實(shí)施DRG中病案首頁(yè)填寫(xiě)的重要性-庫(kù)

實(shí)施DRG中病案首頁(yè)填寫(xiě)的重要性DATA-DRIVENIMPROVEMENTSINHEALTHCARE金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司DRG怎么分組01DRG和病案首頁(yè)02常見(jiàn)未入組病例分析03病案首頁(yè)質(zhì)量如何把握04PART01DRG怎么分組什么是DRG？DRG(DiagnosisRelatedGroup)

中文譯為按疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡、性別、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。（分組工具）DRG-PPS（……ProspectivePaymentSystem）

“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRG診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。（支付方式）

DRG分組原理與流程圖DRG分組流程圖DRG分組的理念DRG分組數(shù)據(jù)A患者信息B住院信息C診療信息D費(fèi)用信息病案首頁(yè)序號(hào)DRG數(shù)據(jù)采集項(xiàng)1性別2年齡（新生兒天數(shù)）3新生兒出生/入院體重(克)4實(shí)際住院天數(shù)5主要診斷編碼6主要診斷名稱(chēng)7其他診斷編碼8其他診斷名稱(chēng)9手術(shù)及操作編碼10手術(shù)及操作名稱(chēng)11離院方式12總費(fèi)用……DRG的應(yīng)用DRG——

相比于單病種，DRG是把疾病的診斷、合并癥、并發(fā)癥等因素都考慮在內(nèi)，按照病人的病情的復(fù)雜程度和治療的難易程度分成若干個(gè)組別，它是一個(gè)管理工具。DRG可以進(jìn)行兩個(gè)方面的應(yīng)用一方面可以進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)臨床專(zhuān)科評(píng)價(jià)診療組評(píng)價(jià)

一方面可以用于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理預(yù)算管理DRG-PPS按DRG收付費(fèi)PART02DRG和病案首頁(yè)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)-

DRG管理落地的關(guān)鍵病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，特別是關(guān)鍵編碼質(zhì)量的保障，是基于病案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的DRG管理落地的關(guān)鍵！能否入組分組是否準(zhǔn)確前端黑匣子后端住院病案首頁(yè)DRG分組器DRG組病案首頁(yè)與DRG的聯(lián)系示意圖病案首頁(yè)填寫(xiě)-國(guó)家層面的規(guī)范要求（1）強(qiáng)調(diào)規(guī)范使用2011年修訂的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目及版式保證首頁(yè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目完整齊全是首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)1.患者信息2.診治信息4.費(fèi)用信息3.住院信息病案首頁(yè)質(zhì)量管控-國(guó)家層面的規(guī)范要求（2）《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》明確責(zé)任主體明確主要診斷選擇原則明確編碼版本首頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)1職責(zé)2準(zhǔn)確性4評(píng)價(jià)3統(tǒng)一編碼DRG與病案首頁(yè)的關(guān)系從圖中我們不難看出，病案首頁(yè)影響DRG分組的關(guān)鍵因素主要有：

1、主要診斷選擇；2、其他診斷選擇；3、主要手術(shù)及操作；4、重要合并癥、并發(fā)癥；5、診斷編碼（ICD-10，ICD-9-CM-3）.主要診斷選擇標(biāo)準(zhǔn)

2016年版（針對(duì)2011年版病案首頁(yè)修改說(shuō)明）2011年版病案首頁(yè)說(shuō)明2001年版病案首頁(yè)說(shuō)明主要診斷定義主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。指病人出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。其他診斷填寫(xiě)要求

2016年版2011年版2001年版其他診斷定義和填寫(xiě)要求1.定義：

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

2.填寫(xiě)順序：（1）先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥；（2）先填寫(xiě)病情較重疾病，后填寫(xiě)病情較輕疾?。唬?）先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病。

3.填寫(xiě)范圍：

（1）入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；

（2）現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；

（3）住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)；

（4）對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷。主要操作及非手術(shù)治療操作的選擇手術(shù)操作填報(bào)原則主要操作的選擇原則可以歸納為首先考慮與主要診斷的對(duì)應(yīng)性，其次考慮手術(shù)或操作的復(fù)雜性，最后考慮治療目的為治療性還是診斷性，治療性?xún)?yōu)先于操作性。當(dāng)多個(gè)術(shù)式同時(shí)存在時(shí)，選擇與主要診斷對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作為主要操作；當(dāng)手術(shù)和操作同時(shí)存在時(shí)，選擇手術(shù)作為主要操作；當(dāng)僅有操作治療時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷對(duì)應(yīng)的操作，治療性操作優(yōu)先于診斷性操作作為主要操作。當(dāng)患者入院進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，需要由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況在CCHI中選擇治療方式，例如：增加“其他非手術(shù)治療”、“溶栓治療”等。避免其他診斷對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作排在前面，導(dǎo)致主要診斷和主要操作不匹配手術(shù)操作填報(bào)原則第二十二條手術(shù)及操作名稱(chēng)一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱(chēng)欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其它操作。主要操作及非手術(shù)治療操作的選擇PART03未入組病案原因分析未入組病案年齡/新生兒天數(shù)、體重等異常

9.03%手術(shù)/操作與診斷不符

39.03%編碼不在標(biāo)準(zhǔn)編碼范圍內(nèi)

44.52%費(fèi)用異常7.1%主要診斷錯(cuò)誤0.32%年齡/新生兒天數(shù)、體重等異常編碼不在標(biāo)準(zhǔn)編碼范圍內(nèi)手術(shù)/操作與診斷不符主要診斷錯(cuò)誤費(fèi)用異常一、無(wú)效主診斷及其編碼部分診斷編碼不能作為主要診斷編碼，也無(wú)法正確進(jìn)入DRG組1.細(xì)菌、病毒和其他感染因子相關(guān)編碼（B95-B97）。燒傷累及的體表范圍編碼（T31）。分娩結(jié)局（Z37-Z38）。惡性腫瘤個(gè)人史（Z85）。其他疾病個(gè)人史（Z86-Z87）。人工造口狀態(tài)（Z93）。術(shù)后狀態(tài)（Z98）。陳舊性疾病或某種疾病的后遺癥。基礎(chǔ)信息

姓名：xxx性別：男出生日期：1954-10-15年齡：63(年齡不足一周歲的）年齡（月）：新生兒出生體重：新生兒入院體重：入院日期：2018-02-01出院日期：2018-02-18實(shí)際住院（天）：17離院方式：非醫(yī)囑離院診斷/治療信息診斷名稱(chēng)診斷Diagnosis入組情況：無(wú)法入組正確填寫(xiě)：主要診斷應(yīng)為“手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)療程”；其它診斷為惡性葉狀腫瘤正確入組：U301B惡性腫瘤的化學(xué)治療，住院天數(shù)小于等于30天，大于15天付費(fèi)影響示例：某地U301B（2.25）市屬醫(yī)院定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為32400元，無(wú)法入組如按項(xiàng)目付費(fèi)的住院費(fèi)用為31,170.99元。診斷類(lèi)型主要診斷其他診斷其他診斷其他診斷惡性葉狀腫瘤手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療急性上呼吸道感染操作名稱(chēng)操作Operating操作類(lèi)型主要操作其它操作惡性腫瘤的輔助化療二、主診斷選擇不當(dāng)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范：（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷新生兒診斷與年齡不符病例1：患者年齡：1周歲主要診斷：新生兒高膽紅素血癥主要診斷：高膽紅素血癥主要操作：其他非手術(shù)治療病例2：患者年齡：1.09月主要診斷：新生兒病理性黃疸主要診斷：病理性黃疸其他診斷：急性上呼吸道感染主要操作：其他非手術(shù)治療*從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒月齡=出生天數(shù)/30二、主診斷選擇錯(cuò)誤三、主要診斷與主要手術(shù)操作不符:首頁(yè)主要診斷是DRG分組的核心，直接影響病例能否順利入組、入組的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響DRG組數(shù)與CMI值病例1：主要診斷：急性會(huì)厭炎其他診斷：喉異物，高血壓3級(jí)主要操作：經(jīng)纖維喉鏡咽喉異物取出術(shù)病例2：主要診斷：真菌性鼻竇炎其他診斷：鼻中隔偏曲，高膽固醇血癥主要操作：經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)其他操作：經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻甲部分切除術(shù)主要診斷與主要手術(shù)操作不一致，導(dǎo)致無(wú)法入組。病例3：主要診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血其他診斷：頭皮開(kāi)放性損傷，肺部感染，電解質(zhì)紊亂主要操作：頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)(中)病例4：主要診斷：喘息性支氣管炎其他診斷：右側(cè)腹股溝斜疝主要操作：腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)其他操作：口腔黏膜霧化治療四、其他診斷缺失病例1：主要診斷：妊娠期糖尿病其他診斷：胎膜早破，單胎頭陰道分娩，孕38周主要操作：?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)接生，會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)病例2：主要診斷：惡性腫瘤維持性化學(xué)治療其他診斷：咯血，細(xì)菌性肺炎其他診斷：肺癌，咯血，細(xì)菌性肺炎主要操作：其他非手術(shù)治療主要操作：其他非手術(shù)治療六、其他診斷升級(jí)調(diào)研診斷中有“全身炎癥反應(yīng)綜合征”的病例共5份，全部為兒科病例，3例主診斷為“上呼吸道感染”，2例主診斷為“支氣管肺炎”、“急性支氣管肺炎”，1例主診斷為“潰瘍性口炎”?；純鹤钚?歲，最大6歲，3例無(wú)發(fā)熱、無(wú)嚴(yán)重病情，2例有發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)支持炎癥感染，給予普通抗炎治療。住院總費(fèi)用低，最高者1804元，最低者787元。全身炎癥反應(yīng)綜合征”（SIRS）--因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。--醫(yī)生對(duì)于“全身炎癥反應(yīng)綜合征”（SIRS）的理解存在偏差，需進(jìn)行培訓(xùn)。七、主要操作選擇錯(cuò)誤出院診斷日期手術(shù)操作主要診斷：脂肪瘤2018-10-3109：24皮膚病損切除術(shù)其它診斷：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)序號(hào)主要診斷手術(shù)操作名稱(chēng)DRG編碼及名稱(chēng)RW值定價(jià)費(fèi)用1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)O112Z雙側(cè)或多個(gè)大關(guān)節(jié)初次置換術(shù)7.531084322脂肪瘤膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)診斷與操作不一致，無(wú)法入組————3脂肪瘤皮膚病損切除術(shù)P102D皮膚腫瘤與皮膚疾患的復(fù)雜手術(shù)治療，MOHS手術(shù)除外，無(wú)合并癥并發(fā)癥0.7811232傳統(tǒng)DRG付費(fèi)八、CCHI名稱(chēng)與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)不符原操作為“HPH73301腸切除腸吻合術(shù)”，醫(yī)生自行修改為“腸破裂修補(bǔ)術(shù)”；原操作為“HM573301大隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)”，醫(yī)生自行修改為“大隱靜脈高位結(jié)扎＋分段切除”；原操作為“HPH73301腹壁腫物切除術(shù)”，醫(yī)生自行修改為“腹壁腫物切除術(shù)左側(cè)”；原操作為“HYQ73301雞眼切除術(shù)”，醫(yī)生自行修改為“左足第3趾胼胝體切除術(shù)”；醫(yī)生找不到最為準(zhǔn)確的操作，或CCHI庫(kù)里沒(méi)有合適的操作，因此醫(yī)生自行修改。需要通過(guò)信息系統(tǒng)的設(shè)置和管理關(guān)閉醫(yī)生修改權(quán)限，但必須建立新操作上報(bào)的機(jī)制。臨床醫(yī)生習(xí)慣按照手術(shù)操作的發(fā)生順序填寫(xiě)或者最后一個(gè)科室的醫(yī)生按照本科室主要手術(shù)操作的重要性排序填寫(xiě)--可以通過(guò)信息系統(tǒng)改造進(jìn)行修改--需要綜合整體診療過(guò)程綜合判斷主要操作，需要遵循診斷操作選擇原則九、主要操作缺失病例1：主要診斷：輸卵管卵巢囊腫其他診斷：子宮平滑肌瘤，乙型病毒性肝炎攜帶者主要操作：其他非手術(shù)治療病例2：主要診斷：腎病綜合征其他診斷：慢性乙型肝炎，下肢靜脈曲張伴有潰瘍，痛風(fēng)主要操作：其他非手術(shù)治療十、年齡填寫(xiě)對(duì)入組的影響示例基礎(chǔ)信息

姓名：xxx性別：女出生日期：2004-10-06年齡：15(年齡不足一周歲的）年齡（月）：新生兒出生體重：新生兒入院體重：入院日期：2019-3-04出院日期：2019-3-10

診斷/治療信息診斷類(lèi)型主要診斷診斷名稱(chēng)肺炎診斷Diagnosis操作類(lèi)型主要操作操作名稱(chēng)操作Operating入組情況：基本組：F312呼吸系統(tǒng)感染及炎癥，大于14歲細(xì)分組：F312D呼吸系統(tǒng)感染及炎癥，大于14歲，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥正確填寫(xiě)：年齡：15應(yīng)為年齡：14入組影響：基本組：F313呼吸系統(tǒng)感染及炎癥，小于等于14歲細(xì)分組：F312D呼吸系統(tǒng)感染及炎癥，小于等于14歲，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥付費(fèi)影響示例：某地F312D組市屬醫(yī)院定價(jià)7488，對(duì)F313D組居民定價(jià)5040十一、住院天數(shù)填寫(xiě)對(duì)入組的影響示例基礎(chǔ)信息

姓名：xxx性別：男出生日期：1968-7-17年齡：51(年齡不足一周歲的）年齡（月）：離院方式：醫(yī)囑離院

醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保

診斷/治療信息入組情況：甲入組：U301D惡性腫瘤的化學(xué)治療，住院天數(shù)小于7天乙入組：U301C惡性腫瘤的化學(xué)治療，住院天數(shù)小于15天，大于等于7天付費(fèi)影響示例：某地對(duì)U301D組市屬醫(yī)院定價(jià)10944元，對(duì)U301C組職工醫(yī)保定價(jià)17280元診斷名稱(chēng)診斷Diagnosis診斷類(lèi)型主要診斷其他診斷手術(shù)前惡性腫瘤化學(xué)治療直腸癌操作名稱(chēng)操作Operating操作類(lèi)型主要操作其它操作惡性腫瘤的術(shù)前化療甲：住院天數(shù)6天乙：住院天數(shù)13天十二、新生兒體重填寫(xiě)對(duì)入組的影響示例基礎(chǔ)信息

姓名：xxx性別：女出生日期：2019-01-07年齡：(年齡不足一周歲的）年齡（月）：0月入院日期：2018-02-01出院日期：2018-02-18實(shí)際住院（天）：17離院方式：非醫(yī)囑離院醫(yī)療付費(fèi)方式：居民醫(yī)保

診斷/治療信息入組情況：甲入組：N306D新生兒，體重2000至2499克，無(wú)合并癥并發(fā)癥乙入組：N307D新生兒，體重大于2499，無(wú)合并癥并發(fā)癥付費(fèi)影響示例：某地對(duì)N306D組定價(jià)9504元，對(duì)N307D組定價(jià)5040元甲：新生兒出生體重：2200g；新生兒入院體重：2200g乙：新生兒出生體重：2850g；新生兒入院體重：2850g診斷名稱(chēng)診斷Diagnosis診斷類(lèi)型主要診斷其他診斷其他診斷新生