頑固性高血壓

關(guān)于頑固性高血壓一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。

●24小時(shí)ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或

24h平均血壓≥125/80mmHg。第2頁,共18頁，星期六，2024年，5月二、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。●24小時(shí)SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。第3頁,共18頁，星期六，2024年，5月ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南：●24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時(shí)平均血壓，于是，ABPM平均(日間)128/83mmHg=140/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg。第4頁,共18頁，星期六，2024年，5月●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓?！竦牵归gSBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。第5頁,共18頁，星期六，2024年，5月三、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策第6頁,共18頁，星期六，2024年，5月1.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。第7頁,共18頁，星期六，2024年，5月肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。

●HI→交感激活→藥效↓。第8頁,共18頁，星期六，2024年，5月●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

第9頁,共18頁，星期六，2024年，5月2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

●機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?，高碳酸血癥第10頁,共18頁，星期六，2024年，5月●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng)

的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆第11頁,共18頁，星期六，2024年，5月OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通

氣機(jī)。第12頁,共18頁，星期六，2024年，5月(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動(dòng)眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險(xiǎn)性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。第13頁,共18頁，星期六，2024年，5月3.高鈉飲食

4.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式第14頁,共18頁，星期六，2024年，5月5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危險(xiǎn)因素中占首位。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。第15頁,共18頁，星期六，2024年，5月6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發(fā)生心腦血管事件