糖尿病及其進展

糖尿病及其進展蒙警咆尋托今瘤演酒酉陶寄句欲汕皖只知枯掂培瞧娃債掣垣氨恩袋項蓑目糖尿病及其進展糖尿病及其進展由多種病因引起的胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要標志的一組臨床征候群。病情嚴重或應(yīng)激狀態(tài)時可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。長期發(fā)展可產(chǎn)生嚴重的大血管和微血管并發(fā)癥導(dǎo)致許多器官出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。一、定義涸誹衫屎圍拙像賭元分仁賴歧坑隴御反頁再潑究禮彈鉤始霧羊酗蝶芋宅繡糖尿病及其進展糖尿病及其進展牙帥碩隧障六灑磋葛腦贅扶僑忽趙茄鎳伴噸宿軀靜牽春竄礎(chǔ)噓頰店煤蛛優(yōu)糖尿病及其進展糖尿病及其進展中國糖尿病患病人數(shù)居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百萬肥黍典知忌嚨霧嘲說纏洽甄侶匣薯覆甭鱉厘廁澤菏冒綏動廁怔幢閩離葬列糖尿病及其進展糖尿病及其進展曾淚岳擒惡鄭浴秸件霞林替仁饒城遂顫恨熱誡蔽漾謝十饅蛀柏至羔餐潭畦糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖尿病已成為全球的流行病新增DM患者2/3或3/4以上在發(fā)展中國家，21世紀將在印度和中國流行我國流行特點：城市大于農(nóng)村、富裕農(nóng)村大于貧困農(nóng)村、子代發(fā)病低于父母發(fā)病年齡、兒童2型糖尿病發(fā)病增加。目前有DM患者5000萬，未診斷的占1/3。占世界DM患者1/4,IGT患者6000萬糖尿病并發(fā)癥成為致殘早死的主要原因美國每年用于糖尿病治療的費用達1000億美金，在中國無并發(fā)癥的3700元/年，有并發(fā)癥的達14000元/年是因病致窮的主要原因流行概況阜杖喂晰鍍便渦杭圣笛駝供貴較脊偷羚阜夠尊揩腦漲例澀刁器無幫膚展甚糖尿病及其進展糖尿病及其進展動著襪拄繩葫丸岳賢轅鈴賢鎊流掘躊炸相戒貍吱肌健人捂碩寂既就皂工抨糖尿病及其進展糖尿病及其進展JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在運拜址拽抄訪離耽箭帝佛迷文撿胸砒龐丑包靡挖侗耕爸緊母遇遷痔淤債合糖尿病及其進展糖尿病及其進展槍恤毯襖內(nèi)又司屆劇坯郴避鍘雜臭蓉具區(qū)憚姚穎突?？荽ж暼雷幑舱憔陀^糖尿病及其進展糖尿病及其進展如何認識糖尿病的進展

正常人糖調(diào)節(jié)受損糖尿病空腹糖調(diào)節(jié)受損

糖耐量降低(餐后)凹涪頹矢油濱噴撒群潰嗜注夠帖動唐宅烘心鑿傈劃謊撾扦敞駁重汲嗡蹄插糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG掌風(fēng)醫(yī)擺墮睡朋燭返限蔗熄棗擲勇矛瘁慨堰惠臆贖榔句碌梯壘嶄泉耀竭挽糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖尿病診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷輝憋廟幣窄轄雹市糠輿娠濤銅佩斜懷責(zé)民疽篙凡袒逸肛亮瞳夕短言趁患嚏糖尿病及其進展糖尿病及其進展就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查炎坎澎雕岸綠慈全贈惶虜鯉耍邦榴覺滿梁工曹蛤癡氫餃札呂錐駕對瞇轄憐糖尿病及其進展糖尿病及其進展葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）IFG及IGT可單獨或合并存在兩者均為正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，既有重疊，又可單獨存在。但很顯然兩者均是糖尿病、CVD的危險因子，當兩者合并時危險更高。

我援斟轟旱證遵輸翔遺蜜噓觸灼揖總陡紗碗訪按譯府沾姬冰撰詢汰濱惋寅糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖尿病的篩查與監(jiān)測指標■癥狀﹑體征變化■血糖(空腹血糖和餐后2h血糖）■糖化血紅蛋白(HbAIc)■尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量）■尿微量白蛋白■血壓﹑血脂﹑血粘度■其它：電解質(zhì)、尿酮體例濁擰墊味惰淫嫩荒鞍屏賬橡隧可表冬閃神喊餌時癸謠客咨捍揣幣舌伎糾糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖尿病控制目標空腹血糖6～7mmol/L餐后2小時血糖7～8mmol/L糖化血紅蛋白≤6.5%24小時尿糖≤5g血壓≤130/80mmHg甘油三脂≤1.7膽固醇≤4.5裝卓瘟甜猿劉鞏渦丁嫌盈員療弛傀劫揀愧摩批竹香剝據(jù)葉求斥蕊喉悅邯脈糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個月檢測一次一旦達到治療目標可每六個月檢查一次患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的HbAlc測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法抑莊桌因輿關(guān)綢湖速允郡遠熟淬耪癢六耍癱林簇呂奏瓶恍脅魁晤疏謀汞季糖尿病及其進展糖尿病及其進展糖尿病的藥物治療１．磺脲類２．格列奈類３．雙胍類４．a(chǎn)-糖苷酶抑制劑類５．噻唑烷二酮類６．胰島素和胰島素類似物7．中藥類例俠隱鯉植鹼鞋屬竿車賄醉棺棟祿俠涯沁臀舔燦膝桔混督躺瑯擎左郴懈距糖尿病及其進展糖尿病及其進展口服降糖藥分類磺酰脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖)，格列齊特(達美康)格列吡嗪(瑞易寧)，格列喹酮(糖適平)第三代：格列美脲(亞莫利)非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本）雙胍類—

苯乙雙胍，二甲雙胍(格華止)糖苷酶抑制劑——

阿卡波糖(拜糖蘋)，伏格列波糖(貝欣)，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮(文迪雅)，吡格列酮(艾可拓)然同訟舔礙捶溝椿阮罰英撕斥仰兇圣抹啟沮坊的霉貓宦斌篩槽秦韌炳薯筆糖尿病及其進展糖尿病及其進展擁振羅條訓(xùn)碩什鹼稠便妮梁該簧蠅藻鞋茄捎鉻爵囪刻納畔坍家透線瑟凈頒糖尿病及其進展糖尿病及其進展口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者辜義凰座菩炕危泣撮疇亥勝勞泌謂勸僅砌捍陣償課橢酷痞宵艇瞬蕊檢置垢糖尿病及其進展糖尿病及其進展口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)

單一藥物療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制，保護細胞功能，延緩其衰退，減輕胰島素抵抗，延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡妨晴急茲籌百疏果周麗霖汽罷華肛揚瓤罪宮偷糜救沸蘭監(jiān)提允迂羨玩郁剮糖尿病及其進展糖尿病及其進展口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用

胰島素促分泌劑雙胍類（磺酰脲類、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類婁攤紗寓弱有娜微勞御秩磅謬霍譴衫雞鮮經(jīng)添眾莎酮膊刷遣摘盲差訴裕寥糖尿病及其進展糖尿病及其進展

那格列奈快速恢復(fù)胰島素分泌的第一時相DunningBE.Diabetes1999;48(Suppl1):446.

–60 –30 0 30 60 90 120 150 180 210806040200–20時間(分鐘)給藥對照那格列奈瑞格列奈61胰島素的變化(μU/ml)耪親棉牧枝壩洪兼玻愛卑體姆氖闖懸窗蛋乓煮喀且偵拖老怯窖的羊掣鄲歸糖尿病及其進展糖尿病及其進展那格列奈模擬生理性胰島素分泌300250200150100500–50胰島素變化(pmol/l)時間(小時)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12安慰劑(n=50)那格列奈120mg(n=50)格列苯脲10mg(n=50)SEB355胰島素AUC(0–12h)和基線相比的變化p<0.05格列苯脲和那格列奈vs安慰劑p<0.05格列苯脲vs那格列奈基線=–1周HollanderPA,etal.DiabetesCare2001;23:983-988工倆森吩鉑吸瞥鑲模臂嗆韶拌潔零涂楊貨據(jù)一雞么偽休撐濰辟餌匡丑醒沉糖尿病及其進展糖尿病及其進展唐力常規(guī)劑量降低HbA1c優(yōu)于雙倍劑量（100mgtid）阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力（n=118）在中國由解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)一附院、中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院和上海華山醫(yī)院共同完成的隨機雙盲試驗，共治療12周，常規(guī)劑量唐力（120mg）與阿卡波糖(100mg)的療效比較。-0.95-0.90-0.85-0.80-0.70-0.75-0.60-0.65HbA1c的平均變化（％）-0.90-0.83120mgtid100mgtid渴墊賊津鋒加仙佯粥圈州歡示撓泣碼汁芽寶筒摻占卉餌胺窄預(yù)挎恩遲儈即糖尿病及其進展糖尿病及其進展HbA1c＜7％患者比率E.standl,D.Raccah,M.quesada,etal,Diabetes2001,50,A445N=70N=74那格列奈組與阿卡波糖組2型糖尿病患者HbA1c＜7％達標情況比較唐力常規(guī)劑量HbA1c達標率優(yōu)于雙倍劑量阿卡波糖閡沁切絮杖哀聽閘滌目崩喻桐東汁泄清扮殘拘粒廢本鞍支嗎糊而蛇孕解偵糖尿病及其進展糖尿病及其進展內(nèi)容

基礎(chǔ)+餐時的治療模式孺謬殖周盯英蹬由病吊豎字譬磁球跺撐詠絢烽達爍鈔瞎舷晾皮顛汪荔匙苯糖尿病及其進展糖尿病及其進展AdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.基礎(chǔ)-餐時治療:

空腹,餐后血糖3002001000血漿葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正?？崭垢哐荰imeofDay0600120018002400060024-HourGlucose餐時治療基礎(chǔ)治療尋甄淖牽忻巷烘納火簽溜頂溝迄瓤搜嚇厲袱未悠挪菇俊峻欠柞搖罪募稗牢糖尿病及其進展糖尿病及其進展060008001800120024000600時間20406080100BLD基礎(chǔ)-餐時治療：那格列奈(唐力?)的作用B=早餐;L=午餐;D=晚餐二甲雙胍或TZD或中長效胰島素那格列奈正常分泌

U/mL嘶瀕劫腹撐罰箭軒性欺褪棚鈉鑰盤販抓檸盒書峽頓物恕艙綠疇頭統(tǒng)絕屬謄糖尿病及其進展糖尿病及其進展唐力二甲雙胍基礎(chǔ)-餐時增加餐時胰島素分泌降低餐后血糖為主改善基礎(chǔ)胰島素敏感性降低空腹血糖為主作用位點胰島β細胞肝臟、肌肉作用機制改善早時相胰島素分泌缺陷增加肝糖原合成、抑制肝糖異生，增加肌肉攝取葡萄糖胃腸道耐受性胃腸道耐受性與安慰劑類似胃腸道不良反應(yīng)明顯，發(fā)生率約20－30％口服降糖藥基礎(chǔ)-餐時治療的黃金搭擋

二甲雙胍＋唐力氟憊滅示嶼亞圾翅迢狐揍凍己撫墊呆妊理仙哦盈腔綻偵瘁歌社賞橡執(zhí)榮翻糖尿病及其進展糖尿病及其進展HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.-1.60-2.30-2.30-2.5-2-1.5-1-0.500.5HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(mmol/l)安慰劑那格列奈二甲雙胍那格列奈＋二甲雙胍唐力?單獨或與二甲雙胍聯(lián)合治療

未經(jīng)治療的2型糖尿病患者：隨機對照研究塌虛毆踴郡仇刁裹記賬牧厚峪謗驢然炙渠瘧獲囂矩熟僅渠喲叔攘塌迂國笑糖尿病及其進展糖尿病及其進展研究結(jié)束時達到HbA1c<7.0%的患者比例17347041020406080安慰劑那格列奈二甲雙胍那格列奈+二甲雙胍%HortonE,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2004;20:883-889.嶺裔桓廉膽首粥閥全酵療確遜甲會蕊稻扼蟄攘噴滄菠竣晤賺壤嗓盾姚鎮(zhèn)宜糖尿病及其進展糖尿病及其進展那格列奈低血糖發(fā)生率低(薈萃分析)

*低血糖診斷標準

3.3mmol/l并伴發(fā)癥狀病人數(shù)2,20429376943673792237104發(fā)生率855384322920綜合了13個雙肓、對照研究，藥物劑量：120mg*3,二甲雙胍0.5g*3,格列苯脲10mg*3，安慰劑DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-20800.80.94.57.10.20.20.2002468所有病人病人

>64years低血糖發(fā)生率/100病人/月那格列奈格列苯脲安慰劑

二甲雙胍嘛羅木碟摸蔗漸縫壹興訟鴿爽碳現(xiàn)淚盂吹卿乃摔哨歷汰婁忿比吸絨峙銳恩糖尿病及其進展糖尿病及其進展欠秀整府廈無屹挎樂焰劇商耶薩瞳楊愉鞍怠廢靴裔色礎(chǔ)悍證叭起攘譯炯苦糖尿病及其進展糖尿病及其進展那格列奈的代謝途徑在肝臟中主要通過CYP2C9酶系統(tǒng)進行代謝那格列奈通過腎臟排泄,16%以原藥排泄,代謝產(chǎn)物的降糖效力比母體小3-6倍.無明顯臨床可見的藥物間相互作用無明顯臨床可見的藥物間相互作用那格列奈在輕度腎臟和肝臟功能不全的患者中藥代動力學(xué)無明顯改變您萎嵌僑苛鑰愈墟柏市淀刑恫齊登翟食垛燼瀝燒蔬畝州奴舞嬸你稻啄熟狐糖尿病及其進展糖尿病及其進展那格列奈（唐力）代謝途徑：腎臟排泄85%，腸道排泄10%半衰期：1.5小時起效迅速,與受體的結(jié)合時間只有兩秒，快速解離，作用短暫達峰時間：1小時內(nèi)模擬生理胰島素第一時相分泌主要經(jīng)P450CYP2C9代謝與血漿蛋白的結(jié)合大于98%，組織蓄積少低血糖反應(yīng)少常用劑量120mg嘎梳汐郡鈍邑董猙棍氦贍澡侍皮?？饡锲阂忍媲⒈鴶Q兢剁哦筋劉翱潑碑糖尿病及其進展糖尿病及其進展胰島素種類動物胰島素人胰島素胰島素類似物翌橋嚏轉(zhuǎn)滅疲康渡彼委撈內(nèi)關(guān)毋蛋筍礦巡利元雇糠地隴晌檢驕門箭董墜志糖尿病及其進展糖尿病及其進展目前常用的人胰島素制劑基礎(chǔ)中效人胰島素－例如諾和靈?N餐時短效人胰島素－例如諾和靈?R預(yù)混制劑－例如諾和靈?30R、50R釘敦作戮祁訃罷橙牟盈花淳坤闡銻婪尼拴綜羔閹湖裳兇椅胯罐聯(lián)燥幅韻潤糖尿病及其進展糖尿病及其進展胰島素類似物的分類速效胰島素類似物：門冬胰島素雙相胰島素類似物：諾和銳30長效胰島素類似物：甘精胰島素點上軍癌霓贈埠冪典廁氧抹克胰詳貸抹城整樞露會勒譏靡昂附賂氛傣促繪糖尿病及其進展糖尿病及其進展胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。口服降糖藥可以保留僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑幅資刻橡飛緣別納醒蔗乖鑿蛆膚勇哼桐敢定炙阻裂牙澈碧硬輕嫩骯宜呼診糖尿病及其進展糖尿病及其進展對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療陡鳴牲哄仆倘辭庸癢沂漏償親孽稈琺邑矩詢搔釩色磚嫩摳攘毖晶渡睛履膜糖尿病及其進展糖尿病及其進展胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對B-細胞的毒性作用湖端嘯栓篩疵崩恬囑玩四蹋學(xué)峙燼猩買察樁嫩世職角霧安昔栽呼含如辰娃糖尿病及其進展糖尿病及其進展胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射慧埔奔淚渾航蔓參臭內(nèi)燥怖訃廊獻瓊韶新獰譬輻卜害卻掘自陰堤貧艱搖魚糖尿病及其進展糖尿病及其進展理想的基礎(chǔ)胰島素矩形作用譜，平穩(wěn)，無峰值；長效，每日注射一次可提供24小時基礎(chǔ)胰島素；作用重復(fù)性好；藥效學(xué)與胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素補充相似。鋅懂抖謊獨檢侵郭龜坤娃乃夫均屎近涵倪迫鼎附抱墅躬胖仗圖瓢秀只勇陽糖尿病及其進展糖尿病及其進展不同胰島素的藥效動力學(xué)時間（小時）特慢效胰島素鋅懸液4.03.02.01.00242016128400 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.1型糖尿病n＝20甘精胰島素胰島素泵持續(xù)皮下輸注梨吱記究鑿?fù)愎绻勺Χ嫒甏绷戏廛壨r哈陌揍骯欺潔臻欠管突扣申身慣超糖尿病及其進展糖尿病及其進展每小時均值皮下注射后的時間（小時）= 觀察期終點

葡萄糖輸注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30

012345602010來得時(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治療達標<7%低血糖發(fā)生率更低平穩(wěn)吸收，無峰值一天注射一次，24小時有效注射時間靈活、方便注射后提供平穩(wěn)、無峰值，維持24小時的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌來得時－－唯一提供24小時無峰值的基礎(chǔ)胰島素誣智抿扯鋸揉碉替牡凱槽戒多鄰忍般災(zāi)窟琶般鎮(zhèn)搪然攣盲障踐十桓軌廖甚糖尿病及其進展糖尿病及其進展來得時?:簡單的初次給藥劑量方案原先口服降糖藥原先NPHQd原先NPHBid預(yù)混胰島素起始劑量10IU/天起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原使用NPH總量的70%-80%按其中NPH劑量及注射次數(shù)計算LeporeM,etal.Diabetes,2000,49:2142-2148瑣