腦卒中后偏癱的康復策略及進展

腦卒中后偏癱的康復策略及研究進展疾病概述康復策略康復進展目錄患者：閆某，32歲體重120Kg，身高175cm，管理人員。病史：患者于3小時前突發(fā)頭痛，隨后左側(cè)肢體不能自主活動，急送往我院，頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。收入神經(jīng)外科，急診全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)后予對癥支持治療。目前情況：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體完全不能活動，口角歪斜。怎么辦？背景一、概述1.概述

腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。

唐強,張安仁.臨床康復學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20122、流行病學中國卒中發(fā)病率是全世界最高的國家之一中國與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣Feigin

VL,et

al.Lancet,2014

Jan

18;383(9913):245-2543、特點

01高發(fā)病率03高死亡率02高致殘率04高復發(fā)率中國腦卒中康復治療指南，2012中國腦卒中防治報告，201505高經(jīng)濟負擔06年輕化4、卒中危險因素

中國腦卒中康復治療指南，2012中國腦卒中防治報告，2015社會參與障礙言語障礙平衡障礙日常生活活動能力受限吞咽障礙認知障礙運動功能障礙感覺障礙5、功能障礙

手術(shù)不意味著治療的結(jié)束，康復才是治愈的開始！二、卒中偏癱的康復策略國際功能、殘疾和健康分類身體功能和結(jié)構(gòu)活動參與

International

Classification

of

Function,Disability

and

Health,ICF健康狀況（障礙或疾病）環(huán)境因素個人因素活動受限功能損害正常功能正常正常參與局限健康殘疾

康復理念——ICF我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復后果（outcome）必須從“活動”和“參與”水平評定。身體活動參與身體結(jié)構(gòu)：系統(tǒng)/器官身體功能：生理心理功能：認知、運動、感覺、吞咽、言語等投入到一種生活情景中家庭生活、人際交往、教育和工作、社會生活個體執(zhí)行一項任務(wù)和行動：學習能力、生活自理能力、交流能力生活受限一個整體活動水平的功能障礙腦卒中后偏癱的康復原則卒中單元多學科聯(lián)合主動性訓練>被動性訓練康復質(zhì)控預防vs治療時間依賴性

劑量依賴性身體水平活動能力水平參與能力水平臨床性康復主動性康復綜合性康復規(guī)范化康復預防性康復強化康復全面康復早期康復超早期康復綜合考慮功能障礙綜合訓練方法腦卒中后偏癱的康復策略腦卒中床旁康復輔查：常規(guī)檢查檢驗、危險因素篩查、神經(jīng)電生理、頸及四肢血管彩超等初期評定身體結(jié)構(gòu)和功能：身體各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、精神功能、生理功能活動能力參與能力啟動二級預防，防治并發(fā)癥肩痛、肩手綜合征壓瘡、攣縮、感染等深靜脈血栓制定康復目標，完善康復方案康復宣教：患者及家屬康復護理PT、OT、ST、心理康復、高壓氧、傳統(tǒng)中醫(yī)等綜合康復腦卒中后偏癱的康復策略中期評定—調(diào)整方案評價功能進步情況未來康復需求根據(jù)評價調(diào)整康復治療方案再次評定—調(diào)整方案重新評價功能進步情況未來康復需求根據(jù)評價調(diào)整康復治療方案出院前評定評價患者功能，注重活動和參與能力共同制定康復計劃，繼續(xù)二級預防社區(qū)康復康復評定內(nèi)容

一般情況評定生命體征，飲食、睡眠等腦卒中危險因素的評價高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等生活危險因子則包括飲食習慣、吸煙、習慣性久坐及生活環(huán)境等身體結(jié)構(gòu)受損評價如MRI/CT、腦電圖、神經(jīng)電生理等身體功能評價

意識：GCS

認知：MMSE、MoCA、失用癥、失認癥、軀體構(gòu)圖障礙等心理情緒：SDS、SAS、漢密爾頓抑郁量表運動功能：Brunnstrom、Fugl-Meyer、MMT、Ashworth、ROM、Berg等感覺功能：淺感覺、深感覺、復合感覺評定；構(gòu)音言語評定：Frenchay評定、漢語失語癥評定量表等、吞咽：洼田飲水實驗；心肺、膀胱和直腸功能評定等；活動能力評價ADL、IADL、功能獨立性評定量表(FIM)并發(fā)癥的評定肩痛、肩-手綜合征、肌圍度、壓瘡等社會參與能力評定中風專用量表-30、Frenchay指數(shù)、社會生活能力問卷、就業(yè)功能評估調(diào)查。預防殘疾的發(fā)生和改善功能、言語交流、認知以及其他受損的功能身體水平活動水平參與水平盡可能地恢復患者的活動能力在精神心理和社會上再適應，以恢復自立的能力、社會活動和人際間的關(guān)系，提高生存質(zhì)量康復目標康復治療

1、一般治療：

低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2、卒中治療：

抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦供血等治療。

3、基礎(chǔ)病治療：

高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療

NewGuidelineforStrokeRehabilitationAHA/ASA臨床治療康復治療功能障礙運動功能障礙的康復物理治療：神經(jīng)促通技術(shù)、肢體功能訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、日常動作訓練、步行訓練、肌力訓練、平衡訓練、協(xié)調(diào)訓練、功能性電刺激、功率自行車等；作業(yè)治療：手功能訓練、作業(yè)治療、轉(zhuǎn)移訓練、日常生活活動能力訓練等感覺障礙的康復淺感覺訓練、深感覺訓練、復合感覺訓練言語和交流障礙的康復構(gòu)音訓練、言語功能訓練吞咽障礙的康復吞咽功能訓練排尿障礙及排便障礙的康復盆底肌訓練等活動和參與能力ADL、IADL訓練、職業(yè)訓練等康復訓練并發(fā)癥防治NewGuidelineforStrokeRehabilitationAHA/ASA壓瘡的預防攣縮的預防預防脈血栓大小便失禁中期康復評定、出院前康復評定中期康復評定：評估功能障礙改善情況及仍存在的功能障礙，調(diào)整康復方案出院前康復評定：評估功能障礙改善情況、ADL和社會參與能力，提供社區(qū)或家庭康復指導。社區(qū)康復指導社區(qū)康復：鞏固已取得的康復效果，進一步提高運動功能、交流功能和日常生活能力。閆＊＊，男，32歲，體重：120Kg，身高：175cm，公司管理人員。患者于2014-04-28晚8點左右突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體乏力，隨后不能自主活動，無明顯意識障礙，聲音低微、言語含糊，急送往我院，當時血壓186/112mmHg，頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，收入神經(jīng)外科，于4-29行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后患者左側(cè)肢體軟癱，肌張力降低。既往史：“高血壓”病史2年，未正規(guī)監(jiān)測治療。病例資料一、入院康復評定1.危險因素評價：男性，肥胖，高脂血癥、高血壓病2.身體結(jié)構(gòu)評價：（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓、無深靜脈血栓（2）神經(jīng)電生理評定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP

3.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE

30分，無認知障礙（2）運動功能：Brunnstrom分期：I-I-I

Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（僅存在腱反射）肌力：左側(cè)肢體各關(guān)鍵肌0級。肌張力：左側(cè)肢體各關(guān)鍵肌肌張力降低平衡功能：坐位Ⅰ級，不能站立（3）感覺功能：左側(cè)面部、肢體淺感覺減退，以痛溫覺為甚；兩點辨別覺、位置覺減弱一、入院康復評定4.活動能力評定日常生活活動能力：MBI

20分，僅能控制二便5.參與能力6.并發(fā)癥評估：左肩關(guān)節(jié)脫位：三橫指一、入院康復評定二、診斷1.疾病診斷：

（1）腦出血定位：右側(cè)基底節(jié)定性：腦血管病變（出血性）（2）高血壓?。↖II級，很高危）2.功能診斷——偏癱（1）左側(cè)肢體運動功能障礙（軟癱）：肌力0級，肌張力下降，平衡障礙（2）左側(cè)肢體深淺感覺減弱（3）左肩關(guān)節(jié)脫位（4）活動和參與能力障礙

三、康復方案：

1.康復宣教：疾病宣教、二次卒中危險因素管理、預防跌倒、飲食控制、患肢保暖等

三、康復方案2.康復護理：良肢位擺放、翻身、并發(fā)癥預防和管理

三、康復方案3.康復治療預防長期臥床并發(fā)癥——電動起立床、氣壓；軟癱，需誘發(fā)肌肉收縮及運動——功能性電刺激、關(guān)節(jié)活動度訓練、神經(jīng)促通技術(shù)的運用感覺障礙——Rood刺激、中低頻等治療；同時予針灸、高壓氧等治療左肩脫位——佩戴肩帶踝足矯形器——預防攣縮4.藥物治療：基礎(chǔ)病治療、腦出血常規(guī)治療

評定內(nèi)容入院評定分析治療身體功能運動功能Brunnstrom分期I－I－I軟癱需誘發(fā)肌肉收縮及運動——功能性電刺激、關(guān)節(jié)活動度訓練、神經(jīng)促通技術(shù)、作業(yè)療法等橋式運動練習腰背肌肌力Fugl-meyer4-4僅存在腱反射肌力0各關(guān)鍵肌均無肌肉收縮肌張力降低軟癱平衡功能坐位平衡I級，站位不能感覺功能淺感覺左側(cè)肢體及左面部減弱，以痛溫覺為甚；偏身感覺障礙Rood刺激、中低頻等治療兩點辨別覺減弱位置覺減弱減弱活動能力改良Barthel20僅能控制二便參與能力不能參與社會活動并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)脫位3指肩周肌群無力佩戴肩帶、電刺激小結(jié)階段性評估（治療28天后）

一、評定結(jié)果：1.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE

30分，無認知障礙（2）運動功能：Brunnstrom分期：III－II－IV

Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功能進步，手功能較差）肌力：左肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關(guān)鍵肌3級肌張力：左肱二頭肌1+級平衡功能：坐位III級，站位平衡II級，Berg

15分（3）感覺功能：深淺感覺均好轉(zhuǎn)2.活動和參與能力：MBI

503.肩關(guān)節(jié)脫位：2橫指，無肩痛階段性評估（治療28天后）

二、功能診斷——偏癱（1）運動功能障礙——共同運動模式：各關(guān)鍵肌力降低，上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣（2）左側(cè)肢體深淺感覺減弱（3）左肩關(guān)節(jié)脫位（2橫指），無肩痛（4）活動和參與能力障礙三、調(diào)整康復方案：1.運動功能障礙——異常運動模式：肌力下降：主動運動為主的肌力訓練、功率自行車、肌張力異常：蠟療、持續(xù)牽伸手功能障礙：作業(yè)療法、手功能訓練2.感覺障礙——Rood刺激、中低頻、梅花針叩刺等治療；3.并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)脫位——佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練預防深靜脈血栓——氣壓階段性評估（治療28天后）

小結(jié)（治療28天后）

評定內(nèi)容入院評定中期評定分析治療身體功能運動功能Brunnstrom分期I－I－IIII－II－IV共同運動模式1.促進分離運動；2.手功能訓練3.主動運動為主的肌力訓練Fugl-meyer4-418-23上下肢功能進步，手功能較差肌力0肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關(guān)鍵肌3級肌力不足，但可達3級肌張力降低左肱二頭肌1+級控制肌張力蠟療、牽伸平衡功能坐位I級，站位不能坐位平衡III級，站位平衡II級，Berg15分平衡功能障礙SET加強核心肌群肌力感覺功能淺感覺減弱，以痛溫覺為甚；好轉(zhuǎn)偏身感覺障礙Rood刺激、中低頻等治療兩點辨別覺減弱好轉(zhuǎn)位置覺減弱減弱好轉(zhuǎn)小結(jié)（治療28天后）

評定內(nèi)容入院評定中期評定分析治療活動能力改良Barthel2050ADL訓練參與能力不能參與社會活動可參與家庭交流、教育及學習活動并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)脫位3指2指肩周肌群無力佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練出院前評定、家庭康復指導（治療3月后）

評定結(jié)果：1.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE

30分，無認知障礙（2）運動功能——分離運動Brunnstrom分期：IV－IV－V；

Fugl-meyer：上肢30，下肢38肌力：左上肢、左手各關(guān)鍵肌肌力3＋級，左下肢4級肌張力：左屈指肌群1級平衡功能：Berg

46分步態(tài)分析：劃圈步態(tài)，左下肢支撐相短，患髖外旋，骨盆后撤上提，踝背屈不充分（3）感覺功能：深淺感覺均好轉(zhuǎn)2.活動和參與能力：MBI

803.肩關(guān)節(jié)脫位：1指半，無肩痛出院前評定、康復指導評定內(nèi)容入院評定中期評定出院前評定分析康復指導身體功能運動功能Brunnstrom分期I－I－IIII－II－IVIV－IV－V分離運動加強分離運動，促進正常模式Fugl-meyer4-418-2338-30肌力0左肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關(guān)鍵肌3級左上肢、左手3＋級，左下肢4級肌力不足，但可達3級主動運動為主的肌力訓練肌張力降低左肱二頭肌1+級左上肢屈指肌群1級控制屈指肌張力蠟療、持續(xù)牽伸平衡功能坐位I級，站位不能坐位平衡III級，站位平衡II級，Berg

15分Berg

46分核心肌肌力不足、單腿站立肌力不足SET、平衡訓練感覺功能淺感覺減弱好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)毛刷刺激肢體及軀干、足底踩網(wǎng)球刺激本體覺兩點辨別覺減弱好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)位置覺減弱減弱好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)出院前評定、康復指導

評定內(nèi)容入院評定中期評定出院前評定分析康復指導活動能力改良Barthel205080ADL訓練參與能力不能參與社會活動可參與家庭交流、教育及學習活動可參與社區(qū)活動治療以回歸社會為目的職業(yè)訓練并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)脫位3指2指1指半肩周肌群無力佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練隨訪

一年后隨訪：患者可洗衣、購物、開車，日常生活基本正常，更換工作崗位，成功回歸社會。三、卒中后偏癱的康復進展康復科學技術(shù)發(fā)展的特點

縱觀當今康復科學技術(shù)，呈現(xiàn)出五大特點智能化精準化信息化虛擬化標準化精準康復1、腦卒中易發(fā)風險的評定2、腦卒中后恢復能力的評定精準康復是必然趨勢精準康復

腦卒中易發(fā)風險的精準評定基因危險因子層面的評定（腦卒中易感基因NOTCH3、HTRA1、GAL、mtDNA、HBB、APP、COL4A1基因）腦卒中易發(fā)風險的評估FALCONEGJ，MALIKR，DICHGANSM，etal.Currentconceptsandclinicalapplicationsofstrokegenetics［J］.LancetNeurol，2014，13（4）：405-418.GUL，ZHOUJY，TANJJ，etal.TLR7rs2897827polymorphismaffectstlr7genemrnaexpressionandserumapolipoproteinallevelofischemicstrokepatientsinaChineseHanpopulation［J］.JMolNeurosci，2016，59（3）：397-403精準康復臨床危險因子和生活危險因子層面的評定（主要包括高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等生活危險因子則包括飲食習慣、吸煙、習慣性久坐及生活環(huán)境等）腦卒中易發(fā)風險的評估FEIGINVL，KRISHNAMURTHIR，BHATTACHARJEER，etal.Newstrategytoreducetheglobalburdenofstroke［J］.Stroke，2015，46（6）：1740-1748.KEL，HOJ，F(xiàn)ENGJZ，etal.Prevalence，awareness，treatmentandcontrolofhypertensioninMacau：resultsfromacross-sectionalepidemiologicalstudyinMacau，China［J］.AmJHypertens，2015，28（2）：159-165.腦卒中康復的精準評定。吳毅。2016精準康復腦卒中后恢復能力的精準評估（CT、MRI、DTI、PET成像、神經(jīng)電生理評定）fMRI、DTI在精準康復中的應用MRI、DTIDTIfMRI研究發(fā)現(xiàn)，在腦橋梗死后的1～12周，錐體束會逐漸出現(xiàn)退行性變的過程中，患者的臨床功能也隨之下降。DTI也可以用來研究腦卒中不同康復治療方法的療效差異。DTI可以預測腦卒中患者的預后，并且可以為康復醫(yī)師針對不同患者選擇最佳康復治療方法。LINDENBERGR，ZHULL，RUBERT，etal.Predictingfunc-tionalmotorpotentialinchronicstrokepatientsusingdiffusiontensorimaging［J］.HumBrainMapp，2012，33（5）：1040-1051.HEISSWD，KIDWELLCS.Imagingforpredictionoffunctionaloutcomeandassessmentofrecoveryinischemicstroke［J］.Stroke，2014，45（4）：1195-1201.PET在精準康復中的應用PET檢測到腦區(qū)間同步的電活動信號可以用于臨床上對腦卒中預后的判斷。研究表明：腦卒中急性期出現(xiàn)更高的半球間功能聯(lián)接的患者，在6個月后會有更好的功能恢復。PET腦代謝顯像PARKCH，CHANGWH，OHNSH，etal.Longitudinalchangesofresting-statefunctionalconnectivityduringmotorrecoveryaf-terstroke［J］.Stroke，2011，42（5）：1357-1362.腦卒中康復的精準評定吳毅2016神經(jīng)電生理技術(shù)(electrophysiologymethod)MEPs、SEPs、BAEPs、瞬目反射等神經(jīng)電生理技術(shù)對腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能動態(tài)變化，為腦卒中預后判斷、康復治療方案制定和效果評價提供參考依據(jù)。康復機器人（rehabilitationrobot）是可以穿戴或者佩戴在人身體上的設(shè)備的總稱，是一種輔助人的便攜設(shè)備，是可穿戴技術(shù)的實現(xiàn)方式?？纱┐骷夹g(shù)優(yōu)勢：1、外形小巧2、數(shù)據(jù)可視化3、便攜簡易操作可穿戴化設(shè)備（Wearequipment）可穿戴設(shè)備虛擬現(xiàn)實虛擬現(xiàn)實技術(shù)是由計算機與多種傳感器合成不同的虛擬場景，使沉浸其中的用戶產(chǎn)生視、聽、觸等感覺，并在三維視覺空間中獲得人機交互體驗，力求給用戶造成與現(xiàn)實世界真實環(huán)境一樣的印象。1、VＲ設(shè)定的虛擬環(huán)境能幫助病人提高解決問題和執(zhí)行任務(wù)的能力;2、VＲ為病人提供特定任務(wù)的重復訓練;3、VＲ設(shè)定安全可靠的治療環(huán)境;4、VＲ可塑造模擬用戶需求的真實情景活動。一項VR技術(shù)對卒中后上肢運動功能恢復作用的薈萃分析，共包括了12項研究中的195例患者，其中有５個隨機對照研究和7個觀察性研究，該12項研究中11項顯示進行VR治療的患者獲益更為顯著

定義

VR的優(yōu)勢

循證ＳＡＰＯＳＮＩＫＧ，ＬＥＶＩＮＭ，ＯｕｔｃｏｍｅＲｅｓｅａｒｃｈＣａｎａｄａ（ＳＯＲＣａｎ）ＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ．Ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙｉｎｓｔｒｏｋｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１4，４２（５）：１３８０－１３８６虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VirtualReality，VR）增強現(xiàn)實(AugmentedReality,AR)1、可喚醒殘余神經(jīng)元參加活動；2、恢復大腦功能或建立代償區(qū)；3、實現(xiàn)功能重塑，改善肢體技能；張麗,甕長水.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在老年康復醫(yī)學中的應用研究進展[J].中國康復理論與實踐,2012,18(1):44HondoriHM,KhademiM,DodakianL.Aspatialaugmentedrealityre-habsystemforpost-strokehandrehabilitation[J].StudHealthTechnolInform,2013,184:279-285腦機接口技術(shù)（brain-computerinterface，

BCI）BCI技術(shù)在康復醫(yī)學中有著巨大的應用前景為肢體障礙患者提供生活便利，利用BCI系統(tǒng)可實現(xiàn)輪椅控制、計算機操作、開關(guān)控制等操作、幫助殘疾人或失去運動能力的老年人進行主動康復訓練等。腦機接口PASQUALOTTOE，F(xiàn)EDERICIS，BELARDINELLIMO．Towardfunctioningandusablebrain-computerinterfaces(BCIs):aliteraturereview［J］．InformaHealthcare，2012，7(2):89-103．TMS主要通過改變大腦局部皮質(zhì)興奮性，改變皮質(zhì)代謝及腦血流來達到