(1999年)標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷?糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系見表2~4[14-15]表2

糖代謝狀態(tài)分類(WHO1999)注：IFG和IGT，統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。一、糖尿病的診斷表3

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)，指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖，指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓?。一、糖尿病的診斷空腹血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血漿葡萄糖值，可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查?如OGTT目的是用于明確糖代謝狀態(tài)時，僅需檢測空腹和糖負(fù)荷后2h血糖?我國資料顯示僅查空腹血糖則糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。OGTT其他時間點血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?建議已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率?急性感染?創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)，檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)有助于診斷?2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點為HbA1c≥6.5%[16]。國內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多。二、糖尿病的分型本指南采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系一、I型糖尿病

1.免疫介導(dǎo)性2.特發(fā)性二、2型糖尿病三、特殊類型糖尿病

1.胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷:第12號染色體，肝細(xì)胞核因子-lα(HNF-lα)基因突變(MODY3)；第7號染色體，葡萄糖激酶(GCK)基因突變(MODY2)；第20號染色體，肝細(xì)胞核因子-4α(HNF-4α)基因突變(MODY1)；線粒體DNA突變；其他2.胰島素作用遺傳性缺陷；A型胰島素抵抗；矮妖精貌綜合征(leprechaunism)；Rabson-Mendenhall綜合征；脂肪萎縮性糖尿??；其他3.胰腺外分泌疾病:胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他4.內(nèi)分泌疾病:肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他5.藥物或化學(xué)品所致的糖尿病：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、噴他瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、γ-干擾素及其他6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤?stiff-man)綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體及其他8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Hun-tington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他四、妊娠期糖尿病注：MODY：青少年的成人起病型糖尿病。1型糖尿病、2型糖尿病和GDM(妊娠糖尿病)是臨床常見類型?三、各種類型糖尿病的特點1．1型和2型糖尿病的主要鑒別點

血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病?即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)在2型糖尿病也會出現(xiàn)?在患者起病初期進行分類有時的確很困難?目前診斷1型糖尿病主要根據(jù)臨床特征?1型糖尿病具有以下特點：發(fā)病年齡通常小于30歲；三多一少癥狀明顯；以酮癥或酮癥酸中毒起??；體型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體(ZnT8A)等?如果不確定分類診斷，可先做一個臨時性分類用于指導(dǎo)治療?然后依據(jù)對治療的反應(yīng)以及隨訪觀察其臨床表現(xiàn)，再重新評估、分型?在1型糖尿病中，有一種緩慢進展的亞型，即成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)，在起病早期與2型糖尿病的臨床表現(xiàn)類似，需要依靠GADA以及其他胰島自身抗體的檢測才能明確診斷?1．1型和2型糖尿病的主要鑒別點三、各種類型糖尿病的特點

2．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿病⑴線粒體DNA突變糖尿?。壕€粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變糖尿病，占中國成人糖尿病中的0.6%。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的線粒體核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突變所致。最為常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾。對具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿?。孩僭诩蚁祪?nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。②起病早伴病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進行性減低或尚伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測陰性的糖尿病者。③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對疑似者首先應(yīng)tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測。三、各種類型糖尿病的特點

2．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿?、魄嗌倌甑某扇似鸩⌒吞悄虿?MODY)：MODY是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似2型糖尿病的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)是三點：①家系內(nèi)至少三代直系親屬內(nèi)均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規(guī)律。②家系內(nèi)至少有一個糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前。③糖尿病確診后至少在兩年內(nèi)不需使用胰島素以控制血糖。目前，國際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類型，中國最常見的類型及特征見表5[17-29]。三、各種類型糖尿病的特點3．GDM妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》。本版指南的修訂也明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.

妊娠期糖尿病(GDM)：

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平：孕期進行75

g

葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹血糖5.1~

<7.0

mmol/L，OGTT

1

h

血糖≥10.0

mmol/L，OGTT

2

h血糖8.5~<11.1

mmol/L，符合上述任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。2.

妊娠期顯性糖尿病(overt

diabetes

mellitus，ODM)：

孕期任何時間發(fā)現(xiàn)且達到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0

mmol/L或糖負(fù)荷后2

h血糖≥11.1

mmol/L，或隨機血糖≥11.1

mmol/L。3.

糖尿病合并妊娠(pre-gestational

diabetes

mellitus，PGDM)：指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。2型糖尿病的三級預(yù)防要點提示●針對高危人群進行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病(B)●如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點血糖≥7.8mmol/L時，建議進行OGTT(A)●糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(A)●血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強化血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意預(yù)防低血糖，并且充分評估強化血糖控制的利弊得失(A)●對于合并有其他心血管危險因素的2型糖尿病患者中，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生(A)●對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？浦委?。2型糖尿病的三級預(yù)防一、2型糖尿病防治中的三級預(yù)防目標(biāo)一級預(yù)防目標(biāo)，是控制2型糖尿病的危險因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防目標(biāo)，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防目標(biāo)，是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。2型糖尿病的三級預(yù)防二、一級預(yù)防的策略2型糖尿病的一級預(yù)防，指在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群的糖尿病防治意識。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，并定期隨訪及給予社會心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L期堅持下來；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注其他心血管危險因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等)，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。2型糖尿病的三級預(yù)防二、一級預(yù)防的策略具體目標(biāo)為：⑴使超重或肥胖者BMI達到或接近24

kg/m2，或體重至少下降7%；⑵每日飲食總熱量至少減少400~500kcal(1kcal=4.184kJ)；⑶飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；⑷中等強度體力活動至少保持在150min/周。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略2型糖尿病防治中的二級預(yù)防，指在高危人群中開展疾病篩查、健康干預(yù)等，指導(dǎo)其進行自我管理。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈠高危人群的定義1.成年人中糖尿病高危人群的定義在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者：⑴年齡≥40歲；⑵有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時存在)史；⑶超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；⑷靜坐生活方式⑸一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑹有GDM史的婦女；2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈠高危人群的定義1.成年人中糖尿病高危人群的定義在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者：⑺高血壓［收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療；⑻血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受調(diào)脂治療；⑼動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者；⑽有一過性類固醇糖尿病病史者；⑾多囊卵巢綜合征(PCOS)患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征等)；⑿長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者[35-36]。在上述各項中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年約有6~10%的個體進展為2型糖尿病[31,34,37]。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略2.兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義在兒童和青少年(≤18歲)中，超重(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個危險因素者：⑴一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；⑵存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS、出生體重小于胎齡者)；⑶母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM[35]。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈡高危人群的糖尿病篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和機會性篩查(如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時)等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對高危人群進行糖尿病篩查[35]。1.糖尿病篩查的年齡和頻率對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次[35]。2型糖尿病的三級預(yù)防三、二級預(yù)防的策略㈡高危人群的糖尿病篩查2.糖尿病篩查的方法對于具有至少一項危險因素的高危人群應(yīng)進一步進行空腹血糖或任意點血糖篩查。其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點血糖≥7.8mmol/L時，建議行OGTT(空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖)。也推薦采用中國糖尿病風(fēng)險評分表，對20~74歲普通人群進行糖尿病風(fēng)險評估。該評分表的制定源自2007至2008年全國14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評分值的范圍為0~51分，總分≥25分者應(yīng)進行OGTT[4,38]。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈢藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進行藥物干預(yù)的臨床試驗顯示，降糖藥物二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物(TZDs)、GLP-1受體激動劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長期應(yīng)用時則需要全面考慮花費、不良反應(yīng)、耐受性等因素。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)益處，故國內(nèi)外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。對于糖尿病前期個體，只有在強化生活方式干預(yù)6個月效果不佳，且合并有其他危險因素者，方可考慮藥物干預(yù)，但必須充分評估效益/風(fēng)險比和效益/費用比，并且做好充分的醫(yī)患溝通和隨訪。需要指出的是，目前已經(jīng)完成的藥物預(yù)防糖尿病的臨床研究并未采用生活方式干預(yù)失敗的患者作為研究對象，因此對生活方式干預(yù)無效的糖尿病前期患者是否對藥物干預(yù)敏感尚無臨床證據(jù)。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈣血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果提示，在處于早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)[39-40]。這表明，對新診斷的2型糖尿病患者，早期進行嚴(yán)格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。本指南建議，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用嚴(yán)格的血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2型糖尿病的三級預(yù)防

三、二級預(yù)防的策略㈤血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的2型糖尿病患者中，強化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險[41]。高血壓最佳治療試驗(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示，強化血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險[42]。英國心臟保護研究-糖尿病亞組分析(HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的策略可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[43-44]。在多個臨床試驗進行系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管疾病具有一定的保護作用[45]。本指南建議，對于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險因素的2型糖尿病患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。2型糖尿病的三級預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制強化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如非增殖期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等)進一步發(fā)展的風(fēng)險[39-40]。但在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的人群中，強化血糖控制對降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險行動(ACCORD)研究還顯示，在上述人群中，強化血糖控制與全因死亡風(fēng)險增加存在相關(guān)性[46-48]。已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂或阿司匹林聯(lián)合治療，以降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險[49]。本指南建議，對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險，但應(yīng)依據(jù)分層管理的原則。2型糖尿病的三級預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制糖尿病危險度評級，管理分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糖尿病患者目前血糖控制情況將管理的人群分為三層，每層病人的管理方法和強度不同。

1、血糖控制不佳組：包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)《糖尿病血糖控制目標(biāo)》(亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時間少于四分之三的患者，每月進行一次隨訪管理。

2、血糖控制良好組：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根據(jù)《糖尿病患者血糖控制目標(biāo)》，全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3個月進行一次隨訪管理。

3、糖尿病前期組：包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖減損(IFG)的患者，每1年進行一次隨訪管理。2型糖尿病的三級預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制項目血糖控制不佳組血糖控制良好組糖尿病前期組管理間隔至少一個月一次至少3個月一次至少一年1次管理方式電話或見面電話或見面電話或見面，發(fā)放健康教育材料指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流

糖化血紅蛋白每3個月檢測一次每3-6個月檢測一次

家庭自測血糖

眼底檢查1次/12個月1次/12個月

微量白蛋白尿1次/12個月1次/12個月

尿常規(guī)1次/12個月1次/12個月

血脂四項1次/12個月1次/12個月

肌酐、尿素氮1次/12個月1次/12個月2型糖尿病的三級預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略㈡對已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？浦委煛Ｌ悄虿〉慕逃凸芾硖悄虿〉慕逃凸芾硖悄虿∈且环N長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育可促進患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能，結(jié)合不同糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)驗，并受循證指導(dǎo)[50]。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，同時，擁有更積極的態(tài)度、科學(xué)的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為[51-52]。糖尿病的教育和管理●糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識和技能(B)●糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個人愛好、需求和價值觀，并以此來指導(dǎo)臨床決策(A)●糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(B)●醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能個體化的糖尿病自我管理教育(B)●采用接受過規(guī)范化培訓(xùn)的糖尿病教育者為患者提供糖尿病自我管理教育(B)要點提示糖尿病的教育和管理一、基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目的。為了達到這一目標(biāo)，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，主要推薦如下[53-55]。1.糖尿病患者在診斷后，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，掌握相關(guān)知識和技能，并且不斷學(xué)習(xí)。2.糖尿病自我管理教育和支持應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個人愛好、需求和價值觀，以此指導(dǎo)臨床決策。3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2型糖尿病的內(nèi)容，并注重個體化。4.

糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費。5.當(dāng)提供糖尿病自我管理教育和支持時，健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負(fù)擔(dān)和患者自我管理的自我效能和社會與家庭支持的程度。6.醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病自我管理教育。7.在規(guī)范化的?？铺悄虿〗逃o士培養(yǎng)基礎(chǔ)上，為患者提供糖尿病自我管理教育。糖尿病的教育和管理二、教育和管理的目標(biāo)每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團隊積極合作，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量[50]。糖尿病的教育和管理三、教育和管理的形式糖尿病自我管理教育可以是集體教育，如大課堂式、小組式，也可以是個體教育。內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個體化形式的針對性更強。糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體教育相結(jié)合、遠程教育[56]。集體教育：包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對多個患者的共同問題同時與他們溝通并給予指導(dǎo)，每次教育時間1h左右，患者人數(shù)10~15人為佳。大課堂教育[57]指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護士為患者講解糖尿病相關(guān)知識，每次課時1.5h左右，患者人數(shù)在50~200人不等，主要針對對糖尿病缺乏認(rèn)識的患者以及糖尿病高危人群。個體教育：指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測(SMBG)。在健康教育目標(biāo)制定時重視患者的參與，在方案實施過程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的回饋，以隨時對方案做出調(diào)整[57]。遠程教育：可通過手機或互聯(lián)網(wǎng)傳播糖尿病自我管理健康教育相關(guān)資訊[56,58]。根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)以及資源條件，可采取多種形式的教育。包括演講、討論、示教與反示教、場景模擬、角色扮演、電話咨詢、聯(lián)誼活動、媒體宣傳等[57]。糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和及時的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進行胰島素治療時，必須給以具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。糖尿病的教育和管理四、教育管理的流程和框架應(yīng)包含對教育對象的基本評估，確定需解決的問題，制定有針對性的目標(biāo)及計劃、實施的方案以及效果評價。⑴評估：資料收集，包括病情、知識、行為、心理；⑵發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識和行為上主要存在的問題；⑶制定目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達到的目標(biāo)；⑷列出計劃：根據(jù)患者情況(初診、隨診)，體現(xiàn)個體化和可行性；⑸實施：采用具體教育方法和技巧對患者進行教育；⑹效果評價：反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案[57]。糖尿病的教育和管理五、自我管理教育和支持的實施1.自我管理教育和支持者，強調(diào)多學(xué)科團隊每個糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團隊式管理。糖尿病管理團隊的基本成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師［普通醫(yī)師和(或)?？漆t(yī)師］、糖尿病教員(教育護士)、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬。2.自我管理教育和支持者的關(guān)鍵時間點⑴診斷時；⑵每年的教育、營養(yǎng)和情感需求的評估時；⑶出現(xiàn)新問題(健康狀況、身體缺陷、情感因素或基本生活需要)，影響自我管理時；⑷需要過渡護理時[52]。3.自我管理教育和支持的有效評估逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)。糖尿病的教育和管理六、糖尿病教育的基本內(nèi)容⑴糖尿病的自然進程；⑵糖尿病的臨床表現(xiàn)；⑶糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；⑷個體化的治療目標(biāo)；⑸個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃；⑹規(guī)律運動和運動處方；糖尿病的教育和管理六、糖尿病教育的基本內(nèi)容⑺飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；⑻SMBG和尿糖監(jiān)測(當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時)，血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；⑼SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧；⑽口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧；⑾特殊情況應(yīng)對措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))；⑿糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護；⒀糖尿病患者的社會心理適應(yīng)；⒁糖尿病自我管理的重要性。血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測目前臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM)、HbA1c和糖化白蛋白(GA)的檢測等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測。血糖監(jiān)測一、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進行餐前和餐后2

h的配對血糖監(jiān)測，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量[59-60]。具體原則如下：⑴因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測4~7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖；⑵采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動；血糖監(jiān)測一、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測⑶使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2h血糖；⑷使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達標(biāo)后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案；⑸特殊人群(圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等)的監(jiān)測，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測的基本原則，實行個體化的監(jiān)測方案。血糖監(jiān)測二、HbA1cHbA1c在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測方法的正常參考值為4%~6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標(biāo)可每6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的。HbA1c測定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT實驗中曾使用過的HbA1c檢測方法。血糖監(jiān)測三、GAGA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%[61-62]。GA對短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對于糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評價。此外，GA可用于糖尿病篩查[63]，并輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染等所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖。對于患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的檢測結(jié)果是不可靠的。血糖監(jiān)測CGM是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動的特點，為糖尿病個體化治療提供依據(jù)?；仡櫺訡GM系統(tǒng)的適應(yīng)證為：四、CGM血糖監(jiān)測⑴1型糖尿??；⑵需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者；⑶在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖；②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；③血糖波動大；④出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；⑷GDM或糖尿病合并妊娠；⑸患者教育。四、CGM血糖監(jiān)測四、CGM表6中國成年人持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的正常參考值(以24h計算)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施[49,72-74]。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑要點提示●對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%(A)；血壓<130/80mmHg；LDL-C<2.6mmol/L(未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)，或<1.8mmol/L(合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)；BMI<24kg/m2●更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)(B)●相對寬松的HbA1c目標(biāo)(如<8.0%)更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥(B)●生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)時，應(yīng)開始藥物治療(A)●2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中(A)●一種口服藥治療而血糖仍不達標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(A)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異(表7)。治療未能達標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)(圖1，HbA1c從10%降至9%對減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響要大于其從7%降至6%)。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進行綜合考慮。HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對寬松的HbA1c目標(biāo)(如<8.0%)可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]表7中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)注：1mmHg=0.133kPa；a毛細(xì)血管血糖2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑表8

糖化血紅蛋白(HbA1c)與平均血糖關(guān)系對照表[57]一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終[72-74,76]。如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[77-78]。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[72]。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標(biāo)，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑[40,79]、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑[80-81]。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素)。采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑圖22型糖尿病高血糖治療簡易路徑注：HbA1c：糖化血紅蛋白；二甲雙胍為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時，對于肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療要點提示●2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)(醫(yī))師或綜合管理團隊(包括糖尿病教育者)指導(dǎo)下完成(A)●應(yīng)在評估患者營養(yǎng)狀況的前提下，設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標(biāo)，調(diào)整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個體飲食喜好(B)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計劃，并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測。此治療通過調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療一、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)參考美國糖尿病學(xué)會(ADA)2017膳食指南及中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2015)的要求[82-83]，確定糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)：1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃達到并長期維持理想體重。2.供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對微量營養(yǎng)素的需求。3.達到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。4.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。5.控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素㈠能量1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個體化能量平衡計劃，目標(biāo)是既要達到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營養(yǎng)需求。2.超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800kcal/d)的營養(yǎng)治療。㈡脂肪1.膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。2.飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。3.參考中國居民膳食指南(2016)，應(yīng)控制膳食中膽固醇的過多攝入[84]。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素㈢碳水化合物1.膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~65%[84]。對碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量的體驗是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[85]。2.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制，但應(yīng)同時考慮血糖負(fù)荷。3.糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代謝[86]。4.定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配?？刂铺砑犹堑臄z入，不喝含糖飲料。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素㈣蛋白質(zhì)1.腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一。2.推薦蛋白攝入量約0.8g·kg-1·d-1，過高的蛋白攝入(如>1.3g·kg-1·d-1)與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險增加有關(guān)，低于0.8g·kg-1·d-1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復(fù)方α-酮酸制劑。3.推薦攝入范圍內(nèi)，單純增加蛋白質(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素㈤飲酒1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計算酒精中所含的總能量。2.女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g(15g酒精相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒)。每周不超過2次。3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。㈥膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類(每份食物≥5g纖維)、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14g/1000kcal。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素(七)鈉1.食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2000mg，合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量[87-88]。2.同時應(yīng)限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精、醬油、調(diào)味醬、腌制品、鹽浸等加工食品等。(八)微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療二、膳食營養(yǎng)因素(九)膳食模式不同的膳食干預(yù)模式要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好(例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟狀況等)，設(shè)計個體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以谷類食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風(fēng)險20%[89]。6項大型隊列研究和21項隨機對照試驗的Meta分析：每天攝入48~80g全谷物，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低26%[90]。此外，Meta分析多個國家研究的43萬人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險20%[91]，因此，建議控制畜肉攝入量。同時監(jiān)測血脂、腎功能以及營養(yǎng)狀況的變化[8,92-95]。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療三、營養(yǎng)教育與管理營養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量，減低患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對糖尿病患者設(shè)立教育與管理的個體化目標(biāo)與計劃[96]。2型糖尿病的運動治療2型糖尿病的運動治療運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：規(guī)律運動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅持規(guī)律運動12~14年的糖尿病患者病死率顯著降低。2型糖尿病的運動治療●成年2型糖尿病患者每周至少150min中等強度有氧運動(B)●成年2型糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動，減少坐姿時間(B)●血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時，慎重運動治療(B)●要點提示2型糖尿病的運動治療2型糖尿病患者運動時應(yīng)遵循以下原則：1.

運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學(xué)評估(如運動負(fù)荷試驗等)。2.

成年2型糖尿病患者每周至少150min(如每周運動5d，每次30min)中等強度(50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動(如10min)，累計30min/d，也是有益的。3.

中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等[97]。4.

如無禁忌證，每周最好進行2～3次抗阻運動(兩次鍛煉間隔≥48h)[98]，鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強度為中等。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。2型糖尿病的運動治療2型糖尿病患者運動時應(yīng)遵循以下原則：5.

運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃。記錄運動日記，有助于提升運動依從性。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。6.

養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少**時間[99-100]，將有益的體育運動融入到日常生活中。7.

空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有DKA等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作)等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運動。戒煙戒煙吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險增加相關(guān)。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，減少被動吸煙，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供咨詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。高血糖的藥物治療高血糖的藥物治療●要點提示●生活方式干預(yù)，是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達標(biāo)(HbA1c≥7.0%)則進入藥物治療(A)●二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中，二甲雙胍是單藥治療的首選(A)●在單藥治療療效欠佳時，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射(B)高血糖的藥物治療

一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療，多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為:主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物(磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑)和通過其他機制降低血糖的藥物(雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑)。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進胰島b細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過減少腎小管對葡萄糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出。糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標(biāo)時應(yīng)及時采用藥物治療。2型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，對外源性的血糖控制手段的依賴會逐漸增大。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間(胰島素、GLP-1受體激動劑)的聯(lián)合治療。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈠二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，二甲雙胍的降糖療效(去除安慰劑效應(yīng)后)為HbA1c下降1.0%～1.5%，并可減輕體重[101-103]。在我國2型糖尿病人群中開展的臨床研究顯示，二甲雙胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2000mg/d劑量范圍之間，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)[104,106]，在低劑量二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與將二甲雙胍的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似[107-108]。UKPDS結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機分組對照試驗結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)[109]。單獨使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl)，女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)<45ml/min][110]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。正在服用二甲雙胍者當(dāng)eGFR在45～59ml·min-1·(1.73m2)-1之間時不需停用，可以適當(dāng)減量繼續(xù)使用。造影檢查如使用碘化對比劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍[110]。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險間的關(guān)系尚不確定[111]。長期使用二甲雙胍者應(yīng)注意維生素B12缺乏的可能性。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈡磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%(去除安慰劑效應(yīng)后)[112]。前瞻性、隨機分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險下降相關(guān)[40,46,113]。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著[114]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈢TZDsTZDs主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。在我國2型糖尿病患者中開展的臨床研究結(jié)果顯示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%(去除安慰劑效應(yīng)后)[115-117]。TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)[118-119]。有心力衰竭(紐約心臟學(xué)會心功能分級Ⅱ級以上)、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈣格列奈類藥物格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%~1.5%[120]。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用(與磺脲類降糖藥聯(lián)合應(yīng)用需慎重)。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險顯著增加[121]。格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用[120]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈤α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我國2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示：

⑴在初診的糖尿病患者中每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當(dāng)；⑵在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑(維格列汀)相當(dāng)；⑶在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑(沙格列汀)相當(dāng)。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈤α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素聯(lián)合使用。在中國冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險[122-125]。α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈥DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌[126]。目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我國2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效(減去安慰劑效應(yīng)后)為：可降低HbA1c0.4%~0.9%[104-105,126-140]。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，DPP-4抑制劑對體重的作用為中性或輕度增加[126]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈥DPP-4抑制劑西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險[141-143]。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結(jié)果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風(fēng)險的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險增加相關(guān)[142]。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時不需要調(diào)整劑量[126]。我國的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎(chǔ)上加格列美脲、格列奇特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進一步降低HbA1c[144]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈦SGLT2抑制劑SGLT2i，通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用[145-146]。SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%～1.0%；減輕體重1.5～3.5kg，降低收縮壓3～5mmHg。我國的研究與國際研究一致。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在具有心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結(jié)果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險顯著下降，心衰住院率顯著下降[81,147]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈦SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒(主要發(fā)生在1型糖尿病患者)?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷(罕見)、骨折風(fēng)險(罕見)和足趾截肢(見于卡格列凈)[81,146,148-150]。目前在我國被批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2抑制劑為達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。降糖藥物注射制劑降糖藥物注射制劑二、GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑，通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量[151-153]。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑，為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽[154-158]，均需皮下注射。降糖藥物注射制劑二、GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑，可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單獨使用GLP-1受體激動劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合使用。多項臨床研究結(jié)果顯示，在一種口服降糖藥(二甲雙胍、磺脲類)治療失效后加用GLP-1受體激動劑有效。GLP-1受體激動劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐等)，主要見于初始治療時，不良反應(yīng)可隨治療時間延長逐漸減輕。研究報道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性[80,159-160]。降糖藥物注射制劑三、胰島素降糖藥物注射制劑三、胰島素㈠概述胰島素治療，是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者，需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[161]。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素，以控制高血糖，并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險[40,46-48,162-163]。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。降糖藥物注射制劑三、胰島素㈠概述醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動等[164-165]。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅持飲食控制和運動，并加強對患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵和指導(dǎo)患者進行SMBG并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應(yīng)通過接受有針對性的教育來掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險因素、癥狀以及掌握自救措施。降糖藥物注射制劑㈠概述根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素人胰島素胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物常規(guī)(短效)胰島素中效胰島素(NPH)長效胰島素長效胰島素類似物預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類似物。胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的效能相似，但在減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。三、胰島素㈡胰島素的起始治療㈡胰島素的起始治療1.1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療[161]。2.新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。3.新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著