地質(zhì)環(huán)境治理項目表式

附件7：

地質(zhì)環(huán)境治理項目通用表式

本表式由監(jiān)理單位通用表式、施工單位通用表式、工程進度款支付表

式、工程質(zhì)量評定表式等四部分組成，項目管理過程中根據(jù)具體要求參

照執(zhí)行。

1＞監(jiān)理單位通用表式（8張）

2、施工單位通用表格（25張）

3、工程進度款支付表式（16張）

4、工程質(zhì)量評定表式（12張）

1、監(jiān)理單位通用表式

本表式依據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范(GB50319-2000)＞地質(zhì)災(zāi)害防治工程

監(jiān)理規(guī)范(DZ/T0222-2006)編制，為監(jiān)理工作過程中通用管理用表式。

工作中，還需根據(jù)各專業(yè)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，編制相應(yīng)的專用表式，

以滿足相關(guān)管理的需求。

1.監(jiān)理工程師通知單

2.監(jiān)理工作聯(lián)系單

3.工程暫停施工通知單

4.復(fù)工通知單

5.費用索賠審批表

6.工程變更單

7.工程變更通知單

8.工程款支付證書

監(jiān)理工程師通知單

工程名稱:合同編號:No:

致：（施工單位）

事由：

內(nèi)容:

項目監(jiān)理機構(gòu)：_____________________

總/監(jiān)理工程師：日期：

本表一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

監(jiān)理工作聯(lián)系單

工程名稱:合同編號:No:

事由：

內(nèi)容:

監(jiān)理單位_____________________

監(jiān)理工程師_____________________

S期_____________________

工程暫停施工通知單

工程名稱：合同編號：No：

致：（施工單位）

由于原因，

現(xiàn)通知你方必須于年月一日一時一分起，對本工程的

___________________________________________部位（工序）實施暫停施工，并按下述

要求做好各項工作：

項目監(jiān)理機構(gòu)：________________________

總監(jiān)理工程師：日期：

本表一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

復(fù)工通知單

工程名稱：合同編號：No：

致：（施工單位）

鑒于第號工程暫停施工通知單所述暫停因素已消除，請你方

于—年—月日起對工程恢復(fù)

施工。

根據(jù)合同責(zé)任：

1、合同工期不變；

2、同意延長日歷天。

項目監(jiān)理機構(gòu)：______________________

總監(jiān)理工程師：日期：

本表一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

費用索賠審批表

工程名稱：合同編號：No:

根據(jù)項目合同條款條的規(guī)定，你方提出的

費用索賠申請（第號），索賠（大寫），

經(jīng)我方審核評估：

□不同意此項索賠。

□同意此項索賠，金額為（大寫）。

同意/不同意索賠的理由:

索賠金額的計算:

監(jiān)理單位_____________________

總監(jiān)理工程師_____________________

H期_____________________

本表一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

工程變更單

工程名稱:編號:

致：

由于_________________________________________________________________原因，

茲提出___________________________________________________________________工程

變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。

附件：

提出單位_____________________

負(fù)責(zé)人___________________

H期_____________________

項目承擔(dān)單位意見：設(shè)計單位意見：監(jiān)理單位意見：

承擔(dān)單位：（章）設(shè)計單位：（章）監(jiān)理單位：（章）

負(fù)責(zé)人：代表人：監(jiān)理工程師：

日期：日期：日期：

一式四份，項目承擔(dān)單位、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位各一份。

工程變更通知單

工程名稱：合同編號：No：

致：___________________________________________（施工單位）

根據(jù)項目合同條款第__________條規(guī)定，決定對___________________________

工程項目予以部分變更，請據(jù)此執(zhí)行。

項目監(jiān)理機構(gòu)：________________

簽署人：________日期：________

變更

理由

原設(shè)計

要求

□增減合同工作量口對工程性質(zhì)、質(zhì)量或類型有限度的變更

變更

□更改部分工程的尺寸和位置口進行工程完工需要的附加工作

內(nèi)容

□更改部分工程施工程序和進度口

變更技

術(shù)要求

變更

工作量

□不予另行支付口按合同單價或價格支付口另行商議報價

支付

方式□由承包單位于變更執(zhí)行的五日內(nèi)提出報價單報審口

附件

一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

工程款支付證書

工程名稱：編號：

aT

根據(jù)項目合同的規(guī)定，經(jīng)審核施工單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同

意本期支付工程款共計（大寫）（小寫：）o

請按合同規(guī)定及時付款。

其中：

1、施工單位申報款為：

2、經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為:

3、本期應(yīng)扣款為：

4、本期應(yīng)付款為：

附件：

1、施工單位的工程付款申請及附件;

2、項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。

監(jiān)理單位______________________

監(jiān)理工程師_____________________

H期_____________________

一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理及施工單位各一份。

2、施工單位通用表式

本表式依據(jù)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范(GB50319-2000)、地質(zhì)災(zāi)害防治工

程監(jiān)理規(guī)范(DZ/T0222-2006)編制，為工程施工過程中通用管理通用表

式。工作中，還需根據(jù)各專業(yè)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，編制相應(yīng)的專用表

式，以滿足相關(guān)管理的需求，特別是相關(guān)施工記錄、定期報表、臺賬等。

其中工程款支付、工程質(zhì)量評定兩方面表式單獨成系。

1.單位工程開工申請書

2.分部(分項)工程開工申請書

3.施工組織設(shè)計審批表

4.項目經(jīng)理部人員一覽表

5.分項分部工程施工負(fù)責(zé)人員一覽表

6.進場設(shè)備報審表

7.進場材料檢驗報審單

8.工程—年—月施工進度月統(tǒng)計報表

9.工程主材報審匯總表

10.工程測量控制點交樁簽證單

11.工程測量成果報審單

12.工程測量記錄

13.工程測量復(fù)核記錄

14.監(jiān)理通知書回復(fù)

15.施工單位申請表

16.施工單位函件報審單

17.工程變更申請報告

18.合同外工程項目單價申報表

19.合同工程項目延長工期申報表

20.施工現(xiàn)場會簽單

21.工程洽商及技術(shù)核定簽證表

22.工程聯(lián)系單

23.工程索賠申報表

24.施工影響簽證表

25.工程質(zhì)量竣工驗收申請報告

單位工程開工申請書

工程名稱合同號NO：施

致宜昌金亞5號邊坡支護工程項目監(jiān)理部：

鑒于申報工程的施工組織設(shè)計已經(jīng)完成，施工

設(shè)備己經(jīng)基本調(diào)集進場，人員以及施工組織已經(jīng)到位，開工條件己具備。申請本工

程開工，計劃開工日期為2015年9月28日，請審批。

施工單位：（公章）

單位負(fù)責(zé)人：

日期：________年—月—日

申請單位開工

施名稱及編碼

工

單

位

申工程計劃

報

記

錄

計劃首批開工部分工

程項目名稱及編碼

開工指令于申報文件通過審議后轉(zhuǎn)文

口施工組織設(shè)計

監(jiān)發(fā)送。

口控制性施工進度計劃理

附

單

口施工設(shè)備表

件位

口施工組織及人員計劃簽

目

批

□記

錄監(jiān)理單位：（公章）

錄

□簽批人：

日期：_______年—月—日

說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

分部（分項）工程開工申請書

工程名稱合同號NO：施

單位削立工程

工程名稱比文編號

工

申請開工程

分部（分項）部

工程及編碼位

申請開工年月日情

年月日至年月日

日期

序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果

1設(shè)計文件、施工技術(shù)及措施、施工交底記錄

施

2施工安全、工程管理和質(zhì)量保證措施

工

準(zhǔn)3主要設(shè)備機具的到位情況

備4勞動組織及人員組合安排完成情況

工

5建筑材料、成品或半成品報檢合格情況

作

檢6水、電、風(fēng)等必要的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒情況

查7場地平整、交通、通訊、臨時設(shè)施和準(zhǔn)備工程就緒情況

記

8測量復(fù)核記錄

錄

9

10

附□《分部（分項）工程作業(yè)指導(dǎo)書》

件

□分部（分項）工程平面布置圖

目

□

錄

□

本工程開工條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)

監(jiān)

施

理

工備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準(zhǔn)按申請日

單

單期開工。

位

位

審

申

簽

報

意

記施工單位：（公章）監(jiān)理單位：（公章）

見

錄單位負(fù)責(zé)人：審簽人

日期：______年—月—日日期：_______年—月—日

說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

施工組織設(shè)計審批表

工程名稱合同號NO：施

致監(jiān)理單位：__________________________________________________________

現(xiàn)報上_____________________________________工程的施工組織設(shè)計（見附

件），請予以審查和批準(zhǔn)。

施工單位：（公章）

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

單位負(fù)責(zé)人：：

日期：________年—月一日

口同意口修改后再報口不同意（以下寫出具體意見）

監(jiān)

理

單

位

審

批監(jiān)理單位：（公章）

意項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人：

見

總監(jiān)理工程師：

日期：________年—月—日

項

目

承

擔(dān)

單

位

審項目承擔(dān)單位：（公章）

核

意核準(zhǔn)人：

見日期：________年—月一日

說明：一式三份，監(jiān)理單位審批后，送項目承擔(dān)單位審定。審定后由監(jiān)理單位返回

施工單位一份。

項目經(jīng)理部人員一覽表

工程名稱合同號NO：施

開工

工程名稱工程地址

日期

竣工

施工單位合同編號

日期

序上崗資格證書專業(yè)技術(shù)

號姓名

岡ULI位/JL.證書編號專業(yè)職稱證書編號

監(jiān)理單位施工單位

填表人：

總監(jiān)理工程師：

項目負(fù)責(zé)人：

年月日年月日

分項分部工程施工負(fù)責(zé)人員一覽表

工程名稱合同號NO：施

工程工程開工

名稱地址日期

施工合同竣工

單位編號日期

施工班組

序號分項分部工程施工員

班組名稱負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位施工單位

填表人：

總監(jiān)理工程師：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日

進場設(shè)備報審表

工程名稱合同號NO：施

施致監(jiān)理單位：

工下列設(shè)備已按合同規(guī)定進場，并計劃投入

單工程運用，請你查驗簽證，準(zhǔn)予使用。

位

報

送施工單位：（公章）

記

錄單位負(fù)責(zé)人：

日期：________年—月—日

序數(shù)進場技術(shù)

號設(shè)備名稱規(guī)格型號擬用工程項目備注

量日期狀況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.準(zhǔn)予進場使用的設(shè)備；

2.更換后再報的設(shè)備；

監(jiān)

3.還需補充的設(shè)備；

理

單4.

位

意

見

監(jiān)理單位：

審簽人：

日期：________年—月一日

說明：一式三份，監(jiān)理單位審簽后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

進場材料檢驗報審單

工程名稱____________________合同號NO：施

工科施工

工程名稱上段

材料名稱

規(guī)格

數(shù)量

材產(chǎn)地或廠家

料合格證編號

記出廠編號

錄

材料外觀

進場日期

檢查日期

使用部位

歸檔編號

儲

存儲存地點或庫號

情

況

抽檢方式抽樣數(shù)量

檢驗t式驗

報告鄉(xiāng)扁號

主

要試驗項目編碼

質(zhì)

量試驗項目

檢

測規(guī)定值

指

標(biāo)試驗值

試

驗

結(jié)

論

施

工

單經(jīng)自檢合格并審核無誤，申報進場使

位用。監(jiān)理

填單位

報意見

記填報人：單位負(fù)責(zé)人：審簽人：

錄日期：________年______月______日日期:_______年_____月_____日

附

件1，準(zhǔn)予進場使用的設(shè)備；3,

目2,更換后再報的設(shè)備；4,

錄

說明：一式三份，監(jiān)理單位簽證后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

工程____年一月施工進度月統(tǒng)計報表

工程名稱：施工單位:合同號：NO：

計量合同完成總本月完成完成合同工完成產(chǎn)值下月計劃完成工

序號分項工程

單位工程量工程量工程量程量率%（萬元）程量

1

2

3

4

5

進度計劃橫道圖

下月分項

26272829303112345678910111213141516171819202122232425

工程計劃

施工單位監(jiān)理單位

申報審查意見

負(fù)責(zé)人：報送日期：年月日監(jiān)理工程師：日期：年月日

說明：一式三份，監(jiān)理單位簽收后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

工程主材報審匯總表

工程名稱：施工單位：合同號：NO：施

一

序申報使用工程部位設(shè)計工程量消耗定額監(jiān)理

號材料名稱規(guī)格單位說明

數(shù)量或單元工程名稱或材料用量或損耗率確認(rèn)量

.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填報人：施工單位項目經(jīng)理：填報日期：年月日監(jiān)理單位審核人:

說明：一式三份，監(jiān)理單位審核后，返回施工單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

工程測量控制點交樁簽證單

工程名稱合同號NO：施

測量單位施測日期

坐標(biāo)依據(jù)高程依據(jù)

測

量

示

息、

圖

坐標(biāo)高程

測量點號備注

XYZ

測

量

成

果

項目承擔(dān)單位移交單位監(jiān)理單位施工單位

代表人代表人監(jiān)理工程師技術(shù)負(fù)責(zé)人

一年_月_日____年一月—日____年一月—日____年一月_日

說明：一式四份，建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工單位各一份。

工程測量成果報審單

工程名稱合同號NO：施

致：監(jiān)理單位

我單位已完成_____________的放線工作，經(jīng)自檢合格，清單如下，請予查驗。

附件：

1、工程測量記錄

2、工程測量復(fù)核記錄表

工程或部位名稱放線內(nèi)容備注

施工單位（章）：

項目經(jīng)理：________________

日期：________年—月_____日

監(jiān)理工程師查驗意見：

□查驗合格

□糾正差錯后再報

項目監(jiān)理機構(gòu)：________________

監(jiān)理工程師：__________________

日期：___________年—月—日

說明：本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份。

工程測量記錄

工程名稱合同號NO：施

工程名稱圖紙編號

工程部位測量項目

使用儀器測量單位

坐標(biāo)依據(jù)施測日期______年—月—日

高程依據(jù)復(fù)測日期______年—月—日

復(fù)測

氣象條件施測人

及檢測人

中誤差復(fù)測人測量負(fù)責(zé)人

測

旦

里

示

息、

圖

坐標(biāo)高程

測量點號備注

X(m)Y(m)Z(m)

測

量

成

果

說明：本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份。

工程測量復(fù)核記錄

工程名稱合同號NO：施

復(fù)核部位測量單位

原施測人復(fù)核測量人

原施測日期______年___月___H復(fù)核測量日期______年___月___日

測

量

復(fù)

核

情

況

草

圖

備

注

說明：本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份。

監(jiān)理通知書回復(fù)

工程名稱合同號NO：施

致：_____________________________________

回復(fù)內(nèi)容：

施工單位：________________

項目負(fù)責(zé)人：______________

技術(shù)負(fù)責(zé)人：______________

日期：______________

監(jiān)理審核意見:

監(jiān)理工程師年—月—H

項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人年一月—S

（如需要）總監(jiān)理工程師年一月―日

說明：一式三份，送施工單位、項目承擔(dān)單位各一份。

施工單位申請表

工程名稱合同號NO：施

致：_____________________________________

施工單位：______________

項目負(fù)責(zé)人：______________

技術(shù)負(fù)責(zé)人：______________

H期：______________

相關(guān)單位意見:

單位:

代表人:

審查意見:

監(jiān)理工程師年一月―日

項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人年一月—H

（如需要）總監(jiān)理工程師年—月―日

說明：一式四份，送施工單位、建設(shè)、監(jiān)理、相關(guān)單位單位各一份。

施工單位函件報審單

工程名稱合同號NO：施

工程名稱

::

件

文

或

報

告

內(nèi)

容

域附件：

內(nèi)

容

題④項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

施工單位：

日期：

監(jiān)

理

單

位

批

復(fù)

總監(jiān)理工程師：

意

見

監(jiān)理單位：

日期：

設(shè)計

單位

批

復(fù)

設(shè)計單位代表：

意

見

設(shè)計單位：

日期：

承擔(dān)

單位

批復(fù)項目承擔(dān)單位代表：

意見建設(shè)單位：

日期：

說明：一式四份，送施工單位、建設(shè)、監(jiān)理、相關(guān)單位單位各一份。

工程變更申請報告

工程名稱合同號NO：施

單位工程

分部工程名稱

名稱

分項工程

單元工程名稱

名稱

變更

理由

勘測鑒

定意見

變

合

同

更變更

金

價

格

變更設(shè)計申報變更額

單位金額

工程量工程項目工程量工程量

(7mr)7G)（元）

變更記錄

本變更申報經(jīng)審核無誤（附件附后），報送審批。

施

工

單

位（公章）

報

送

記

錄單位負(fù)責(zé)人：日期：________年—月—日

設(shè)計

（設(shè)代）（公章）

單位

意見簽署人：日期：_________年—月—日

監(jiān)理（公章）

單位

意見簽署人：日期：________年—月—日

承擔(dān)（公章）

單位

意見簽署人：日期：________年—月—日

說明：一式四份，監(jiān)理單位審簽后，返回施工單位一份。

合同外工程項目單價申報表

工程名稱合同號NO：施

致監(jiān)理單位：

根據(jù)工程變更文件（監(jiān)理

（20）變號）增加的合同外工程項目，除遵照執(zhí)行合同報價單中已有的單價外，

特申報下列合同外項目單價，請審查核準(zhǔn)。

施工單位：（公章）

單位負(fù)責(zé)人：

日期：__________年____月_0

申

項目報監(jiān)理審建設(shè)審

單

項目名稱單位價備注

編號核單價核單價

附□編制說明

件□單價分析表

附

目□

錄注

監(jiān)

承

理

擔(dān)

單

監(jiān)理單位：（公章）單項目承擔(dān)單位：（公章）

位

位

簽

簽證人：簽簽證人：

證

證

年月日年月

日

說明：一式三份，監(jiān)理單位、項目承擔(dān)單位簽證后，返回施工單位一份。

合同工程項目延長工期申報表

工程名稱合同號NO：施

致:湖北三峽建設(shè)項目管理有限公司夷陵區(qū)國灣星城高邊坡支護工程監(jiān)理部

由于本申報表所列舉的原因，我單位要求對所申報的合同工程項目予以工期

順延，請審查核準(zhǔn)。

施工單位：（公章）

單位負(fù)責(zé)人：

日期：________年—月—日

引

用

數(shù)

據(jù)

項

程

工申報順

申

與

目工程項目和編碼合同完成工期變更后的完成工期

延天數(shù)

期

延

報

數(shù)

天年月日天年月日

支

持□當(dāng)日記錄與簽證文件口

文

件□延長工期計算書口

目□

錄

□不予同意工期順延

項

目

監(jiān)□同意申報單位工程項目工期順延天

承

理

口繼續(xù)補充報送支持記錄和報告擔(dān)

單

單

位□

簽

位

證

審

意

核

監(jiān)理單位：（公章）項目承擔(dān)單位：（公章）

見

意

簽證人：見核準(zhǔn)人：

日期：_______年—月—日日期：_______年—月—日

說明：一式三份，監(jiān)理單位、項目承擔(dān)單位核準(zhǔn)后，返回施工單位一份。

施工現(xiàn)場會簽單

工程名稱合同號NO：施

坐標(biāo)

會簽題目工程部位

高程

情

況

描

述

處

理

措

施

監(jiān)理單位：

施工單位：

簽

證設(shè)計單位：

欄

勘察單位：

項目承擔(dān)單位：

現(xiàn)場簽證日期______年一月—日

說明：一式五份，各單位一份，送項目承擔(dān)單位一份。

工程洽商及技術(shù)核定簽證表

工程名稱合同號NO：施

項目工程設(shè)計

名稱單位

單位工程施工

名稱單位

項目項目監(jiān)理

承擔(dān)單位單位

洽商事宜（主要內(nèi)容）：

附件：

核定內(nèi)容：

執(zhí)行結(jié)果：

項目承擔(dān)單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位

施工員：

代表人：設(shè)計代表：監(jiān)理工程師：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日年月日

工程聯(lián)系單

工程名稱：合同編號：NO：施

致：______________________

施工單位（章）：__________________

項目經(jīng)理：日期：

復(fù)查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)：_____________________

總監(jiān)理工程師：日期：

本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及施工單位各一份。

工程索賠申報表

工程名稱合同號NO：施

致監(jiān)理單位：

由于本申報所列舉的原因，根據(jù)工程施工合同文件條款

規(guī)定，我單位要求索賠金額（大寫）_________________________元（小寫:_______元）,

特此通知，并請予以審核。

施工單位：（公章）

單位負(fù)責(zé)人：

日期：________年—月—日

□工程和合同重大變更口新發(fā)現(xiàn)的地質(zhì)問題致使設(shè)計及工程量發(fā)生重大

變化

□未按規(guī)定向施工單位付款口因工程設(shè)計不當(dāng)而給施工單位造成損失與損害

索□違約使合同中途終止口延誤提供圖紙、簽發(fā)圖紙、指令

賠口要求進行合同、設(shè)計文件、施工規(guī)范中未規(guī)定的檢驗

原口負(fù)責(zé)提供的書面數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確而給施工單位造成損失

因口未按合同規(guī)定和監(jiān)理已審批的施工組織工程進度計劃，向施工單位提供對現(xiàn)

場的占有權(quán)和出入權(quán)

□

索

賠

詳

情

□不予受理口補充報送記錄

監(jiān)□已報請項目承擔(dān)單位口繼續(xù)報送

口索賠事實發(fā)生的當(dāng)時記錄