手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制1概述CONTENTS2危險(xiǎn)因素3干預(yù)措施4標(biāo)準(zhǔn)流程01概述手術(shù)部位感染概念手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）是指患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的表淺切口、深部切口、器官（或腔隙）感染，有植入物的手術(shù)于手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染。手術(shù)部位感染概念表淺切口感染發(fā)生于手術(shù)后30天內(nèi)，與手術(shù)有關(guān)的切口軟組織（皮膚和皮下組織）的感染。臨床診斷表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。臨床醫(yī)師診斷的表淺手術(shù)切開感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，（無菌技術(shù)取得的體液或組織）微生物培養(yǎng)陽性。手術(shù)部位感染概念縫線處有輕微發(fā)炎及少量分泌物。切口脂肪液化，液體清亮附注：會陰切開，包皮環(huán)切及燙傷傷口感染有特別的定義，不作為表淺切口感染。延伸至筋膜的切口手術(shù)部位感染，歸入深部切口感染下列情況不作為表淺切口感染手術(shù)部位感染概念深部切口感染無植入物的手術(shù)于術(shù)后30天內(nèi)，有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等)手術(shù)于術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染臨床診斷從深部切口引流或穿刺出膿液，除外感染性手術(shù)后或來自器官/腔隙部位。深部切口自行裂開或者由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38℃，局部有疼痛或壓痛。再次手術(shù)探查、經(jīng)病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或者其他感染證據(jù)。臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物微生物培養(yǎng)陽性。手術(shù)部位感染概念器官/腔隙感染無植入物的手術(shù)于術(shù)后30天內(nèi)，有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等)的手術(shù)于術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）臨床診斷引流或穿刺有膿液再次手術(shù)探查、經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，微生物培養(yǎng)陽性。I類切口（清潔）手術(shù)切口分類Ⅲ類切口（污染）Ⅳ類切口（感染）Ⅱ類切口（清潔-污染）手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)、未進(jìn)入呼吸、消化、泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化、泌尿生殖道但無明顯污染新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)，手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域，胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷者有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)，已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)部位感染與手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染全球發(fā)病情況《THEAPSICGUIDELINESFORTHEPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTIONS2019》

手術(shù)部位感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國每年發(fā)生約50萬例手術(shù)部位感染。額外住院時(shí)間9.7天，留住ICU時(shí)間增加60%。需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險(xiǎn)性增加2倍。治療成本每例增加20842美元北京的調(diào)查研究顯示平均每例感染患者增加額外費(fèi)用47840元手術(shù)部位感染對醫(yī)保支付的影響

2009年開始美國醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)(CMS)不再支付因SSI而導(dǎo)致的住院費(fèi)用。02危險(xiǎn)因素《THEAPSICGUIDELINESFORTHEPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTIONS2019》

手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素年齡>65歲或嬰幼兒放療史皮膚或軟組織感染史肥胖免疫抑制營養(yǎng)不良吸煙術(shù)前住院>2天血糖控制不佳術(shù)前因素白蛋白<3.5mg/dL總膽紅素>1.mg/dL手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素急診手術(shù)通風(fēng)不足合并感染復(fù)雜性手術(shù)開放性手術(shù)手術(shù)室交通增加器械消毒不充分術(shù)前剃毛皮膚消毒不足圍手術(shù)期因素程序因素設(shè)施因素患者準(zhǔn)備因素錯(cuò)誤的預(yù)防性抗菌藥物選擇抗菌藥物用藥時(shí)間錯(cuò)誤手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間長無菌與外科技術(shù)血糖控制不佳輸血外科手消毒外科手套缺氧體溫過低術(shù)中因素手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素高血糖糖尿病傷口護(hù)理輸血術(shù)后因素03干預(yù)措施（基于循證依據(jù)）2018WHO手術(shù)部位感染預(yù)防指南26條推薦意見WHO手術(shù)部位感染的預(yù)防（2018版）術(shù)前沐浴鼻內(nèi)定植金葡菌患者應(yīng)用莫匹羅星術(shù)前抗菌預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗菌藥物加強(qiáng)營養(yǎng)支持關(guān)于去除毛發(fā)不需要停用免疫抑制劑手術(shù)部位消毒術(shù)者手部準(zhǔn)備抗菌皮膚密封劑

術(shù)前預(yù)防措施術(shù)中術(shù)后預(yù)防措施圍手術(shù)期氧療維持體溫圍手術(shù)期血糖控制保持充足循環(huán)容量切口保護(hù)切口沖洗切口引流創(chuàng)面預(yù)防性負(fù)壓治療抗菌涂層縫線術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用問題

2019年中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南22條推薦意見中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南（2019版）營養(yǎng)支持免疫抑制劑術(shù)前沐浴機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗菌藥物去除毛發(fā)外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)外科手消毒

術(shù)前預(yù)防措施術(shù)中術(shù)后預(yù)防措施維持體溫圍手術(shù)期血糖控制液體治療手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣、貼膜切口保護(hù)套切口沖洗預(yù)防性傷口負(fù)壓治療抗菌涂層縫線引流放置時(shí)的預(yù)防性抗菌藥物引流移除的時(shí)機(jī)切口敷料延長預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間

WHO指南與中國指南共同推薦的措施術(shù)前干預(yù)措施術(shù)前沐?。ㄊ中g(shù)前一晚）抗菌皂與非抗菌皂在降低SSI的療效上無顯著差異有助于減少細(xì)菌負(fù)荷術(shù)前干預(yù)措施確實(shí)需要術(shù)前或當(dāng)日剪毛，嚴(yán)禁刀片剃毛原則上去除毛發(fā)術(shù)前原則上不去除毛發(fā)剃毛、剪毛與SSI相關(guān)性術(shù)前干預(yù)措施營養(yǎng)支持建議接受大手術(shù)的低體重患者口服或鼻飼富含多種營養(yǎng)素配方的營養(yǎng)液以預(yù)防SSI低體重患者是體重指數(shù)低于18.5或體重15-20%低于其年齡和身高組的正常值。術(shù)前干預(yù)措施合理預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前使用抗菌藥物手術(shù)切皮前0.5-1h內(nèi)使用抗菌藥物，同時(shí)結(jié)合藥物的半衰期切皮后應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物較切皮前應(yīng)用SSI發(fā)生率顯著升高如果手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過藥物的2個(gè)半衰期，手術(shù)過程中失血過多，則需要術(shù)中重新給藥。我院規(guī)定手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)，失血大于1500ml加用抗菌藥物。術(shù)前干預(yù)措施機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗菌藥物建議術(shù)前口服抗菌藥物聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)不推薦對擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者只實(shí)施機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(不聯(lián)合口服抗菌藥物)以降低SSI聚乙二醇和/或磷酸鈉是MBP的首選藥物術(shù)前一天分次給予不吸收抗菌藥物，同時(shí)覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌術(shù)后不建議再使用，不能代替術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物術(shù)前干預(yù)措施正常使用免疫抑制劑不建議以預(yù)防SSI為目標(biāo)而在術(shù)前停用免疫抑制劑術(shù)前干預(yù)措施外科手消毒推薦戴無菌手套之前，用抗菌肥皂和流動水擦洗，或使用含酒精的速干消毒劑進(jìn)行外科手消毒術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施術(shù)中和術(shù)后的低體溫是由麻醉引起的體溫調(diào)傳受損和手術(shù)室的低溫暴露共同導(dǎo)致。低體溫與心血管并發(fā)癥增加、凝血功能受損、傷口愈合減緩、免疫功能下降有關(guān)，增加了SSI感染的風(fēng)險(xiǎn)維持體溫在手術(shù)室和手術(shù)過程中使用取暖裝置以降低SSI術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施無論是否有糖尿病，均應(yīng)控制血糖血糖控制的目標(biāo)可設(shè)定為6.1-8.3mmol/L特殊人群血糖調(diào)控的目標(biāo)需結(jié)合實(shí)際情況控制血糖術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施術(shù)中和術(shù)后行目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療可降低SSI發(fā)生率.循環(huán)容量/血容量控制體液過多和低血容量都可能增加死亡率和死亡率發(fā)病率液體治療的目標(biāo)(心臟指數(shù)、收縮壓、平均動脈壓等)、容量評估手段目前仍缺乏規(guī)范。術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣無菌的一次性無紡布或可重復(fù)利用的手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣均可用于預(yù)防SSI不論貼膜是否抗菌，不一定必須使用塑料貼膜預(yù)防SSI術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施使用切口保護(hù)套腹部清潔-污染切口污染切口和污穢感染切口均可考慮使用切口保護(hù)套切口保護(hù)套是一種應(yīng)用型手術(shù)輔巾材料，可有效絕緣切口與周圍組織，防止血液、體液、沖洗液滲透，從而減少手術(shù)切口污染機(jī)會，并能減少手術(shù)對切口組織過分牽拉及破壞，從而降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施切口沖洗可考慮在關(guān)閉切口前使用聚維酮碘溶液沖洗切口，特別是清潔切口和清潔-污染切口。不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗菌藥物溶液沖洗切口?？咕幬镄g(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施預(yù)防性負(fù)壓傷口治療對高風(fēng)險(xiǎn)的一期縫合切口，建議預(yù)防性使用傷口負(fù)壓治療術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施盡量使用抗菌涂層縫線建議在各類手術(shù)中使用抗菌涂層縫線以預(yù)防SSI具有抗菌性能的縫線可減少縫線材料上細(xì)菌的定植術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施引流放置與引流移除建議根據(jù)臨床實(shí)際情況拔除切口引流，尚無證據(jù)支持拔除切口引流的最佳時(shí)機(jī)不建議因存在切口引流而延長圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施無需應(yīng)用特殊切口敷料不建議以預(yù)防SSI為目的在任一期縫合的切口上應(yīng)用特殊敷料近年來.親水膠體、纖維膠體、凝膠、聚氨酯矩陣敷料和蒸汽滲透膜敷料等多種特殊敷料相繼問世，綜合10項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，特殊敷料并不能顯著降低SSI發(fā)生率。術(shù)中、術(shù)后干預(yù)措施不應(yīng)延長預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間不推薦以預(yù)防SSI為目的延長術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)間大多數(shù)指南推薦，預(yù)防性抗菌藥物最長可延長至術(shù)后24h

為避免用藥可能帶來的抗菌藥物耐藥，專家組認(rèn)為：在手術(shù)結(jié)束后，不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的繼續(xù)給藥僅WHO指南推薦的措施術(shù)前干預(yù)措施鼻內(nèi)定植金葡菌患者應(yīng)用莫匹羅星鼻腔定植金黃色葡萄球菌的患者，接受心胸外科和骨科手術(shù)時(shí)，應(yīng)接受圍手術(shù)期鼻內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物2%莫匹羅星軟膏，加或不加CHG沐浴露。（WHO強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量適中）鼻腔定植金黃色葡萄球菌的患者，接受其他類型的手術(shù)，建議圍手術(shù)期鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星2%軟膏，加或不加CHG沐浴露。（WHO有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量適中）本建議不適用于兒科患者為什么要去金黃色葡萄球菌定植？鼻內(nèi)定植金葡菌患者應(yīng)用莫匹羅星金黃色葡萄球菌是世界各地醫(yī)院中最重要的衛(wèi)生保健相關(guān)病原體，可引起手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。大約80%（術(shù)后）金黃色葡萄球菌感染來自患者自身的菌群鼻腔定植金黃色葡萄球菌被認(rèn)為是明確的繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素如何去除金黃色葡萄球菌？鼻內(nèi)定植金葡菌患者應(yīng)用莫匹羅星手術(shù)前篩查金葡菌。莫匹羅星軟膏可從入院當(dāng)天使用直到手術(shù)當(dāng)天，每天使用2次。莫匹羅星軟膏也可在手術(shù)前使用5-7天，每天使用2次。應(yīng)注意莫匹羅星的潛在過敏反應(yīng)及誘導(dǎo)耐藥性。術(shù)前干預(yù)措施手術(shù)部位皮膚消毒建議在接受外科手術(shù)的病人的手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備中使用基于氯已定（洗必泰）的酒精防腐溶液。（WHO強(qiáng)烈推薦，中低質(zhì)量證據(jù)）基于氯已定的酒精消毒液與醇基聚維酮碘（PVP-I）相比，更能降低SSI率本推薦意見適用于成人患者圍手術(shù)期干預(yù)措施圍手術(shù)期氧合接受氣管插管全身麻醉的成年手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)給予80%濃度的吸入氧氣（FiO2）治療，如果可行，術(shù)后也應(yīng)立即給予2-6小時(shí)FiO2治療，以降低SSI風(fēng)險(xiǎn)。

（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量適中）圍手術(shù)期干預(yù)措施手術(shù)室層流通風(fēng)系統(tǒng)在全髖/膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（THA/TKA）中，不建議以降低SSI為目標(biāo)使用層流通風(fēng)系統(tǒng)（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量從低到極低）與傳統(tǒng)通風(fēng)相比，層流通風(fēng)在降低全髖/膝關(guān)節(jié)成形術(shù)SSI率方面沒有任何益處。04標(biāo)準(zhǔn)流程SOP流程控制感染戒煙改善營養(yǎng)狀況擇期手術(shù)患者入院前